慢性病管理工作制度

慢性病管理工作制度一、总则1.目的为加强慢性病的规范化管理，提高慢性病防治水平，有效控制慢性病的发病率、致残率和死亡率，改善患者生活质量，特制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构开展的慢性病管理工作，包括高血压、糖尿病等常见慢性病的筛查、诊断、治疗、随访和健康管理。3.工作原则遵循"预防为主、防治结合、全程管理"的原则，建立健全慢性病管理服务体系，为慢性病患者提供连续、综合、个性化的健康管理服务。

二、组织管理1.慢性病管理领导小组成立以医疗机构负责人为组长，相关科室负责人为成员的慢性病管理领导小组。负责制定慢性病管理工作计划、政策和措施，协调解决工作中的重大问题，监督和评估慢性病管理工作的实施情况。2.慢性病管理科室及职责慢性病管理科：作为慢性病管理的牵头科室，负责制定慢性病管理工作方案和流程，组织开展慢性病筛查、诊断、登记和信息管理，指导基层医疗卫生机构开展慢性病管理工作，对慢性病患者进行定期随访和健康指导。临床科室：负责对慢性病患者进行诊断、治疗和康复指导，协助慢性病管理科开展患者信息收集和随访工作，及时反馈患者病情变化和治疗效果。社区卫生服务中心（站）：承担辖区内慢性病患者的筛查、随访、健康管理和康复指导等工作，建立慢性病患者健康档案，定期将患者信息上报至慢性病管理科。体检中心：负责在健康体检中开展慢性病筛查工作，为疑似慢性病患者提供进一步的诊断和转诊服务。

三、慢性病筛查与诊断1.筛查对象辖区内常住居民，年龄≥35岁。有高血压、糖尿病家族史者。肥胖、吸烟、酗酒等高危人群。2.筛查内容血压测量：使用标准血压计测量坐位右上臂血压，非同日测量3次，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者为高血压可疑患者。血糖检测：采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖，空腹血糖≥7.0mmol/L者为糖尿病可疑患者。其他：可根据实际情况增加血脂、体重指数、腰围等指标的检测。3.诊断标准高血压：采用《中国高血压防治指南》中的诊断标准，即在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。糖尿病：采用《中国2型糖尿病防治指南》中的诊断标准，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L。4.诊断流程对筛查出的可疑患者，及时通知其到医疗机构进行进一步的检查和诊断。医疗机构根据患者的临床表现、实验室检查结果等进行综合诊断，确诊为慢性病患者的，填写慢性病诊断登记表，并将患者信息录入慢性病管理信息系统。对诊断为慢性病的患者，发放慢性病诊断证明，并告知其享有的慢性病管理服务政策和流程。

四、慢性病患者登记与信息管理1.登记内容患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、家庭住址等。慢性病诊断信息：包括疾病名称、诊断时间、诊断依据等。治疗信息：包括治疗方案、用药情况、治疗效果等。随访信息：包括随访时间、随访方式、随访结果等。2.信息管理系统建立慢性病管理信息系统，实现慢性病患者信息的电子化管理。信息系统应具备患者信息录入、查询、统计分析、随访提醒等功能，方便医务人员对慢性病患者进行管理和服务。3.信息更新与维护慢性病患者信息发生变化时，责任医务人员应及时在信息系统中进行更新。定期对慢性病管理信息系统进行维护和备份，确保患者信息的安全和完整。4.信息共享与交换加强与其他医疗卫生机构、社区卫生服务中心（站）等的信息共享与交换，实现慢性病患者信息的互联互通，为患者提供连续、便捷的健康管理服务。

五、慢性病患者治疗与康复指导1.治疗原则高血压：遵循个体化、联合用药、长期治疗的原则，根据患者的血压水平、危险因素、靶器官损害等情况制定合理的治疗方案。糖尿病：采用综合治疗方案，包括饮食控制、运动治疗、药物治疗、血糖监测和健康教育等，以控制血糖水平，预防和延缓并发症的发生。2.治疗方案制定医疗机构应根据慢性病患者的病情、身体状况、经济状况等因素，制定个性化的治疗方案。治疗方案应包括治疗目标、治疗措施、药物选择、用药剂量和疗程等内容。定期对慢性病患者的治疗方案进行评估和调整，根据患者的病情变化、治疗效果和不良反应等情况，及时优化治疗方案。3.药物管理严格按照国家基本药物制度和相关诊疗规范，合理使用慢性病治疗药物。加强对慢性病治疗药物的采购、储存、发放和使用管理，确保药物质量和安全。对慢性病患者进行用药指导，告知患者药物的用法用量、注意事项和不良反应等，提高患者的用药依从性。4.康复指导针对慢性病患者的身体功能状况，制定个性化的康复计划，包括运动康复、心理康复等。指导慢性病患者进行适当的体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，以增强体质，提高生活质量。关注慢性病患者的心理健康，提供心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。

