医院-18项医疗核心制度

医院-18项医疗核心制度1.定义首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。2.适用范围适用于医院各临床科室及急诊科等所有接诊患者的科室和医师。3.工作要求-首诊医师接诊患者时-应详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和初步诊断，认真书写门诊病历。-对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者，应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。-若病情需要住院治疗-首诊医师应及时开具住院证并协助患者办理住院手续。-患者住院后，首诊医师应向病房医师详细介绍病情，做好交接工作。-遇有急危重症患者-首诊医师应立即实施必要的抢救措施，在抢救过程中，如不涉及本专业范围，应首先呼叫相关科室会诊，不得推诿患者。-待病情稳定后，如确需转科治疗，首诊医师应负责与接收科室医师做好病情交接，包括患者病情、诊疗措施、病历资料等。4.考核与监督-医院定期对各科室首诊负责制度的执行情况进行检查，包括门诊和住院病历的书写、会诊记录、急危重症患者的抢救与交接等。-对违反首诊负责制度的医师，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款等处理；造成严重后果的，依法依规追究责任。##二、三级医师查房制度1.定义三级医师查房制度是指患者住院期间，由具有高级、中级和初级专业技术职务任职资格的医师（分别为主任医师或副主任医师、主治医师、住院医师）按照规定的时间和要求对患者进行查房的制度。2.适用范围适用于医院所有住院患者。3.工作要求-住院医师查房-每日至少查房2次，重点巡视急危重、疑难、新入院、手术后患者，检查医嘱执行情况，书写病程记录，及时向上级医师汇报患者病情变化。-对所管患者进行系统查房，包括询问病史、体格检查、查看辅助检查结果等，提出诊断和治疗意见，对新入院患者应在24小时内完成首次病程记录。-主治医师查房-每日查房1次，对病情复杂、疑难患者应随时查房。-检查住院医师的诊疗工作，审查住院医师书写的病历和病程记录，对诊断、治疗提出意见，解决住院医师提出的问题。-对新入院患者的诊断、鉴别诊断及治疗方案进行分析，指导下级医师完善诊疗计划，组织科内病例讨论。-主任医师（副主任医师）查房-每周查房1-2次，对疑难、危重患者应及时查房。-解决疑难病例及关键的诊疗问题，审查对新入院、重危、疑难患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗方案，抽查病历并提出指导意见。-组织并主持科内病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论等，对下级医师进行业务指导。4.考核与监督-医院通过检查病历、查看查房记录、访谈患者等方式对三级医师查房制度的执行情况进行考核。-对未按规定执行查房制度的医师，给予相应的绩效扣分、警告等处理，情节严重影响医疗质量和患者安全的，给予进一步的纪律处分。##三、疑难病例讨论制度1.定义疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善治疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关人员进行讨论的制度。2.适用范围适用于诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂、涉及多学科的疑难病例。3.工作要求-病例选择-科室应及时识别疑难病例，由主管医师提出，经上级医师审核后确定。-疑难病例应包括诊断困难、治疗棘手、病情变化特殊等情况，如罕见病、少见症状体征的疾病、多系统复杂疾病等。-讨论组织-主持人应提前确定讨论时间、地点，并通知参加人员，包括主管医师、上级医师、相关科室医师、护士长等。-主管医师应在讨论前准备好详细的病历资料，包括病史、体格检查、辅助检查结果、诊疗经过等。-讨论内容-主持人引导讨论，各参会人员应充分发表意见，对病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案等进行深入分析。-讨论应记录在专用的疑难病例讨论记录本上，包括讨论时间、主持人、参加人员、病例资料、讨论意见及结论等。-根据讨论结果，制定进一步的诊疗计划，并由主管医师负责落实。4.考核与监督-医院定期检查科室疑难病例讨论记录，对讨论不规范、未按要求落实诊疗计划的情况进行督促整改。