乡镇卫生院18项核心制度

乡镇卫生院18项核心制度1.制度定义首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。乡镇卫生院应严格执行首诊负责制，严禁推诿患者。2.适用范围适用于乡镇卫生院各临床科室及接诊的所有患者。3.具体内容-首诊医师职责：首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等工作负责到底。患者需要住院治疗的，首诊医师应及时开出住院证并协助办理住院手续；对急、危、重患者，首诊医师应立即采取积极有效的抢救措施，在患者病情稳定后及时请上级医师会诊或转上级医院治疗。-会诊制度：首诊医师发现患者的疾病超出本专业范围，应及时请有关科室会诊。会诊科室必须在接到会诊通知后10分钟内派人会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在病历上，并协助首诊医师制定治疗方案。-转诊制度：首诊医师判断患者病情超出乡镇卫生院救治能力，应及时向上级医院转诊，并做好转诊记录。转诊过程中要确保患者安全，与接收医院做好交接工作。4.考核与监督-乡镇卫生院定期对首诊负责制度的执行情况进行检查，发现问题及时整改。-对违反首诊负责制度的科室和个人进行严肃处理，造成严重后果的依法依规追究责任。##二、三级查房制度1.制度定义三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗行为的制度。2.适用范围适用于乡镇卫生院住院患者的医疗查房管理。3.具体内容-主任医师（副主任医师）查房：每周至少查房2次。对疑难、危急重症病例进行重点检查，分析病情变化，确定进一步治疗方案；审查新入院、急危重症患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见，解决存在的问题。-主治医师查房：每日查房1次。对所管患者进行系统查房，重点检查诊疗计划执行情况，分析病情变化，提出改进措施；对新入院患者的诊断、治疗提出意见；对急危重症患者随时检查处理；检查病历书写质量，组织病例讨论。-住院医师查房：每日上午、下午各查房1次。重点巡视急危重症、疑难、新入院患者，检查各项诊疗措施的落实情况，及时书写病程记录；对一般患者进行系统查房，了解病情变化，及时调整治疗方案；负责患者的日常诊疗工作，书写会诊、转科、出院等记录。4.考核与监督-定期检查查房记录，确保查房制度的有效执行。-对查房不认真、诊疗措施落实不到位的医师进行批评教育，情节严重的给予相应处罚。##三、疑难病例讨论制度1.制度定义疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善治疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关人员进行讨论的制度。2.适用范围适用于乡镇卫生院诊断不明、治疗效果不佳、病情复杂的患者。3.具体内容-讨论时机：主管医师应在患者病情疑难复杂、一周内诊断未明确或治疗效果不佳时及时申请讨论。-讨论人员：由科主任或副主任医师以上人员主持，本科室医师、护士及相关人员参加。必要时可邀请其他科室专家参加。-讨论内容：详细汇报病史、诊疗经过、各项检查结果及目前存在的问题；参会人员对病情进行分析讨论，提出各自的见解和建议；明确下一步的检查、治疗措施。-记录与总结：指定专人做好讨论记录，内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论意见等。科室对讨论结果进行总结，将讨论结果记录在病历中。4.考核与监督-不定期抽查疑难病例讨论记录，检查讨论质量。-对未按规定进行疑难病例讨论或讨论不认真的科室进行通报批评。##四、急危重患者抢救制度1.制度定义急危重患者抢救制度是指对急危重患者进行紧急救治的一系列制度和流程，以确保患者得到及时、有效的治疗。2.适用范围适用于乡镇卫生院急诊科及各临床科室急危重患者的抢救工作。3.具体内容-抢救组织：成立抢救小组，由科主任或护士长担任组长，成员包括医师、护士等。抢救小组应随时处于待命状态，确保能及时投入抢救工作。-抢救流程：接到抢救通知后，抢救人员应立即到达现场，迅速对患者进行病情评估，制定抢救方案。