医院医保科工作制度

医院医保科工作制度1.目的为加强医院医保管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合医院实际情况，制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于医院各科室及全体工作人员在医保服务过程中的行为规范与管理。二、医保科工作职责1.政策执行与宣传负责贯彻执行国家及地方各项医疗保险政策法规，确保医院医保工作合法合规运行。定期组织医保政策培训与宣传活动，向医院工作人员和参保患者普及医保政策知识，提高政策知晓率。2.医保管理与监督制定并完善医院医保管理制度、流程和操作规范，加强对医保工作的日常管理与监督。负责医保系统的维护与管理，确保医保信息准确、及时传输，做好医保数据的统计、分析和上报工作。对医院各科室医保服务质量进行考核评价，定期检查医保政策执行情况，发现问题及时督促整改。3.医保费用审核与结算负责医保患者费用的审核工作，确保费用结算准确无误，杜绝不合理收费和违规报销行为。与医保经办机构进行沟通协调，及时办理医保费用结算手续，确保医保基金及时支付。对医保费用结算中出现的问题进行调查处理，分析原因，提出改进措施。4.医保患者服务与管理负责接待医保患者的咨询、投诉和举报，及时处理患者反映的问题，维护患者合法权益。协助参保患者办理医保住院、门诊特殊病等手续，提供便捷的医保服务。加强对医保患者就医行为的管理，引导患者合理就医，规范医疗服务行为。三、医保管理制度1.医保服务协议管理制度医院与医保经办机构签订医保服务协议，明确双方权利义务。医保科负责对医保服务协议的执行情况进行监督检查，确保医院严格履行协议条款。定期对医保服务协议执行情况进行评估，根据评估结果及时调整工作措施，不断改进医保服务质量。2.医保费用管理制度严格执行国家物价政策和医保收费标准，规范医疗服务收费行为。建立健全医保费用审核制度，对医保患者费用进行严格审核，确保费用合理合规。加强医保费用统计分析，定期上报医保费用情况，为医院决策提供依据。3.医保信息管理制度建立完善的医保信息系统，确保医保信息安全、准确、及时传输。加强对医保信息系统操作人员的管理，严格执行信息系统操作权限和密码管理制度。定期备份医保数据，防止数据丢失，确保医保信息系统正常运行。4.医保监督检查制度成立医保监督检查小组，定期对医院各科室医保政策执行情况进行检查。检查内容包括医保服务行为、医疗质量、费用结算等方面，发现问题及时下达整改通知书，督促科室限期整改。对违规行为进行严肃处理，情节严重的按照医保服务协议和医院相关规定追究责任。5.医保投诉处理制度设立医保投诉举报电话和邮箱，畅通投诉渠道。对医保患者的投诉举报及时受理、调查处理，在规定时间内给予患者答复。分析投诉举报原因，总结经验教训，采取有效措施改进医保服务工作，避免类似问题再次发生。四、医保服务流程1.参保患者入院流程患者持医保卡、身份证等有效证件到医院挂号处挂号，挂号时告知工作人员为医保患者。患者到相关科室就诊，医生根据病情开具住院证。患者或家属持住院证到住院处办理住院手续，住院处工作人员核对患者身份信息和医保信息，收取住院押金，并告知患者医保报销相关事宜。住院处工作人员将患者信息录入医保系统，安排病房入住。2.医保患者住院费用结算流程科室医生每日及时将患者费用明细录入医院信息系统，确保费用准确无误。医保科定期对科室上传的费用信息进行审核，审核通过后生成医保结算清单。患者出院时，住院处根据医保结算清单与患者结算住院费用，医保报销部分由医院与医保经办机构结算，个人自付部分由患者支付。住院处工作人员打印住院费用发票和医保结算单，交患者留存。3.医保门诊特殊病办理流程符合门诊特殊病办理条件的患者，持医保卡、身份证、诊断证明等相关资料到医保科提出申请。医保科对患者提交的资料进行审核，审核通过后为患者办理门诊特殊病登记手续，并告知患者相关待遇和就医注意事项。患者在门诊就医时，持医保卡和门诊特殊病就医手册，按照医保政策报销门诊费用。五、医保费用审核要点1.医疗服务项目审核审核医疗服务项目是否属于医保报销范围，是否按照物价部门规定的收费标准收费。检查医疗服务项目的计费是否准确，有无多收、少收、漏收等情况。2.药品使用审核审核药品是否在医保药品目录范围内，是否存在超目录范围用药、分解住院用药等违规行为。检查药品的使用剂量、疗程是否合理，有无滥用药品的情况。3.诊疗行为审核审核诊疗行为是否符合临床诊疗规范，是否存在过度医疗、挂床住院等违规行为。检查检查、检验项目的必要性和合理性，有无重复检查、检验等情况。4.病历书写审核审核病历书写是否规范、完整，医嘱与收费是否一致。检查病历中是否有反映病情变化、治疗过程和疗效的记录，确保医疗行为有据可查。六、医保违规行为及处理1.违规行为界定超目录范围用药、诊疗、收费。分解住院、挂床住院。虚记、多记费用，伪造医疗文书骗取医保基金。串换药品、诊疗项目、服务设施等骗取医保基金。其他违反医保政策法规的行为。2.处理措施对于发现的医保违规行为，医保科及时下达整改通知书，责令相关科室和责任人限期整改。对违规科室和责任人进行全院通报批评，并按照医院相关规定扣发绩效奖金。情节严重的，暂停相关科室医保服务资格，直至解除医保服务协议，并依法追究相关责任人的法律责任。对于违规骗取的医保基金，医院负责追回，并上缴医保经办机构。七、医保培训与宣传1.培训计划医保科每年制定医保培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。培训内容包括医保政策法规、医保服务协议、医保信息系统操作、医保费用审核要点等。2.培训对象医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等。新入职员工必须参加医保岗前培训，经考试合格后方可上岗。3.培训方式定期组织集中培训，邀请医保专家进行授课，讲解医保政策法规和业务知识。开展专题培训，针对医保工作中的重点、难点问题进行深入培训。利用医院内部网络、宣传栏等形式进行医保政策宣传和业务培训，提高工作人员的医保政策知晓率和业务水平。4.宣传活动医保科定期组织医保政策宣传活动，向参保患者宣传医保政策、报销流程、就医注意事项等。通过发放宣传资料、举办讲座、现场咨询等方式，提高患者对医保政策的认知度和满意度。利用医院微信公众号、网站等新媒体平台，发布医保政策信息和服务动态，方便患者查询和了解。八、医保科与各科室协作机制1.沟通协调机制医保科定期组织召开医保工作协调会，与各科室负责人沟通交流医保工作情况，及时解决工作中存在的问题。建立医保工作微信群或QQ群，方便医保科与各科室之间及时沟通信息，传达医保政策和工作要求。各科室在医保工作中遇到问题时，及时与医保科联系，医保科应积极协助解决。2.业务指导机制医保科加强对各科室医保业务的指导，定期到科室检查医保政策执行情况，对发现的问题及时给予指导和纠正。针对科室提出的医保业务问题，医保科及时进行解答和培训，提高科室工作人员的医保业务水平。协助科室做好医保费用管理和控制工作，提供医保费用分析报告，指导科室合理控制医疗费用。3.考核评价机制医保科制定科室医保工作考核评价标准，定期对各科室医保工作进行考核评价。考