北京协和医院档案管理制度

北京协和医院档案管理制度一、总则1.目的为加强北京协和医院档案工作，有效保护和利用档案，提高医院管理水平和服务质量，依据《中华人民共和国档案法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于北京协和医院各科室、部门及其工作人员在医疗、教学、科研、管理等活动中形成的各种门类和载体的档案。3.档案工作原则遵循统一领导、分级管理的原则，维护档案的完整与安全，便于社会各方面的利用。

二、档案管理体制与职责1.管理体制医院设立综合档案室，作为医院档案管理的职能部门，归口管理医院各类档案。各科室、部门设立兼职档案员，负责本部门档案的收集、整理、移交等工作。形成医院档案管理网络，确保档案工作有序开展。2.医院档案管理委员会职责贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，制定医院档案工作规章制度和发展规划。研究决定医院档案工作中的重大问题，协调解决档案工作中的重要事项。监督检查医院档案工作的开展情况，对档案管理工作进行考核评估。3.综合档案室职责贯彻执行国家档案工作法律法规和医院档案管理制度，负责制定档案工作的具体实施细则和操作规程。负责接收、收集、整理、分类、编目、装订、保管医院各类档案，确保档案的完整与安全。开展档案信息化建设，建立档案数据库，实现档案信息的数字化管理和共享利用。编制档案检索工具和参考资料，积极主动地为医院医疗、教学、科研、管理等工作提供档案信息服务。组织开展档案鉴定、销毁工作，按照规定程序对到期档案进行鉴定，提出销毁意见，报经批准后实施销毁。负责对各科室、部门兼职档案员进行业务培训和指导，定期检查其档案工作情况。参与医院重大活动和重要项目的档案管理工作，确保档案资料的及时收集和妥善保管。4.兼职档案员职责负责本部门日常工作中形成档案的收集、整理、分类、装订等基础工作，确保档案资料的齐全、完整、准确。按照医院档案管理规定，定期将整理好的档案移交至综合档案室。协助综合档案室开展档案的查阅、利用等工作，及时提供所需档案资料。负责本部门档案的安全保管，防止档案丢失、损坏、泄密等情况发生。积极参加医院组织的档案业务培训，不断提高自身档案管理业务水平。

三、档案的收集与归档1.收集范围医疗档案：包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医疗技术操作记录、手术记录、护理记录等。教学档案：教学计划、教学大纲、教案、课件、实习安排、学生成绩等。科研档案：科研项目申报书、研究计划、实验数据、论文著作、科研成果鉴定材料等。行政管理档案：医院行政文件、会议记录、工作计划与总结、人事档案、财务档案、设备档案、基建档案等。其他档案：如外事活动档案、患者投诉与处理档案、医院荣誉档案等。2.收集要求各科室、部门应明确专人负责档案收集工作，确保档案形成后及时收集，不得积压或散失。收集的档案应保持文件材料的原始性、真实性和完整性，不得擅自涂改、伪造或销毁。对于重要会议、重大活动、重点项目等形成的档案，应实行跟踪收集，确保档案资料的全面、准确。3.归档时间医疗档案应在患者出院后[X]个工作日内完成整理归档。教学档案应在每学期结束后[X]周内归档。科研档案应在项目结题或阶段性成果形成后[X]个月内归档。行政管理档案应在次年上半年完成上一年度档案的整理归档。其他档案应根据实际情况及时归档，确保档案的时效性。4.归档程序各兼职档案员对收集的档案进行初步整理，按照档案分类方案进行分类、编号，填写档案移交清单。将整理好的档案及移交清单一并移交至综合档案室，综合档案室进行核对、验收，对不符合要求的档案退回原部门重新整理。

四、档案的整理1.整理原则遵循文件材料的形成规律和特点，保持文件之间的有机联系，区分不同价值，便于保管和利用。2.分类方法采用年度机构保管期限分类法。即先按年度分开，再按科室、部门等机构分类，最后根据档案的保存价值确定保管期限。保管期限分为永久、长期（[X]年）和短期（[X]年）。3.整理要求对归档的文件材料进行全面清查，剔除重复、无用的文件，确保每份文件具有保存价值。按照档案装订要求，对纸张规格不一、破损的文件进行修整、裱糊或复制，使其达到整齐、牢固、美观的要求。编制档案页码，标注在有文字的页面正面的右上角和背面的左上角，空白页不编号。填写档案卷内目录，包括顺序号、文号、责任者、题名、日期、页号、备注等项目，确保目录准确、清晰。按照分类方案和编号规则，对档案进行编号，编制档案盒脊背标签，注明档案类别、年度、保管期限、起止卷号等信息。

