多重耐药菌医院感染预防和控制制度

多重耐药菌医院感染预防和控制制度一、总则1.目的为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本制度。2.依据依据《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》等相关法律法规和规范性文件制定本制度。3.适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、门急诊、住院部、供应室、手术室、重症医学科等所有诊疗活动涉及多重耐药菌感染预防和控制的工作。

二、定义多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA）和多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDRAB）等。

三、职责分工1.医院感染管理委员会负责制定多重耐药菌医院感染预防与控制工作的政策、制度和流程，定期对多重耐药菌医院感染预防与控制工作进行评估和决策，协调解决工作中的重大问题。2.医院感染管理部门（1）负责对医院多重耐药菌医院感染预防与控制工作进行监督、指导、培训和考核。（2）定期分析医院多重耐药菌感染的监测数据，向医院感染管理委员会汇报，并向临床科室反馈。（3）对多重耐药菌感染事件进行调查、分析，提出控制措施和改进建议。3.临床科室（1）负责本科室多重耐药菌感染患者的监测、隔离、治疗和护理等工作，严格执行多重耐药菌医院感染预防与控制措施。（2）及时报告本科室发现的多重耐药菌感染病例或疑似病例，并配合医院感染管理部门进行调查和处置。（3）组织本科室医护人员学习多重耐药菌医院感染预防与控制知识和技能，提高防控意识和能力。4.检验科（1）负责对临床标本进行微生物检测和药敏试验，及时准确地报告多重耐药菌检测结果。（2）发现多重耐药菌阳性结果时，应在报告单上注明，并及时通知医院感染管理部门和相关临床科室。（3）定期对多重耐药菌的检测情况进行分析总结，向医院感染管理部门反馈。5.药剂科（1）根据临床微生物检测结果，合理选用抗菌药物，严格控制抗菌药物的使用，避免滥用。（2）及时为临床提供最新的抗菌药物信息和多重耐药菌防控知识，指导临床合理用药。（3）参与医院多重耐药菌感染防控工作的讨论和决策，提出药学专业意见。6.护理部门（1）负责指导临床护理人员执行多重耐药菌医院感染预防与控制措施，加强对护理人员的培训，提高护理人员的防控意识和技能。（2）监督护理人员在护理操作过程中严格遵守无菌技术操作规程，做好手卫生、消毒隔离等工作。（3）协调各科室之间的护理工作，确保多重耐药菌感染患者的护理措施得到有效落实。7.后勤保障部门（1）负责提供充足的防护用品、消毒用品和设备等物资保障，确保多重耐药菌感染预防与控制工作的顺利开展。（2）定期对医院的清洁、消毒、灭菌设备进行维护和保养，确保其正常运行。（3）负责医院环境卫生的管理，做好医院公共区域的清洁消毒工作，加强对重点部门和区域的环境卫生监测。

四、多重耐药菌监测1.监测对象医院所有住院患者和医务人员均为多重耐药菌监测对象。2.监测方法（1）临床科室对本科室收治的患者进行常规微生物标本送检，包括痰液、血液、尿液、分泌物等，检验科对送检标本进行微生物检测和药敏试验。（2）医院感染管理部门定期对重点科室（如重症医学科、新生儿科、血液科、呼吸内科、神经外科等）进行目标性监测，收集患者的微生物标本，进行多重耐药菌的检测。（3）检验科发现多重耐药菌阳性结果时，应及时填写《多重耐药菌检测报告表》，报告医院感染管理部门，并通知相关临床科室。3.监测内容（1）监测多重耐药菌的种类、分布情况，包括科室分布、患者分布等。（2）监测多重耐药菌感染患者的临床特征，如感染部位、病情严重程度、治疗效果等。（3）监测多重耐药菌感染的危险因素，如抗菌药物使用情况、侵入性操作、住院时间、基础疾病等。4.结果报告（1）临床科室发现多重耐药菌感染病例或疑似病例后，应在24小时内报告医院感染管理部门。（2）医院感染管理部门接到报告后，应及时进行调查、核实，并组织相关科室进行讨论，制定防控措施。（3）每月对医院多重耐药菌监测结果进行汇总分析，向医院感染管理委员会汇报，并向临床科室反馈。对监测中发现的问题及时提出改进措施，并跟踪整改效果。

