病案管理委员会工作制度和职责

病案管理委员会工作制度和职责一、总则1.目的为加强医院病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，充分发挥病案在医疗、教学、科研、医院管理等工作中的作用，特成立病案管理委员会，并制定本工作制度和职责。2.适用范围本制度适用于医院病案管理委员会及相关成员，以及医院各临床、医技科室涉及病案管理的工作。3.定义病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

二、病案管理委员会组织架构1.组成人员主任委员：由医院院长担任。副主任委员：由分管医疗的副院长担任。委员：由医务科科长、护理部主任、质量管理科科长、信息科科长、临床科室主任代表、病案室负责人等组成。2.职责分工主任委员职责全面负责病案管理委员会的工作，对病案管理工作中的重大问题进行决策。定期组织召开病案管理委员会会议，审议病案管理工作的重要事项。副主任委员职责协助主任委员开展工作，负责组织病案管理委员会日常工作的实施。督促检查各成员履行职责情况，协调解决病案管理工作中的具体问题。委员职责参与病案管理委员会的各项工作，对病案管理工作提出意见和建议。按照委员会的要求，完成相关的病案管理工作任务，如病案质量检查、病例讨论等。负责本科室病案管理工作的指导和监督，及时反馈本科室病案管理工作中存在的问题。

三、工作制度1.会议制度会议频次：病案管理委员会原则上每季度召开一次会议，遇有特殊情况可临时召开。会议内容总结分析上一阶段病案管理工作情况，包括病案质量、病案利用率、病案信息安全等方面。讨论解决病案管理工作中存在的问题，如病案书写规范执行不到位、病案归档延迟等。研究制定下一阶段病案管理工作计划和目标，明确工作重点和措施。审议与病案管理相关的规章制度、技术规范、考核标准等。会议组织会议由主任委员或副主任委员主持。病案室负责会议的筹备工作，包括会议通知、资料准备、会议记录等。委员应按时参加会议，如有特殊情况不能参会，应提前请假并委托他人代为参会。会议决议执行会议形成的决议和决定，由相关部门和人员负责组织实施。病案室负责对决议和决定的执行情况进行跟踪检查，并及时向委员会报告。2.病案质量管理制度质量控制标准制定完善的病案质量控制标准，包括病案首页填写规范、病程记录书写要求、医嘱执行情况、手术记录完整性等方面。质量控制标准应符合国家法律法规、医疗行业规范和医院实际情况，并定期进行修订和完善。质量检查方式采取定期检查与不定期抽查相结合的方式对病案质量进行检查。定期检查每月进行一次，由病案室组织，相关专家参与，对各临床科室出院病历进行全面检查。不定期抽查根据工作需要随时进行，重点检查新入院病历、疑难复杂病历、死亡病历等。质量反馈与整改每次病案质量检查后，病案室应及时将检查结果反馈给相关科室和责任人。对存在质量问题的病案，科室应组织相关人员进行分析讨论，制定整改措施，并在规定时间内完成整改。病案室对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。质量考核与奖惩建立病案质量考核机制，将病案质量纳入科室和个人绩效考核体系。对病案质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对病案质量不达标的科室和个人进行批评教育，并按照相关规定进行处罚。3.病案归档管理制度归档要求临床科室应在患者出院后规定时间内将病案整理齐全并提交至病案室。病案室应按照统一的标准和规范对归档病案进行整理、装订、编号、上架，确保病案排列有序、存放安全。归档流程临床科室责任护士负责收集本科室出院患者的各种医疗资料，包括病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。对收集到的资料进行初步整理，核对无误后交科室病案管理人员进行进一步审核和完善。科室病案管理人员将整理好的病案交至病案室，病案室接收人员对病案进行再次审核，确认无误后办理归档手续。归档时间一般情况下，普通病历应在患者出院后7个工作日内归档，死亡病历应在患者死亡后24小时内归档。对于疑难复杂病历、需要补充资料的病历等，应适当延长归档时间，但最长不超过14个工作日。归档监督病案室定期对各科室病案归档情况进行检查和统计，对归档不及时的科室进行督促和提醒。医院将病案归档情况纳入科室绩效考核内容，对归档工作完成较好的科室给予奖励，对未按时归档或归档质量差的科室进行处罚。4.病案借阅管理制度借阅范围本院医务人员因医疗、教学、科研需要可借阅病案。外单位因工作需要借阅病案的，须经医院医务科批准，并按照规定办理借阅手续。借阅手续本院医务人员借阅病案时，应填写病案借阅申请表，注明借阅目的、借阅时间等，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。外单位借阅病案时，须持单位介绍信、本人有效身份证件，填写病案借阅申请表，经医院医务科审核批准后，到病案室办理借阅手续。借阅期限本院医务人员借阅病案一般不得超过2周，如需延长借阅时间，应办理续借手续。外单位借阅病案期限一般不超过1周，如需特殊延长，须经医院医务科批准。借阅归还借阅人员应妥善保管病案，不得转借他人，不得擅自拆散、涂改、丢失病案。借阅期满后，借阅人员应按时将病案归还病案室，病案室工作人员应认真核对病案完整性和准确性。借阅监督病案室定期对病案借阅情况进行检查和统计，对逾期未还的病案进行催还。发现借阅人员有违规行为的，应及时报告医院相关部门，并按照规定进行处理。5.病案信息安全管理制度安全管理措施建立健全病案信息安全管理制度，加强对病案信息系统的安全防护，防止病案信息泄露、篡改、丢失等情况发生。对病案信息系统的访问权限进行严格管理，设置不同级别的用户权限，确保只有授权人员能够访问和操作病案信息。定期对病案信息系统进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。加强对病案管理人员的安全教育，提高其信息安全意识，规范操作流程，防止因人为因素导致病案信息安全事故。信息保密制度病案管理人员应对病案信息严格保密，不得泄露患者隐私和医疗信息。严禁在非工作场所谈论患者病案信息，严禁将病案信息用于非医疗、教学、科研目的。因工作需要查阅和使用病案信息的人员，应严格遵守保密规定，不得擅自传播和扩散。安全检查与应急处理定期对病案信息安全情况进行检查，及时发现和排除安全隐患。制定病案信息安全应急预案，明确应急处置流程和责任分工。一旦发生信息安全事故，应立即启动应急预案，采取有效措施进行处理，最大限度减少损失，并及时向上级主管部门报告。

