医院处方点评制度和实施细则

医院处方点评制度和实施细则1.目的为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度和实施细则。2.定义处方点评是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。3.范围本制度适用于医院所有门急诊处方和病房医嘱单。二、组织管理1.处方点评小组成立医院处方点评小组，由医院主管院长担任组长，成员包括医务科、药学部、临床科室主任及具有丰富临床经验的医师、药师等。处方点评小组负责制定处方点评制度和实施细则，组织开展处方点评工作，定期发布处方点评结果，提出改进措施并督促落实。2.职责分工医务科：负责协调各临床科室配合处方点评工作，对点评结果中涉及的医疗质量问题进行调查处理，督促临床科室落实改进措施。药学部：负责具体实施处方点评工作，收集、整理处方信息，按照点评标准进行评价，定期向处方点评小组汇报点评结果，提供药学专业技术支持和指导。临床科室：负责本科室处方质量的自我检查，配合处方点评小组的工作，对点评结果中提出的问题进行分析整改，提高本科室合理用药水平。三、处方点评的内容与方法1.点评内容处方书写规范性：包括处方前记、正文和后记的书写是否完整、准确、清晰，处方格式是否符合规定，医师签名是否规范等。用药适宜性：适应证：是否与临床诊断相符，用药是否针对主要疾病或症状。药物选择：选用药物的品种、剂型、规格是否适宜，是否存在药物滥用、重复用药等情况。给药途径：给药途径是否合适，是否符合药品说明书及临床诊疗指南的要求。用法用量：用法用量是否准确，是否符合药品说明书及患者实际情况，是否存在剂量过大或过小、用药频次不合理等问题。药物相互作用：是否存在药物相互作用禁忌，联用药物的合理性等。配伍禁忌：是否存在药物配伍禁忌，尤其是中药注射剂与其他药物的配伍情况。其他：是否存在超说明书用药、特殊管理药品的使用是否符合规定等。2.点评方法随机抽样：每月随机抽取一定数量的门急诊处方和病房医嘱单进行点评，其中门急诊处方的抽样率不应低于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率不应低于出院病历数的1%，且每月点评病历绝对数不应少于30份。重点评价：对以下情况的处方进行重点点评：国家基本药物目录、国家处方集和临床诊疗指南中推荐的重点药物使用情况。医院使用量排名前20位的药品。特殊管理药品的使用情况。超说明书用药、有潜在临床价值的新用法新用途的药品使用情况。抗菌药物、糖皮质激素、辅助用药等重点监控药品的使用情况。专项点评：根据医院药事管理和临床用药实际情况，定期或不定期开展专项处方点评，如对某一临床科室、某一类疾病或某一时间段的处方进行专项分析评价。四、处方点评标准1.处方书写规范性点评标准处方前记：患者姓名、性别、年龄、科别、病历号等信息填写完整、准确；日期书写规范。处方正文：药品名称、剂型、规格、数量、用法用量书写清晰、准确；药物名称应使用通用名。处方后记：医师签名、药师审核与调配签名、收费员签名等齐全；如有修改，应有医师签名并注明修改日期。处方格式：符合《处方管理办法》规定的标准格式。2.用药适宜性点评标准适应证：诊断与用药相符，用药能有效治疗主要疾病或缓解主要症状。药物选择：选用药物安全、有效、经济，无明显药物不良反应，无药物滥用和重复用药情况。给药途径：根据药物性质、病情和患者情况选择合适的给药途径。用法用量：用法用量符合药品说明书及临床诊疗指南要求，无剂量错误和用药频次不当。药物相互作用：联用药物无明显药物相互作用禁忌，药物联用合理。配伍禁忌：无药物配伍禁忌，尤其是中药注射剂与其他药物的配伍符合规定。其他：无超说明书用药情况（特殊情况需有充分依据并履行相关审批手续），特殊管理药品使用符合规定。五、处方点评结果的判定与公示1.结果判定合理处方：处方书写规范，用药适宜，无明显用药错误和不合理用药情况。不合理处方：包括不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。不规范处方：处方书写不符合本制度规定的书写规范性点评标准的处方。用药不适宜处方：存在用药适应证不适宜、药物选择不当、给药途径不合理、用法用量错误、药物相互作用禁忌、配伍禁忌等情况，但未构成超常处方的处方。超常处方：无适应证用药；无正当理由开具高价药；无正当理由超说明书用药；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。2.结果公示药学部每月将处方点评结果进行汇总分析，以简报形式向全院公示，内容包括点评处方数量、不合理处方类型及比例、存在的主要问题等。公示期为[X]个工作日，接受全院职工的监督。六、处方点评结果的处理1.反馈与沟通药学部将不合理处方点评结果及时反馈给相关临床科室和医师，以书面形式详细说明不合理原因及依据。临床科室接到反馈后，应组织相关医师进行讨论分析，找出问题根源，制定整改措施，并于[X]个工作日内将整改情况书面回复药学部。药学部与临床科室就不合理处方问题进行沟通交流，提供药学专业技术指导，协助临床医师提高合理用药水平。2.整改措施对于不规范处方，医师应立即改正，重新书写规范处方。对于用药不适宜处方，医师应根据点评意见调整用药方案，如更换药物、调整剂量、改变给药途径等，并在病程记录或处方备注中说明调整原因。对于超常处方，医师应填写超常处方审核表，详细说明用药理由，经所在科室主任审核签字后，报医务科和药学部备案。如无正当理由，将按照医院相关规定进行处理。3.持续改进医务科定期对处方点评结果进行分析总结，针对存在的共性问题和突出问题，组织相关部门和专家进行讨论研究，制定针对性的改进措施，持续提高医院处方质量和合理用药水平。药学部定期开展合理用药培训和讲座，加强对临床医师和药师的业务指导，提高其合理用药意识和能力。将处方点评结果与科室和个人绩效考核挂钩，对合理用药水平高、处方质量好的科室和个人给予表彰奖励；对不合理用药问题突出的科室和个人进行通报批评，并根据情节轻重给予相应处罚。七、监督与考核1.监督检查医务科和药学部定期对各临床科室处方点评工作的落实情况进行监督检查，检查内容包括处方点评制度的执行情况、不合理处方的整改情况、临床医师对点评结果的知晓和重视程度等。对于监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪整改效果。2.考核评价医院建立处方点评工作考核评价机制，对各临床科室和药学部的处方点评工作进行年度考核评价。考核评价指标包括处方点评工作的组织实施情况、点评结果的质量和数量、不合理处方的整改率、临床合理用药水平的提升情况等。根据考核评价结果，对表现优秀的科室和个人进行表彰奖励，对工作不力的科室和个人进行督促整改或问责。八、附则1.