医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责

医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责一、总则（一）目的为加强医院医疗质量与安全管理，保障医疗服务的安全性、有效性和规范性，提高医疗质量和医疗技术水平，特设立医疗质量与安全管理委员会，并制定本工作制度和职责。

（二）定义医疗质量与安全管理委员会是医院医疗质量与安全管理的决策、指导和协调机构，负责对医院医疗质量与安全管理工作进行全面规划、组织、实施、监督和评价。

（三）适用范围本制度适用于医院各科室、各部门及全体医务人员。

二、组织架构（一）委员会组成医疗质量与安全管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床及医技科室主任等组成。委员会设主任1名，由医院院长担任；副主任若干名，由副院长担任；委员若干名，由各相关部门和科室负责人担任。

（二）委员会办公室委员会下设办公室，设在医务科，负责委员会的日常工作。办公室主任由医务科科长兼任，成员包括医务科、护理部、质量管理科等相关部门的工作人员。

三、职责分工（一）主任职责1.全面负责医疗质量与安全管理委员会的工作，领导制定医院医疗质量与安全管理的方针、政策和目标。2.定期组织召开委员会会议，研究解决医疗质量与安全管理工作中的重大问题。3.对医院医疗质量与安全管理工作进行决策和指导，确保各项管理措施的有效实施。

（二）副主任职责1.协助主任开展工作，负责分管领域内的医疗质量与安全管理工作。2.组织制定分管领域的医疗质量与安全管理工作计划和措施，并组织实施。3.定期检查分管领域的医疗质量与安全管理工作落实情况，及时发现问题并提出改进意见。4.参与委员会会议，汇报分管领域的医疗质量与安全管理工作情况，提出工作建议。

（三）委员职责1.负责本科室、本部门的医疗质量与安全管理工作，贯彻执行委员会制定的各项方针、政策和制度。2.参与制定本科室、本部门的医疗质量与安全管理工作计划和措施，并组织实施。3.定期对本科室、本部门的医疗质量与安全管理工作进行自查自纠，及时发现问题并提出改进措施。4.积极参与委员会组织的各项活动，提供医疗质量与安全管理方面的信息和建议。5.协助委员会办公室开展医疗质量与安全管理的相关调查和评估工作。

（四）办公室职责1.负责委员会会议的组织、筹备和记录工作，整理会议纪要并及时传达给相关部门和人员。2.起草、修订医疗质量与安全管理的相关制度、规范和标准，并组织实施。3.定期收集、分析和反馈医院医疗质量与安全管理工作的相关信息，为委员会决策提供依据。4.组织开展医疗质量与安全管理的专项检查、评估和考核工作，对存在的问题提出整改意见并跟踪落实。5.协调各部门、各科室之间的工作关系，促进医疗质量与安全管理工作的协同开展。6.完成委员会交办的其他工作任务。

四、工作制度（一）会议制度1.委员会会议分为定期会议和不定期会议。定期会议每季度召开一次，由主任主持；不定期会议根据工作需要由主任或副主任决定召开。2.会议议题由委员会成员、办公室或相关部门提出，经主任审定后确定。会议议题应围绕医院医疗质量与安全管理的重点、难点问题以及需要委员会决策的事项。3.会议通知应提前发送给各委员，参会人员应按时参加会议，如有特殊情况不能参会，应提前向主任请假并委托他人代为参会。4.会议应充分发扬民主，各委员应积极发言，提出意见和建议。会议主持人应根据讨论情况进行总结和决策，并形成会议纪要。5.会议纪要应明确会议讨论的主要内容、决策事项以及责任部门和责任人，并及时发送给各委员和相关部门。各责任部门应按照会议纪要的要求认真组织落实，并将落实情况及时反馈给委员会办公室。

（二）报告制度1.各科室、各部门应定期向委员会办公室报告本科室、本部门的医疗质量与安全管理工作情况，包括医疗质量指标完成情况、医疗安全事件发生情况、医疗质量管理措施落实情况等。2.委员会办公室应定期对各科室、各部门的医疗质量与安全管理工作情况进行汇总分析，并向委员会报告。报告内容应包括医院医疗质量与安全管理工作的整体情况、存在的问题以及改进建议等。3.对于重大医疗质量与安全事件，相关科室或部门应在事件发生后及时向委员会办公室报告，委员会办公室应立即组织调查和分析，并向委员会报告事件的详细情况和处理建议。委员会应根据事件的严重程度和影响范围，及时做出决策并组织实施相应的处置措施。

（三）培训制度1.委员会办公室应定期组织开展医疗质量与安全管理方面的培训活动，提高全体医务人员的医疗质量与安全意识和管理水平。2.培训内容应包括医疗质量管理相关法律法规、规章制度、诊疗规范、操作技能以及医疗安全防范知识等。3.培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种形式，以增强培训效果。4.各科室、各部门应积极组织医务人员参加培训活动，并将培训情况纳入科室和个人的绩效考核内容。