-将疑难病例讨论制度执行情况纳入科室和医师绩效考核体系，对积极开展讨论并有效解决疑难问题的科室和个人给予奖励，对执行不力的进行处罚。##四、会诊制度1.定义会诊制度是指因病情需要，组织本科室以外相关专业专家对患者进行诊断、治疗、护理等方面讨论的制度。2.适用范围适用于病情疑难复杂、涉及多学科专业问题、需要其他科室协助诊疗的患者。3.工作要求-会诊申请-主管医师认为需要会诊时，应填写会诊申请单，注明患者基本情况、简要病史、目前诊断、会诊目的等。-紧急会诊应在申请单上注明"急"字，电话通知会诊科室。-会诊安排-会诊科室接到会诊申请后，应及时安排会诊医师，普通会诊应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达。-会诊医师应详细了解患者病情，进行必要的检查，提出会诊意见，书写会诊记录。-多学科会诊（MDT）-对于复杂疑难疾病，可组织多学科会诊，由相关科室专家共同参与讨论。-MDT应明确牵头科室和负责人，提前收集患者资料，确定会诊时间和地点，各学科专家充分发表意见，形成综合诊疗方案。4.考核与监督-医院对会诊制度执行情况进行定期检查，包括会诊申请、安排、记录等方面。-对会诊不及时、会诊意见不认真等情况进行通报批评，对造成不良后果的相关责任人进行严肃处理。##五、急危重患者抢救制度1.定义急危重患者抢救制度是指对急危重患者进行迅速、有效的急救和治疗，以挽救患者生命的制度。2.适用范围适用于医院急诊科、各临床科室遇到的急危重患者。3.工作要求-抢救组织-遇急危重患者，应立即启动抢救预案，成立抢救小组，由在场最高职称医师负责指挥。-抢救小组包括医师、护士等相关人员，明确分工，密切配合。-抢救措施-医师应迅速到达现场，根据患者病情立即进行检查、诊断，制定抢救方案，下达抢救医嘱。-护士应立即执行抢救医嘱，准确、及时给药、进行各项护理操作，做好抢救记录。-保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管、心肺复苏等急救措施。-病情观察与记录-密切观察患者生命体征、意识、瞳孔等变化，及时向医师汇报。-详细记录抢救过程，包括时间、用药、操作、病情变化等，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。-会诊与转诊-若病情复杂，应及时请相关科室会诊，必要时向上级医院转诊。-做好转诊患者的病情交接，确保转运安全。4.考核与监督-医院定期对各科室急危重患者抢救制度执行情况进行演练和检查。-对抢救不及时、措施不力、记录不规范等情况进行整改和处罚，对在抢救工作中表现突出的个人给予表彰和奖励。##六、手术分级管理制度1.定义手术分级管理制度是指为保证手术质量与安全，对各级医师的手术权限进行明确规定的制度。2.适用范围适用于医院各类手术科室及开展手术操作的医师。3.手术分级-一级手术-手术过程简单、技术难度低的普通手术，如体表肿物切除术、简单清创缝合术等。-由低年资住院医师在上级医师指导下可完成。-二级手术-手术过程相对复杂、有一定技术难度的手术，如阑尾切除术、腹股沟疝修补术等。-由高年资住院医师或主治医师可完成。-三级手术-手术难度较大、手术过程复杂、风险较高的手术，如胃大部切除术、甲状腺癌根治术等。-由主治医师及以上医师可完成，部分手术需副主任医师指导。-四级手术-手术难度大、技术要求高、风险极大的重大手术，如心脏手术、肝移植手术等。-由副主任医师及以上医师可完成。4.工作要求-医师应严格按照手术分级权限开展手术，不得超权限手术。-科室应定期对医师手术权限进行评估和调整，确保与医师技术水平相适应。-手术前应进行充分评估，制定完善的手术方案，必要时组织术前讨论。5.考核与监督-医院通过手术病历检查、手术科室上报等方式，对手术分级管理制度执行情况进行监督。-对违反规定超权限手术的医师，视情节轻重给予警告、暂停手术资格、取消相应职称晋升资格等处理。##七、术前讨论制度1.定义术前讨论制度是指对拟行手术的患者，在手术前由手术医师、麻醉医师、护士等相关人员对患者病情、手术方案、麻醉方式、术中及术后可能出现的问题及应对措施等进行讨论的制度。2.适用范围适用于医院所有拟行手术治疗的患者。3.工作要求-讨论组织-一般手术由手术科室主治医师主持，重大、疑难手术由科主任或副主任医师以上职称医师主持。-参加人员包括手术医师、麻醉医师、手术室护士、护士长等，必要时邀请相关科室专家参加。-讨论内容-主管医师报告患者病情，包括病史、各项检查结果、诊断、手术适应证、禁忌证等。-手术医师介绍手术方案、手术步骤、预期效果及可能出现的并发症等。-麻醉医师介绍麻醉方式、麻醉风险评估及应对措施。