按照先救命后治病的原则，采取有效的抢救措施，如心肺复苏、气管插管、吸氧、建立静脉通道等。同时，密切观察患者生命体征变化，及时调整抢救方案。-抢救记录：详细记录患者到达时间、病情变化、抢救措施及用药情况等，记录应准确、及时、完整。-设备物资管理：定期检查抢救设备和物资，确保其性能良好、数量充足。抢救设备应定期维护、校准，物资应及时补充。-会诊与转诊：抢救过程中，如病情需要，应及时请相关科室会诊或向上级医院转诊。会诊医师应在规定时间内到达，协助制定抢救方案。转诊过程中要做好患者的交接工作，确保患者安全。4.考核与监督-定期组织抢救演练，提高抢救小组的应急能力。-对抢救工作进行不定期检查，对抢救不及时、措施不当的人员进行责任追究。##五、术前讨论制度1.制度定义术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。2.适用范围适用于乡镇卫生院所有拟行手术治疗的患者。3.具体内容-讨论时机：一般手术应在术前3天进行讨论，重大手术、疑难手术应在术前一周进行讨论。急诊手术可在术前简要讨论。-讨论人员：由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。必要时邀请相关科室专家参加。-讨论内容：手术医师详细介绍患者病情、手术指征、手术方案及可能出现的并发症等；麻醉医师介绍麻醉方式及风险评估；参会人员对手术方案进行讨论，提出意见和建议；明确术中、术后的观察要点及护理措施。-记录与签字：做好术前讨论记录，记录内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例资料、讨论意见等。所有参加讨论人员应签字确认。4.考核与监督-检查术前讨论记录，确保讨论质量。-对未按规定进行术前讨论或讨论不充分的手术不予审批。##六、死亡病例讨论制度1.制度定义死亡病例讨论制度是指为全面剖析死因，总结经验教训，提高医疗质量，对死亡病例进行讨论的制度。2.适用范围适用于乡镇卫生院所有死亡病例。3.具体内容-讨论时机：患者死亡后一周内进行讨论。特殊情况应及时讨论。-讨论人员：由科主任或副主任医师以上人员主持，本科室全体医师、护士及相关人员参加。必要时邀请医务科、护理部等人员参加。-讨论内容：详细汇报患者病史、诊疗经过、抢救过程、死亡原因等；分析诊疗过程中存在的问题，提出改进措施；总结经验教训，提高医疗技术水平。-记录与总结：指定专人做好讨论记录，记录内容应准确、完整。科室对讨论结果进行总结，形成书面报告，上报医务科。4.考核与监督-定期检查死亡病例讨论记录，确保讨论质量。-将死亡病例讨论情况纳入科室医疗质量考核内容。##七、查对制度1.制度定义查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗文件进行相互核对的制度。2.适用范围适用于乡镇卫生院所有医疗活动。3.具体内容-医嘱查对：处理医嘱时，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、药名、剂量、用法、时间等。医嘱经双人核对无误后方可执行。每日对所有医嘱进行总查对，护士长参与并签字。-服药、注射、输液查对：严格执行"三查七对"制度。操作前查药品的有效期、质量、标签；操作中查患者姓名、床号、药名、剂量、用法、时间；操作后查患者反应及用药后效果。同时，注意观察用药部位有无红肿、疼痛等不良反应。-输血查对：输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血过程中应密切观察患者反应。输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。-手术查对：手术前，手术医师、麻醉医师、护士应共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、诊断、手术名称、手术部位等。手术中，严格执行无菌技术操作原则，确保手术安全。手术后，再次核对患者信息及手术记录，确认无误后签字。-病理检查查对：送检标本时，应认真核对标本的来源、部位、数量等信息，并填写病理检查申请单。病理报告发出后，应及时与临床医师核对患者信息，确保报告准确无误。4.