五、档案的保管1.保管场所综合档案室应配备专用的档案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防光、防尘、防有害气体等"八防"设施，确保档案安全保管。2.档案装具采用符合国家标准的档案柜、档案架等装具存放档案，档案柜应排列整齐，便于查找和管理。3.库存管理按照档案类别、年度、保管期限等进行分类存放，建立档案存放索引，便于快速定位查找档案。定期对档案进行清查盘点，每年至少进行一次全面盘点，做到账物相符。如发现档案短缺、损坏等情况，应及时查明原因，采取相应措施进行处理，并做好记录。对电子档案应进行异地备份，确保数据安全。定期对电子档案存储设备进行检查和维护，防止数据丢失或损坏。4.档案保护技术采用适宜的档案保护技术，如对破损档案进行修复、对字迹褪色的档案进行复制等，延长档案使用寿命。定期对档案库房进行温湿度检测和调控，将温度控制在[X]℃[X]℃之间，相对湿度控制在[X]%[X]%之间。做好防虫、防霉、防鼠等工作，定期投放防虫、防霉药品，设置防鼠设施，防止档案受到虫害、霉菌和鼠害的破坏。

六、档案的利用1.利用原则严格遵守国家有关法律法规和医院档案管理制度，在确保档案安全和保密的前提下，积极主动地为医院各项工作提供档案信息服务。2.利用范围医院内部工作人员因医疗、教学、科研、管理等工作需要，可查阅、借阅医院档案。外部单位因工作需要查阅医院档案，须经医院相关部门批准，并按照规定办理查阅手续。3.利用方式查阅：医院内部工作人员可直接到综合档案室查阅档案，查阅时应在查阅登记本上填写查阅日期、查阅人姓名、部门、查阅内容等信息。查阅重要档案或涉及机密的档案，需经相关领导批准。借阅：因工作需要借阅档案的，须填写档案借阅申请表，注明借阅档案的名称、数量、借阅期限、用途等，经部门负责人签字、综合档案室负责人审核、主管领导批准后，方可办理借阅手续。借阅期限一般不超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应办理续借手续。借阅人应妥善保管档案，不得转借、涂改、伪造、擅自复制或销毁档案，按时归还档案。出具证明：根据工作需要，综合档案室可为医院内部或外部单位出具档案证明材料。出具证明应严格按照档案内容如实填写，加盖医院档案专用章。4.利用登记对档案的查阅、借阅、出具证明等利用情况进行详细登记，包括利用时间、利用人姓名、部门、利用内容、归还时间等信息，以便统计分析和跟踪管理。

七、档案的鉴定与销毁1.鉴定原则按照国家有关规定和医院档案管理的实际情况，定期对档案进行鉴定，准确判定档案的保存价值，确保档案鉴定工作的科学性、准确性和严肃性。2.鉴定组织成立档案鉴定小组，由综合档案室负责人、相关业务部门专家和档案管理人员组成。鉴定小组负责对档案进行定期鉴定，提出鉴定意见和销毁清单。3.鉴定标准依据档案的形成时间、内容、来源、形式等因素，结合医院的历史发展、业务需求和档案管理实际，确定档案的保存价值。对已失去保存价值的档案，经鉴定小组审核后，予以销毁。4.销毁程序档案鉴定小组对拟销毁的档案进行逐卷、逐件审查，提出销毁意见，编制档案销毁清单，清单应注明档案的名称、数量、年度、保管期限、销毁原因等信息。档案销毁清单经医院档案管理委员会审核批准后，方可实施销毁。销毁档案时，应指定专人负责监销，确保销毁过程符合规定要求。监销人员应在销毁清单上签字确认，注明销毁日期和方式。对已销毁的档案，应在档案管理系统中进行注销登记，并将销毁清单长期保存。

八、档案信息化建设1.建设目标建立完善的医院档案信息化管理系统，实现档案的数字化采集、存储、检索、利用和管理，提高档案管理工作效率和服务质量，为医院发展提供有力的档案信息支持。2.数字化采集对医院各类档案进行全面数字化扫描，确保档案图像清晰、完整。扫描分辨率应不低于[X]dpi，存储格式为[具体格式]。在扫描过程中，应做好数据备份和质量检查，保证数字化档案的准确性和可用性。3.数据库建设建立档案数据库，包括档案目录数据库和全文数据库。档案目录数据库应录入档案的基本信息，如题名、责任者、日期、文号、保管期限等；全文数据库应存储档案的数字化图像。数据库应具备数据录入、查询、统计、备份等功能，方便档案信息的管理和利用。4.信息系统应用推广使用档案信息化管理系统，实现档案的在线查阅、借阅、审批、统计分析等功能。医院内部工作人员可通过医院办公系统或档案管理系统客户端访问档案信息，提高档案利用的便捷性和时效性。5.安全管理加强档案信息化系统的安全管理，采取身份认证、访问控制、数据加密、防火墙等安全措施，防止档案信息泄露、篡改或丢失。定期对系统进行安全检查和维护，确保系统稳定运行。

九、监督与考核1.监督检查医院档案管理委员会定期对各科室、部门档案工作进行监督检查，重点检查档案收集、整理、保管、利用等环节的工作情况，发现问题及时督促整改。2.考