-参会人员对手术方案、麻醉方式等进行充分讨论，提出意见和建议。-记录讨论内容，形成术前讨论记录，包括讨论时间、主持人、参加人员、病例资料、讨论意见及结论等。-讨论结论-根据讨论结果，完善手术方案和麻醉方案，制定术中及术后的观察与处理措施。-手术医师应根据讨论意见修改手术计划，签字确认后实施手术。4.考核与监督-医院定期检查术前讨论记录，对讨论不规范、未按讨论意见实施手术等情况进行督促整改。-将术前讨论制度执行情况纳入科室和医师绩效考核，对执行不力的进行相应处罚。##八、死亡病例讨论制度1.定义死亡病例讨论制度是指对死亡病例，在死亡后一周内由科主任或副主任医师以上职称医师主持，对死亡原因、诊疗过程、经验教训等进行分析讨论的制度。2.适用范围适用于医院所有死亡病例。3.工作要求-讨论组织-主持人应在死亡病例出现后及时组织讨论，确定参加人员，包括主管医师、经治医师、上级医师、护士长、麻醉医师等，必要时邀请医务科、质控科等相关部门人员参加。-讨论内容-主管医师汇报患者病史、诊疗经过、抢救过程、死亡时间及地点等。-经治医师详细介绍各项检查结果、治疗措施及病情变化情况。-参会人员分析死亡原因，总结诊疗过程中的经验教训，提出改进措施。-讨论应深入、客观，避免相互推诿责任。-讨论记录-认真记录讨论内容，包括讨论时间、主持人、参加人员、病例资料、讨论意见及结论等。-记录应详细、准确，能够反映讨论的全过程和主要观点。-整改措施-根据讨论结果，制定针对性的整改措施，由科室负责落实。-对存在的共性问题，医院应组织相关部门研究，制定全院性的改进方案。4.考核与监督-医院定期检查死亡病例讨论记录，对讨论不及时、不规范、整改措施落实不到位等情况进行通报批评。-将死亡病例讨论制度执行情况纳入医疗质量考核体系，对执行不力的科室和个人进行绩效扣分等处理。##九、查对制度1.定义查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，在医疗服务过程中，对医疗行为的各个环节进行核对、检查的制度。2.适用范围适用于医院所有医疗活动，包括门诊、住院、检查、检验、手术、输血、用药等环节。3.工作要求-临床科室查对-医嘱查对：每日由主班护士对所有医嘱进行查对，护士长每周至少参加1次大查对，转抄、处理医嘱后应进行核对。-服药、注射、输液查对：严格执行"三查七对"，即操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。-手术患者查对：手术前、手术中、手术后均需进行查对，包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术部位、手术名称等。-检查科室查对-检查申请单查对：检查医师接到申请单后，应核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、检查项目等。-检查过程查对：检查时应核对患者身份，确认检查部位、方法正确，检查结果准确可靠。-检查报告查对：报告发出前，应核对检查报告内容与检查结果一致，审核签字后方可发出。-输血查对-输血申请查对：申请输血时，应核对患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、输血指征、申请血量等。-血样采集查对：采集血样时，应核对患者身份，确保血样与申请单信息一致，双人核对无误后签字。-输血查对：输血前，由两名医护人员共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量等，核对无误后方可输血。-药房查对-处方查对：调剂人员收方后，应认真核对处方内容，包括患者姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量等。-发药查对：发药时，应核对患者姓名，向患者或其家属详细交代药品名称、用法、用量、注意事项等。4.考核与监督-医院通过定期检查、不定期抽查、病历评审等方式对查对制度执行情况进行考核。-对违反查对制度的人员，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款等处理，造成严重后果的，依法依规追究责任。##十、病历书写与管理制度1.定义病历书写与管理制度是指规范病历书写、保管、查阅、复印等行为，保证病历资料客观、真实、完整、准确、及时、规范的制度。2.适用范围适用于医院所有病历，包括门诊病历、住院病历、急诊病历等。3.工作要求-病历书写-医师应按照《病历书写基本规范》等相关规定书写病历，客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录患者病情变化、诊疗过