四、工作职责1.制定和修订病案管理相关制度和规范根据国家法律法规、医疗行业标准和医院实际情况，制定和完善病案书写规范、病案质量控制标准、病案归档管理制度、病案借阅管理制度、病案信息安全管理制度等。定期对病案管理相关制度和规范进行评估和修订，确保其科学性、合理性和有效性。2.监督和检查病案质量组织开展病案质量检查工作，定期对各临床科室出院病历进行全面检查，不定期对新入院病历、疑难复杂病历、死亡病历等进行抽查。对病案质量检查结果进行分析和总结，及时发现存在的问题，并提出改进措施和建议。督促各临床科室落实病案质量整改措施，跟踪复查整改情况，确保病案质量持续提高。3.协调解决病案管理工作中的问题协调医院各部门之间在病案管理工作中的关系，明确职责分工，加强协作配合，共同推进病案管理工作顺利开展。及时解决病案管理工作中出现的矛盾和问题，如病案书写不规范、病案归档延迟、病案信息安全隐患等，保障医疗工作的正常运行。4.指导和培训病案管理工作组织开展病案管理相关知识和技能的培训，提高医务人员的病案书写水平和病案管理意识。对新入职医务人员、进修实习人员等进行病案管理方面的培训，使其熟悉病案管理工作流程和要求。指导临床科室做好病案质量管理工作，帮助科室分析解决病案质量问题，提高科室整体病案质量水平。5.促进病案的利用和开发推动病案在医疗、教学、科研、医院管理等方面的应用，充分发挥病案的信息价值。组织开展病案统计分析工作，为医院管理决策提供数据支持，如疾病谱分析、医疗质量评价、医疗费用统计等。鼓励医务人员利用病案开展科研工作，积极参与医院组织的病案相关科研项目申报和研究。6.参与医院医疗质量管理工作将病案质量纳入医院医疗质量管理体系，作为医疗质量考核的重