六、慢性病患者随访管理1.随访对象确诊为高血压、糖尿病等慢性病的患者。2.随访频率高血压患者：高危患者至少每3个月随访1次，中危患者至少每6个月随访1次，低危患者至少每年随访1次。糖尿病患者：病情稳定的患者至少每3个月随访1次，病情不稳定的患者至少每2周随访1次。3.随访内容症状询问：了解患者的自觉症状，如头痛、头晕、心慌、口渴等。血压、血糖测量：测量患者的血压、血糖水平，评估病情控制情况。用药情况：了解患者的用药依从性，询问药物不良反应。生活方式指导：包括饮食、运动、戒烟限酒、心理调节等方面的指导。并发症筛查：根据患者的病情，进行相应的并发症筛查，如眼底检查、肾功能检查等。4.随访方式门诊随访：患者到医疗机构门诊就诊时进行随访。电话随访：通过电话与患者沟通，了解患者的病情和生活情况。家庭访视：对行动不便或病情较重的患者进行家庭访视，提供面对面的健康管理服务。5.随访记录与报告每次随访后，责任医务人员应及时将随访结果记录在慢性病患者健康档案中，并录入慢性病管理信息系统。对随访中发现的问题和异常情况，应及时报告上级医师，并采取相应的处理措施。定期对慢性病患者的随访情况进行总结分析，评估慢性病管理工作的效果，为改进工作提供依据。

七、慢性病患者健康教育与健康促进1.健康教育内容疾病知识：向慢性病患者普及高血压、糖尿病等慢性病的病因、症状、诊断、治疗和预防等知识。健康生活方式：宣传合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式的重要性，指导患者养成良好的生活习惯。用药知识：告知患者慢性病治疗药物的用法用量、注意事项和不良反应等，提高患者的用药依从性。自我管理技能：教授患者自我监测血压、血糖、体重等指标的方法，以及如何根据指标变化调整治疗方案。2.健康教育方式举办健康教育讲座：定期组织慢性病患者参加健康教育讲座，邀请专家或医务人员进行授课，讲解慢性病防治知识和健康生活方式。发放宣传资料：向慢性病患者发放宣传手册、折页、海报等宣传资料，普及慢性病防治知识。个体指导：在随访过程中，对慢性病患者进行一对一的健康指导，解答患者的疑问，提供个性化的健康建议。利用新媒体平台：通过微信公众号、微博、短视频等新媒体平台，发布慢性病防治知识和健康科普文章，提高患者的健康素养。3.健康促进活动组织开展慢性病防治主题活动，如"高血压日""糖尿病日"宣传活动等，提高公众对慢性病的认知度和关注度。鼓励慢性病患者参加体育锻炼、健康体检等活动，营造良好的健康促进氛围。与社区、企业、学校等合作，开展慢性病防治宣传和健康促进活动，扩大慢性病管理工作的覆盖面。

八、质量控制与考核评估1.质量控制制定慢性病管理工作质量控制标准，明确各项工作的质量要求和操作规范。定期对慢性病管理工作进行质量检查，包括患者信息管理、随访记录、治疗方案执行情况等方面的检查，及时发现问题并进行整改。加强对医务人员的培训和考核，提高医务人员的业务水平和服务质量。2.考核评估建立慢性病管理工作考核评估制度，定期对慢性病管理科室、临床科室、社区卫生服务中心（站）等进行考核评估。考核评估内容包括慢性病患者管理率、规范管理率、血压和血糖控制率、患者满意度等指标。根据考核评估结果，对工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。

九、培训与科研1.培训计划制定慢性病管理培训计划，定期组织医务人员参加慢性病防治知识和技能培训，提高医务人员的业务水平和服务能力。2.培训内容慢性病防治政策法规：学习国家和地方有关慢性病防治的政策法规，了解慢性病管理工作的要求和任务。慢性病诊断与治疗：掌握高血压、糖尿病等慢性病的诊断标准、治疗原则和治疗方法。慢性病管理规范：学习慢性病患者登记、随访、信息管理、健康教育等工作规范和流程。沟通技巧与医患关系：提高医务人员与患者沟通的能力，建立良好的医患关系。3.科研工作鼓励医务人员开展慢性病防治