围手术期管理制度

围手术期管理制度一、总则1.目的本制度旨在规范围手术期医疗行为，确保手术患者得到安全、有效的治疗，提高手术成功率，减少并发症的发生，保障患者医疗质量与安全。2.适用范围适用于医院内所有外科手术及有创操作的围手术期管理。

二、围手术期定义围手术期是指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中及手术后三个阶段。

三、手术前管理

（一）手术评估1.患者评估病史采集：全面了解患者的既往病史、过敏史、家族史、药物使用史等。对于合并有内科疾病（如心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等）的患者，详细了解病情及治疗情况。体格检查：进行系统的体格检查，重点关注与手术相关的器官功能及有无潜在的手术禁忌证。实验室检查：根据手术类型及患者情况，常规进行血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病筛查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等检查。必要时进行特殊检查，如心电图、心脏超声、肺功能、肿瘤标志物等。影像学检查：根据手术需要，进行相应的影像学检查，如X线、CT、MRI等，以明确病变部位、范围及与周围组织的关系，为手术方案的制定提供依据。2.手术风险评估采用科学的评估工具：如美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术风险评估量表（如NSQIP手术风险评估模型等），对患者的手术风险进行评估。多学科评估：对于复杂手术患者，组织手术科室、麻醉科、重症医学科等相关科室进行多学科讨论，综合评估手术风险，制定个体化的手术方案和围手术期管理措施。

（二）术前准备1.病情告知签署知情同意书：手术医师应向患者或其授权代理人充分说明手术的必要性、手术方式、可能的并发症及风险等情况，取得患者或其家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。特殊情况告知：对于高风险手术、新开展手术、临床试验性手术等，应详细告知患者或其家属相关特殊情况，包括手术目的、预期效果、替代治疗方案等，并记录在病历中。2.患者准备一般准备：做好患者的心理护理，缓解其紧张焦虑情绪。指导患者进行呼吸训练（如深呼吸、有效咳嗽等）、床上排便训练等。术前禁食禁水，成人一般禁食8小时、禁水4小时，小儿根据年龄适当调整。皮肤准备：按照手术要求，在术前适当时间进行手术区域皮肤准备，备皮范围应符合手术要求，注意避免损伤皮肤。肠道准备：对于涉及胃肠道手术的患者，术前应进行肠道准备，包括清洁肠道、预防性使用抗生素等。3.医疗团队准备手术团队组建：手术医师应具备相应的资质和丰富的临床经验，熟悉手术操作流程。麻醉医师应评估患者的麻醉风险，制定合适的麻醉方案。手术室护士应做好手术器械、设备等的准备工作。术前讨论：手术科室应在术前组织病例讨论，由手术医师汇报病情及手术方案，参会人员包括麻醉医师、手术室护士、相关科室会诊医师等，对手术方案的可行性、安全性等进行充分讨论，提出意见和建议，完善手术方案。

（三）预防性抗菌药物应用1.用药原则严格掌握适应证：根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染菌种类等因素，合理选用预防性抗菌药物。清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需预防性使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术；高龄或免疫缺陷者等。清洁污染手术（Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口）需预防性使用抗菌药物。选择合适药物：应选择疗效肯定、安全、使用方便及价格相对低廉的抗菌药物。原则上应选用单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合用药。合理给药时机：应在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可在手术中追加合理剂量的抗菌药物。2.用药疗程预防性抗菌药物的使用时间应根据手术情况合理确定，一般不应超过24小时，个别情况可延长至48小时。

四、手术中管理

（一）手术实施1.手术核对术前核对：手术开始前，手术医师、麻醉医师和手术室护士应共同进行手术患者身份、手术部位、手术方式等的核对，严格执行手术安全核查制度，确保手术患者、手术部位及术式准确无误。术中核对：手术过程中，如手术步骤、手术器械、植入物等发生变更，应再次进行核对，确保手术操作准确无误。2.手术操作规范遵循手术指南：手术医师应严格遵循相关疾病的手术诊疗指南和操作规范，确保手术操作的质量和安全性。注意手术细节：在手术过程中，应注意保护周围组织和器官，避免不必要的损伤。严格控制手术出血，妥善处理术中出现的各种情况，如意外损伤、血管破裂等。3.手术记录手术医师应及时、准确、完整地记录手术过程，包括手术步骤、手术中发现的情况、处理措施及手术结果等。手术记录应在术后24小时内完成，并由手术医师签字确认。

（二）麻醉管理1.麻醉实施麻醉医师应根据患者的病情、手术方式及患者个体情况，选择合适的麻醉方法和麻醉药物，确保麻醉效果满意，维持患者生命体征平稳。2.麻醉监测在麻醉过程中，应持续监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，及时发现并处理麻醉相关的并发症和意外情况。3.麻醉记录麻醉医师应详细记录麻醉过程中的各项数据、用药情况、患者反应等，麻醉记录应与手术记录相互衔接，确保医疗信息的完整性。

（三）输血管理1.输血评估根据患者的血红蛋白水平、手术失血情况等，评估患者是否需要输血。对于确实需要输血的患者，应严格掌握输血适应证，避免不必要的输血。2.输血申请手术医师应填写输血申请单，注明患者的基本信息、输血理由、预计输血量等，并将申请单提交给输血科。输血科应及时进行血型鉴定、交叉配血试验等工作。3.输血实施在输血过程中，严格执行输血查对制度，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血试验结果等信息无误后，方可进行输血。密切观察患者的输血反应，如发热、过敏、溶血等，及时处理输血不良反应。