（四）考核制度1.委员会办公室应制定医疗质量与安全管理工作考核标准和办法，对各科室、各部门的医疗质量与安全管理工作进行定期考核。2.考核内容应包括医疗质量指标完成情况、医疗安全管理情况、医疗质量管理措施落实情况、患者满意度等方面。3.考核结果应与科室和个人的绩效考核、评先评优等挂钩，对医疗质量与安全管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励；对存在问题较多、工作落实不到位的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改；对因工作不力导致发生重大医疗质量与安全事件的科室和个人，依法依规追究责任。

（五）信息管理制度1.委员会办公室应建立健全医疗质量与安全管理信息收集、整理、分析和反馈机制，及时掌握医院医疗质量与安全管理工作的动态信息。2.信息收集渠道包括医院内部信息系统、医疗质量报表、医疗安全事件报告、患者投诉与反馈等。3.委员会办公室应定期对收集到的信息进行整理和分析，运用统计分析方法和质量管理工具，查找医疗质量与安全管理工作中的薄弱环节和存在的问题，并提出针对性的改进措施。4.分析结果应及时反馈给各科室、各部门，为其改进工作提供依据。同时，应将相关信息上报医院领导，为医院决策提供参考。

五、工作流程（一）医疗质量与安全管理计划制定1.委员会办公室每年年初根据医院发展规划和医疗质量管理要求，组织各科室、各部门制定年度医疗质量与安全管理工作计划。2.各科室、各部门应结合本科室、本部门的工作实际，明确年度工作目标、工作任务和工作措施，并报委员会办公室审核。3.委员会办公室对各科室、各部门上报的工作计划进行汇总整理，形成医院年度医疗质量与安全管理工作计划草案，提交委员会会议审议。4.委员会会议审议通过后，由委员会办公室将年度工作计划印发给各科室、各部门组织实施。

（二）医疗质量与安全管理措施实施1.各科室、各部门按照医院年度医疗质量与安全管理工作计划，认真组织实施各项管理措施。2.在实施过程中，应定期对工作进展情况进行自查自纠，及时发现问题并采取有效措施加以解决。3.委员会办公室应加强对各科室、各部门工作落实情况的监督检查，定期深入科室进行现场检查和指导，确保各项管理措施得到有效执行。

（三）医疗质量与安全管理效果评估1.委员会办公室定期组织对医院医疗质量与安全管理工作的效果进行评估，评估内容包括医疗质量指标完成情况、医疗安全事件发生情况、患者满意度等方面。2.评估方法可采用定期统计分析、专项调查、病例评价等多种方式，全面、客观地评价医院医疗质量与安全管理工作的成效。3.根据评估结果，总结经验教训，查找存在的问题和不足，提出改进意见和建议，形成医疗质量与安全管理评估报告。

（四）医疗质量与安全管理持续改进1.委员会根据医疗质量与安全管理评估报告，组织相关部门和科室进行深入分析研究，制定针对性的持续改进措施。2.持续改进措施应明确责任部门、责任人、整改期限和整改目标，并确保措施的有效落实。3.在下一阶段的医疗质量与安全管理工作中，对改进措施的执行情况进行跟踪检查，评估改进效果，不断完善医疗质量与安全管理工作，实现持续改进。

六、医疗质量与安全管理工作内容（一）医疗质量管理1.制定和完善医疗质量管理相关制度、规范和标准，确保医疗服务的规范化和标准化。2.建立健全医疗质量控制体系，定期对医疗质量指标进行监测、分析和评估，及时发现问题并采取改进措施。3.加强医疗技术准入管理，严格审核新技术、新项目的开展资质，确保医疗技术的安全性和有效性。4.组织开展医疗质量专项检查和考核，对各科室的医疗质量进行定期评价，并将评价结果与科室绩效考核挂钩。5.加强病历质量管理，规范病历书写、审核和归档工作，提高病历质量。6.推动临床路径管理工作，优化诊疗流程，提高医疗服务效率和质量。

（二）医疗安全管理1.建立健全医疗安全管理制度，加强医疗安全教育培训，提高医务人员的医疗安全意识和防范能力。2.加强医疗风险评估和预警，定期对医疗安全隐患进行排查和分析，制定相应的防范措施。3.完善医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件，及时分析原因，采取改进措施，防止类似事件再次发生。4.加强医疗纠纷管理，建立健全医疗纠纷处理机制，妥善处理医疗纠纷，维护医院和患者的合法权益。5.加强医院感染管理，严格执行医院感染防控措施，预防和控制医院感染的发生。

（三）医疗质量管理与安全管理的协调与沟通1.建立医疗质量与安全管理协调沟通机制，加强委员会成员之间、各部门之