医院行政查房制度及安排

医院行政查房制度及安排一、制度目的为加强医院行政管理，提高医院管理水平和工作效率，确保医院各项工作有序、高效运行，及时发现和解决医院运行过程中存在的问题，特制定本行政查房制度。

二、查房组织行政查房由医院行政领导班子成员带队，相关职能部门负责人参加。根据查房内容和需要，可邀请临床、医技科室主任或护士长等相关人员陪同。

三、查房时间与频率1.定期查房院领导行政查房每月至少进行一次，每次查房覆盖一定数量的科室。各职能部门负责人根据工作安排，定期对所负责业务范围内的科室进行查房，具体时间自行确定，但每月不少于一次。2.不定期查房根据医院工作需要、突发事件或投诉举报等情况，随时组织行政查房。

四、查房内容1.科室管理科室人员岗位责任制落实情况，包括人员分工是否合理、岗位职责是否明确。科室工作制度和工作流程的执行情况，如考勤制度、医疗安全管理制度、护理工作制度等。科室工作计划、总结及工作目标完成情况，分析存在的问题及原因，提出改进措施和建议。2.医疗质量与安全医疗核心制度的执行情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、病历书写规范等。医疗质量指标完成情况，包括治愈率、好转率、死亡率、手术前后诊断符合率、抗生素合理使用率等，分析指标变化原因，查找影响医疗质量的因素。医疗安全管理情况，检查医疗风险防范措施落实情况，如医疗纠纷处理、医疗差错事故报告与分析、患者安全管理等，查看科室对重点患者（如疑难重症患者、手术患者、输血患者等）的管理情况。医疗技术应用与管理，了解新技术、新项目开展情况，评估其安全性、有效性和可行性，检查医疗技术操作规范执行情况。3.护理工作护理质量管理，检查基础护理、分级护理落实情况，护理文书书写质量，护理操作规范执行情况等。护理安全管理，查看护理风险防范措施，如患者跌倒、坠床、压疮等不良事件的预防与处理，护理差错事故报告与分析等。护理人员培训与发展，了解护理人员业务培训计划执行情况，护士分层级管理落实情况，护士职业发展规划等。4.医院感染管理医院感染防控措施落实情况，包括消毒隔离制度执行、无菌技术操作、医疗废物管理等。医院感染监测指标完成情况，如医院感染发病率、漏报率等，分析医院感染发生的原因，提出防控措施和建议。重点科室（如手术室、重症医学科、产房、口腔科等）医院感染管理情况。5.设备物资管理医疗设备管理，检查设备的使用、维护、保养情况，设备完好率，设备档案管理等，了解设备采购计划执行情况，评估设备配置的合理性。物资管理，查看物资采购、供应、库存管理情况，物资使用的合理性和效益性，物资报废处理情况等。6.后勤保障水、电、气供应及设施设备运行情况，检查后勤保障部门对医院基础设施的维护与管理，确保医院正常运行。环境卫生管理，查看医院环境卫生状况，包括室内外清洁、消毒、绿化等，检查污水处理、医疗垃圾处理等环保措施落实情况。膳食供应管理，了解食堂食品卫生安全、膳食质量、服务满意度等情况。7.信息化建设医院信息系统运行情况，检查信息系统的稳定性、安全性，数据准确性和及时性，了解信息系统功能应用情况，如电子病历系统、医院管理系统等。信息化建设与发展规划，评估医院信息化建设现状，听取科室对信息化工作的需求和建议，探讨信息化技术在医院管理和医疗服务中的应用前景。8.科室文化建设科室团队建设情况，了解科室人员之间的协作配合、沟通交流情况，科室凝聚力和员工归属感。科室文化氛围营造，查看科室文化活动开展情况，科室精神风貌，员工对科室文化的认同度。

五、查房程序1.查房准备行政查房前，由牵头组织查房的职能部门或院领导确定查房科室、时间，并提前通知相关人员。参加查房人员应提前熟悉查房内容，查阅相关资料，准备好查房所需的表格、记录本等。2.现场查看到达查房科室后，首先由科室负责人汇报本科室近期工作情况，包括工作进展、存在问题及下一步工作计划等。汇报结束后，查房人员按照查房内容进行现场查看，包括科室环境、设备设施、人员工作状态等，查阅相关文件、资料、记录等。在查看过程中，查房人员可与科室工作人员进行交流沟通，了解实际工作情况和存在的困难。3.问题反馈与讨论查房结束后，在科室或指定地点召开总结反馈会，由查房人员对查房情况进行总结反馈，指出发现的问题和不足之处，并提出改进意见和建议。科室负责人及相关人员对提出的问题进行回应，说明问题产生的原因和已采取的措施，共同探讨解决问题的方法和途径。参会人员围绕查房中发现的共性问题和重点问题进行讨论，分析原因，研究制定切实可行的整改措施。4.记录与跟踪安排专人负责行政查房记录，详细记录查房时间、科室、参加人员、查房内容、发现的问题、提出的意见和建议以及科室反馈等情况。对查房中提出的问题建立台账，明确整改责任部门、责任人、整改期限，跟踪整改落实情况，确保问题得到有效解决。

六、查房结果应用1.纳入绩效考核将行政查房结果与科室和个人绩效考核挂钩，对在查房中表现优秀、问题整改落实到位的科室和个人给予适当奖励。对存在问题较多、整改不力的科室和个人进行相应处罚，如扣减绩效分数、取消评优评先资格等。2.持续改进工作针对查房中发现的普遍性问题和薄弱环节，医院组织相关部门进行专题研究，制定改进措施和管理制度，完善工作流程，加强培训与指导，持续提升医院管理水平和医疗服务质量。定期对行政查房制度的执行情况和效果进行评估，根据评估结果对制度进行修订和完善，确保制度的科学性、合理性和有效性。

七、行政查房安排示例（一）月度行政查房安排1.查房时间：每月第一周的周二下午2.查房人员：院长带队，副院长、医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、后勤管理科等职能部门负责人参加。3.查房科室：本月查房科室为内科系统的部分科室，具体安排如下：第一周周二下午2:003:30：心内科第一周周二下午3:405:10：呼吸内科

4.查房流程2:002:30：到达心内科，科室负责人汇报科室工作情况。2:303:30：查房人员现场查看心内科病房、医生办公室、护士站等区域，查阅病历、护理记录、设备运行记录等资料，与医护人员交流沟通。3:404:40：到达呼吸内科，科室负责人汇报科室工作情况。4:405:40：查房人员现场查看呼吸内科相关区域，进行资料查阅和人员交流。5:406:30：在医院会议室召开总结反馈会，各职能部门负责人反馈查房情况，提出问题和建议，共同讨论整改措施。

（二）不定期行政查房安排1.查房背景：近期接到患者投诉，反映某科室存在服务态度不好的问题。2.查房时间：接到投诉后的第二天上午3.查房人员：分管副院长带队，医务科、护理部、投诉管理办公室负责人参加。4.查房科室：被投诉科室5.查房流程9:009:30：到达被投诉科室，科室负责人汇报近期科室工作及针对投诉问题已采取的措施。9:3010:30：查房人员分别与科室医护人员、患者及家属进行交流，了解实际情况，查看科室服务流程