五、手术后管理

（一）术后监测与护理1.病情观察生命体征监测：术后应持续监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等，观察有无异常变化，并及时记录。意识状态观察：密切观察患者的意识状态，判断有无嗜睡、烦躁、昏迷等情况，及时发现可能的并发症。伤口及引流管观察：观察手术切口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等情况，保持伤口敷料清洁干燥。妥善固定引流管，观察引流液的颜色、量、性质等，确保引流管通畅，避免引流管堵塞、扭曲、脱落等情况。2.基础护理体位护理：根据手术方式和患者病情，指导患者采取合适的体位，如全麻未清醒患者应去枕平卧，头偏向一侧，防止误吸；颅脑手术后患者应采取头高足低位等。呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要时进行雾化吸入，以促进痰液排出，预防肺部感染。口腔护理：保持患者口腔清洁，每日进行口腔护理23次，预防口腔感染。皮肤护理：定时为患者翻身、拍背，防止压疮发生。保持患者皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的衣物和床单。3.饮食护理根据手术类型和患者恢复情况，合理安排饮食。一般术后禁食68小时，待胃肠功能恢复后，可先给予少量饮水，无不适后逐渐过渡到流食、半流食、软食及普食。鼓励患者多摄入富含蛋白质、维生素等营养物质的食物，以促进伤口愈合和身体恢复。

（二）术后并发症的预防与处理1.常见并发症预防肺部感染：加强呼吸道护理，鼓励患者早期活动、咳嗽咳痰，必要时使用抗生素预防感染。切口感染：严格遵守无菌操作原则，保持伤口敷料清洁干燥，合理使用预防性抗菌药物，加强营养支持，提高患者免疫力。深静脉血栓形成：鼓励患者早期床上活动，必要时使用抗凝药物进行预防，对于高危患者可采用物理预防措施，如穿弹力袜、间歇充气加压装置等。胃肠道功能障碍：术后密切观察胃肠功能恢复情况，如有无腹胀、呕吐、肛门排气排便等。对于胃肠动力不足的患者，可采取胃肠减压、腹部按摩等措施促进胃肠功能恢复。2.并发症处理一旦发现术后并发症，应及时进行评估和处理。对于轻度并发症，可采取相应的保守治疗措施；对于严重并发症，如危及生命的大出血、严重感染等，应立即组织多学科会诊，制定个体化的治疗方案，积极进行抢救治疗。

（三）术后康复指导1.活动指导根据患者的手术情况和身体恢复状况，指导患者逐步进行康复活动。一般术后早期可在床上进行翻身、四肢活动等，待病情稳定后，可逐渐增加床边坐立、行走等活动量。对于一些大型手术患者，如关节置换手术等，应在专业康复医师的指导下进行系统的康复训练。2.伤口护理指导告知患者及家属伤口护理的注意事项，如保持伤口清洁干燥，避免剧烈运动防止伤口裂开，观察伤口有无异常变化等。指导患者正确更换伤口敷料，如有伤口渗血、渗液等情况及时就医。3.饮食及营养指导继续给予患者饮食及营养方面的指导，强调营养均衡的重要性，鼓励患者多摄入富含蛋白质、维生素、矿物质等营养物质的食物，以促进身体康复。根据患者的消化功能情况，合理调整饮食结构和进食量。4.用药指导向患者及家属详细介绍术后可能需要使用的药物名称、剂量、用法、用药时间及注意事项等，确保患者正确用药。告知患者按时服药的重要性，不得擅自停药或换药，如在用药过程中出现不适或疑问，及时与医生沟通。

（四）出院指导1.出院标准评估患者达到以下标准可考虑出院：生命体征平稳，伤口愈合良好，无明显并发症，饮食、睡眠、活动等基本恢复正常，能进行自我护理。2.出院指导内容休息与活动：告知患者出院后应注意休息，避免过度劳累，逐渐增加活动量，但应避免剧烈运动。根据患者的身体状况，制定个体化的活动计划。伤口护理：继续指导患者进行伤口护理，保持伤口清洁干燥，定期复查伤口。如有伤口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。饮食与营养：强调饮食均衡的重要性，继续保持健康的饮食习惯。根据患者的手术情况，如有特殊饮食要求，应严格遵守。用药指导：详细告知患者出院后所带药物的使用方法、剂量、注意事项等，嘱患者按时服药，不得擅自增减药量或停药。如有药物不良反应，及时与医生联系。定期复查：告知患者出院后按照医生安排的时间定期复查，一般术后1个月、3个月、6个月等需要进行复查，以便及时了解身体恢复情况，发现问题及时处理。

六、围手术期质量控制与持续改进1.质量控制指标建立围手术期质量控制指标体系，如手术患者术前评估合格率、手术并发症发生率、术后切口甲级愈合率、围手术期抗菌药物合理使用率等，并定期对指标进行统计分析。2.质量监控医院质量管理部门定期对围手术期医疗质量进行检查，包括病历书写质量、手术操