考核与监督-定期检查查对制度的执行情况，发现问题及时整改。-对违反查对制度的人员进行批评教育，造成严重后果的依法依规追究责任。##八、会诊制度1.制度定义会诊制度是指患者在诊疗过程中，因病情需要由本科室以外其他科室医师协助诊疗时，需履行的相关程序和要求。2.适用范围适用于乡镇卫生院各科室之间的会诊及邀请上级医院专家会诊。3.具体内容-科内会诊：由主治医师以上人员主持，对本科室疑难病例、复杂病情或需要多学科协作的病例进行会诊。会诊人员应认真分析病情，提出会诊意见，记录在病历中。-科间会诊：本科室医师发现患者病情超出本科室诊疗范围，应填写会诊申请单，注明会诊原因和目的。受邀科室应在接到会诊通知后10分钟内派人会诊。会诊医师应详细了解病情，进行必要的检查，提出会诊意见，记录在病历中。-急诊会诊：对急危重症患者需要其他科室会诊时，会诊科室应在接到会诊通知后10分钟内到达现场。会诊医师应立即对患者进行检查，提出紧急处理意见，协助抢救患者。-院外会诊：因病情复杂，乡镇卫生院无法诊治时，应及时向上级医院申请会诊。申请科室应详细填写会诊申请单，提供患者病历资料。上级医院专家会诊时，乡镇卫生院应安排专人陪同，协助专家了解病情，做好会诊记录。4.考核与监督-检查会诊记录，对会诊不及时、会诊意见不明确的情况进行督促整改。-将会诊制度执行情况纳入科室考核指标。##九、分级护理制度1.制度定义分级护理制度是指根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理服务制度。2.适用范围适用于乡镇卫生院所有住院患者。3.具体内容-特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，并需要严密监护生命体征的患者。护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。-一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。-二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。-三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。4.考核与监督-定期检查护理记录，确保分级护理措施落实到位。-对分级护理执行不到位的护理人员进行批评教育，情节严重的给予相应处罚。##十、值班和交接班制度1.制度定义值班和交接班制度是指医疗机构为保证医疗服务不间断，使患者得到及时、有效的诊疗，而对医务人员值班和交接班进行规范的制度。2.适用范围适用于乡镇卫生院各科室的值班和交接班管理。3.具体内容-值班安排：乡镇卫生院应制定详细的值班表，明确各科室值班人员的姓名、职务、联系方式等信息。值班人员应按时到岗，坚守岗位，履行职责。-值班职责：值班医师负责处理本科室的急诊患者，及时书写病程记录，对急危重症患者进行抢救；值班护士负责观察患者病情变化，执行医嘱，做好各项护理工作。值班人员在值班期间不得擅自离岗、脱岗，如有特殊情况需要离开，应提前向科主任或护士长请假，并安排好替班人员。-交接班：严格执行交接班制度，交班人员应在交班前完成本班工作，整理好病历、医嘱、物品等，向接班人员详细介绍患者病情、治疗情况、注意事项等。接班人员应认真听取交班内容，进行床边交接，查看患者病情，清点物品，核对医嘱等。交接班过程中发现问题应及时沟通解决，并做好记录。-急诊交接班：急诊值班人员交接班时，应重点交接急危重症患者的病情变化、抢救情况、治疗措施等。对新入院患者，应详细介绍病史、症状、体征及初步诊断等。接班人员应对急危重症患者进行重点检查，确保患者得到及时、有效的治疗。4.考核与监督-不定期检查值班和交接班记录，对值班脱岗、交接班不认真等情况进行严肃处理。-将值班和交接班制度执行情况纳入科室及个人考核内容。##十一、医疗安全（不良）事件报告制度1.制度定义医疗安全（不良）事件报告制度是指医疗机构内全体工作人员对在医疗活动中发现的可能影响患者安全的事件进行报告的制度。2.适用范围适用于乡镇卫生院在医疗、护理、医技等工作中发生的医疗安全（不良）事件。3.具体内容-事件定义：医疗安全（不良）事件是指在医疗过程中出现的、并非由原有疾病所导致的、可能影响患者安全或医疗质量的事件，包