医院医保管理制度标准新

医院医保管理制度标准新一、总则（一）目的为加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，根据国家及地方有关医疗保险政策法规，结合医院实际情况，制定本制度。

（二）适用范围本制度适用于医院全体工作人员及在医院接受医疗服务的参保人员。

（三）基本原则1.严格执行国家及地方医疗保险政策法规，确保医保基金合理使用。2.坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务。3.加强医保管理，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效益。

二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组1.组成由医院院长担任组长，分管副院长担任副组长，相关职能科室负责人为成员。2.职责（1）全面负责医院医保管理工作，贯彻落实国家及地方医保政策法规。（2）制定医院医保管理工作计划和目标，并组织实施。（3）定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理工作中的重大问题。（4）监督检查医院医保政策执行情况和医疗服务质量，对违规行为进行处理。

（二）医保管理办公室1.组成设在医院医保办，配备专职工作人员。2.职责（1）负责医院医保管理的日常工作，贯彻执行医保管理领导小组的决策和部署。（2）组织开展医保政策培训和宣传工作，提高医务人员的医保政策知晓率和执行能力。（3）负责医保信息系统的管理和维护，确保医保信息准确、及时传输。（4）审核医保报销费用，对医保报销数据进行统计分析，定期向上级医保部门和医院医保管理领导小组报告医保工作情况。（5）受理参保人员的医保投诉和举报，协调解决医保工作中的矛盾和问题。

（三）临床科室医保管理小组1.组成各临床科室主任担任组长，科室医保专员为成员。2.职责（1）负责本科室医保管理工作，组织本科室医务人员学习医保政策法规。（2）监督本科室医务人员的医疗服务行为，确保合理检查、合理用药、合理治疗。（3）协助医保管理办公室做好医保报销费用的审核工作，对本科室医保报销数据进行分析，发现问题及时整改。（4）收集本科室参保人员的意见和建议，及时反馈给医保管理办公室。

三、医保政策培训与宣传（一）培训计划医保管理办公室每年制定医保政策培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。培训内容包括国家及地方医保政策法规、医保服务协议、医保报销流程、医保信息系统操作等。

（二）培训方式1.集中培训定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请医保部门专家进行授课。2.科室培训各临床科室医保管理小组定期组织本科室医务人员进行培训，由科室医保专员负责讲解医保政策法规和医保报销流程。3.网络培训利用医院内部网络平台，发布医保政策法规和医保知识讲座视频，供医务人员自主学习。

（三）宣传工作1.宣传内容通过医院宣传栏、电子显示屏、宣传手册等形式，向参保人员宣传医保政策法规、医保报销流程、医保就医注意事项等内容。2.宣传方式（1）设立医保宣传栏在医院门诊大厅、住院部等显著位置设立医保宣传栏，定期更新医保政策法规和医保知识。（2）播放医保宣传视频在医院电子显示屏上播放医保宣传视频，向参保人员宣传医保政策法规和医保就医注意事项。（3）发放医保宣传手册在医院门诊大厅、住院部等位置摆放医保宣传手册，供参保人员免费领取。

四、医保服务协议管理（一）签订服务协议医院与当地医保部门签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。医保管理办公室负责服务协议的具体签订工作，并将服务协议内容传达给医院全体工作人员。

（二）履行服务协议1.严格遵守服务协议条款，按照医保政策法规和服务协议要求，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务。2.定期对服务协议履行情况进行自查自纠，发现问题及时整改。3.积极配合医保部门的监督检查，如实提供相关资料和数据。

（三）服务协议变更与续签1.如遇国家及地方医保政策法规调整或服务协议条款变更，医院应及时与医保部门沟通协商，办理服务协议变更手续。2.服务协议期满前，医保管理办公室应提前做好续签准备工作，确保服务协议顺利续签。

五、医保就医管理（一）就医登记1.参保人员就医时，应主动向医院挂号处或收费处出示本人有效身份证件和医保卡。2.医院工作人员应认真核对参保人员身份信息和医保卡信息，确保就医登记准确无误。