五、预防与控制措施1.加强医务人员培训（1）医院感染管理部门定期组织全院医务人员进行多重耐药菌医院感染预防与控制知识培训，培训内容包括多重耐药菌的定义、危害、传播途径、防控措施等。（2）各临床科室根据本科室实际情况，定期组织本科室医务人员进行针对性培训，提高医务人员对多重耐药菌的识别和防控能力。（3）新入职医务人员必须接受多重耐药菌医院感染预防与控制知识培训，经考核合格后方可上岗。2.严格执行手卫生（1）医务人员在接触患者前后、进行无菌操作、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等后，应严格按照《医务人员手卫生规范》进行洗手或手消毒。（2）配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，放置在病房、治疗室、处置室、换药室等区域，方便医务人员使用。3.实施隔离措施（1）对确诊或疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。（2）尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。（3）医护人员相对固定，实施诊疗护理操作时，应当穿隔离衣、戴手套，必要时戴口罩、护目镜等防护用品。（4）严格限制探视人员，确需探视的，探视者应做好个人防护，在医务人员指导下进行探视。（5）对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的医疗器械、器具等应先消毒，后清洗，再消毒或灭菌。（6）患者出院、转科或死亡后，应对患者的病房进行终末消毒。4.合理使用抗菌药物（1）临床科室应严格掌握抗菌药物的使用指征，根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物，避免盲目用药。（2）药剂科定期对医院抗菌药物使用情况进行分析评估，对抗菌药物使用不合理的科室进行通报批评，并提出整改意见。（3）加强抗菌药物临床应用管理，严格执行抗菌药物分级管理制度，限制特殊使用级抗菌药物的使用。5.加强医疗器械和设备的清洁与消毒（1）对医疗器械和设备进行定期清洁和消毒，尤其是频繁接触患者的设备，如呼吸机、监护仪、输液泵等。（2）在进行侵入性操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，确保医疗器械和设备的无菌状态。（3）对重复使用的医疗器械和设备，应按照规范进行清洗、消毒、灭菌处理，确保消毒灭菌效果。6.加强环境卫生管理（1）保持医院环境清洁卫生，定期对医院公共区域进行清洁消毒，包括地面、墙壁、门窗、电梯等。（2）加强对重点部门和区域的环境卫生监测，如重症医学科、手术室、产房、新生儿室等，监测结果应符合国家相关标准要求。（3）对医院感染暴发流行的重点区域，应增加清洁消毒频次，采取有效的消毒隔离措施，防止感染的传播扩散。

六、监督与考核1.医院感染管理部门定期对各临床科室、医技科室多重耐药菌医院感染预防与控制工作进行监督检查检查内容包括制度执行情况、监测工作落实情况、隔离措施执行情况、手卫生执行情况、抗菌药物使用情况等。2.对监督检查中发现的问题及时下达整改通知书要求相关科室限期整改，并跟踪整改效果。对整改不力的科室进行通报批评，并纳入医院绩效考核。3.医院定期对多重耐药菌医院感染预防与控制工作进行考核考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对在多重耐药菌防控工作中表现突出的科室和个人给予表彰和奖励。

七、职业暴露处理1.医务人员在诊疗护理过程中如发生多重耐药菌职业暴露应立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。2.及时报告医院感染管理部门医院感染管理部门接到报告后，应立即组织相关人员进行评估，根据暴露情况给予相应的处理措施，如进行血清学检测、预防性用药等，并跟踪观察。3.对职业暴露的医务人员进行心理疏导缓解其紧张情绪，提供必要的支持和帮助，确保其身心健康。

八、培训与教育1.培训计划医院感染管理部门每年制定多重耐药菌医院感染预防与控制培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容（1）多重耐药菌的定义、种类、危害及传播途径。（2）多重耐药菌医院感染预防与控制的相关法律法规和规范性文件。（3）多重耐药菌监测、隔离、手卫生、抗菌药物合理使用等防控措施。（4）职业暴露的预防与处理方法。3.培训方式（1）定期组织全院性培训，邀请专家进行讲座或培训。（2）各临床科室利用科室业务学习时间进行针对性培训。（3）发放宣传资料、播放视频等方式进行宣传教育。4.培训效果评估通过考试、问卷调查、现场操作考核等方式对培训效果进行评估，了解医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制知识和技能的掌握情况，根据评估结果及时调整培训内容和方式，提高培训效果。

九、应急处置1.医院成立多重耐药菌医院感染暴发应急处置领导小组负责组织协调医院多重耐药菌医院感染暴发的应急处置工作。2.当医院发生多重耐药菌医院感染暴发时临床科室应立即报告医院感染管理部门，医院感染管理部门接到报告后，应立即组织相关人员进行调查、核实，并采取以下应急处置措施：（1）对感染患者或定植患者实施隔离措施，防止感染的传播扩散。（2）对感染患者进行积极治疗，根据病原菌种类及药敏试验结果调整抗菌药物治疗方案。（3）对与感染患者密切接触的医务人员、患者及陪护人员进行监测，必要时采取预防性用药等措施。（4）对医院环境进行彻底清洁消毒，增加消毒频次，加强通风换气。（5）及时向上级卫生行政部门报告医院感染暴发情况，并配合相关部门进行调查