（二）就医流程1.参保人员就医时，应按照医院就诊流程进行挂号、就诊、检查、治疗、缴费、取药等操作。2.医院医务人员应严格按照诊疗规范和医保政策法规为参保人员提供医疗服务，不得推诿、拒诊参保人员。

（三）住院管理1.参保人员办理住院手续时，医院应认真核对参保人员身份信息和医保卡信息，并按照医保政策法规要求收取住院押金。2.医院应严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收治住院。3.参保人员住院期间，医院应加强医疗服务管理，确保医疗质量和安全。同时，应按照医保政策法规要求，合理控制住院费用，不得分解住院、挂床住院等。

六、医保费用结算管理（一）费用审核1.医保管理办公室负责对医保报销费用进行审核，审核内容包括参保人员身份信息、就医登记信息、医疗服务项目、收费标准、费用明细等。2.审核人员应严格按照医保政策法规和服务协议要求进行审核，确保医保报销费用准确无误。3.对审核中发现的问题，应及时与临床科室沟通核实，并要求其限期整改。

（二）费用结算1.医院定期将审核通过的医保报销费用数据上传至医保部门，经医保部门审核确认后，按照规定的结算方式进行结算。2.医保管理办公室负责与医保部门核对结算数据，及时处理结算过程中出现的问题。3.医院应按照医保部门的要求，定期报送医保费用结算报表和相关资料。

（三）费用支付1.医保部门按照规定的结算方式和时间，将医保报销费用支付给医院。2.医院收到医保报销费用后，应及时将其用于偿还参保人员的住院押金或支付参保人员的医疗费用。

七、医保信息管理（一）信息系统建设1.医院应建立完善的医保信息系统，实现医保就医登记、费用结算、信息查询等功能的信息化管理。2.医保信息系统应与医保部门的信息系统实现对接，确保医保信息准确、及时传输。

（二）信息维护1.医保管理办公室负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。2.定期对医保信息系统中的数据进行备份，防止数据丢失。3.及时更新医保信息系统中的医保政策法规、药品目录、诊疗项目目录等信息，确保信息的准确性和时效性。

（三）信息查询1.参保人员有权查询本人的医保就医信息和费用结算信息，医院应提供便捷的查询服务。2.医院工作人员因工作需要查询医保信息时，应按照规定的权限和程序进行操作，不得泄露参保人员的个人隐私信息。

八、医保监督检查与考核（一）监督检查1.医保管理领导小组定期对医院医保政策执行情况和医疗服务质量进行监督检查，发现问题及时整改。2.医保管理办公室定期对临床科室医保管理工作进行检查，对发现的问题及时反馈给科室，并要求其限期整改。3.接受医保部门的监督检查，积极配合医保部门的工作，如实提供相关资料和数据。

（二）考核制度1.建立医保工作考核制度，对各临床科室医保管理工作进行考核评价。考核内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用控制、参保人员满意度等。2.考核结果与科室绩效挂钩，对医保管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励；对医保管理工作不力的科室和个人进行批评教育，并责令其限期整改。

（三）违规处理1.对违反医保政策法规和服务协议的医务人员，按照医院相关规定进行处理，情节严重的，暂停其医保服务资格。2.对违反医保政策法规和服务协议的科室，按照医院相关规定进行处罚，情节严重的，取消其医保定点资格。3.对骗取医保基金的行为，按照国家及地方有关法律法规进行严肃处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

九、医保投诉与处理（一）投诉受理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员的医保投诉和举报。2.医保管理办公室负责受理参保人员的医保投诉和举报，并做好记录。

（二）投诉处理1.接到参保人员的医保投诉和举报后，医保管理办公室应及时进行调查核实，并在规定的时间内给予参保人员答复。2.对投诉举报内容属实的，按照医院相关规定进行处理，并将处理结果反馈给参保人员。3.对投诉举报内容不属实的，应向参保人员做好解释工作。

（三）投诉反馈1.医保管理办公室应定期对医保投诉处