医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、检查基本信息1.检查日期：[具体年月日]2.检查科室：医院感染管理科3.检查人员：[检查人员姓名]

二、检查范围涵盖医院各临床科室、医技科室、手术室、重症医学科、消毒供应中心、口腔科、内镜室、血液透析室等重点部门。

三、检查依据1.《医院感染管理办法》2.《医院感染监测规范》3.《消毒技术规范》4.《医疗机构消毒技术规范》5.相关法律法规及医院感染管理相关制度、标准

四、检查情况反馈

（一）手卫生1.问题发现部分科室医护人员手卫生依从性较低，在进行无菌操作、接触患者前后等关键环节，未严格按照规范洗手或使用手消毒剂。个别科室手卫生设施配备不足，如洗手池水龙头故障、洗手液补充不及时。2.原因分析医护人员对院感防控意识淡薄，缺乏对手卫生重要性的充分认识。工作繁忙，存在侥幸心理，认为不一定每次接触都需要洗手。医院对手卫生宣传教育力度不够，培训效果不明显。后勤部门对设施维护和管理不到位。

（二）无菌技术操作1.问题发现部分科室在进行手术、穿刺、注射等无菌操作时，存在无菌物品使用不当的情况，如无菌包过期、无菌容器打开后未注明开启时间和有效期。手术过程中无菌技术执行不严格，手术人员无菌操作不熟练，有跨越无菌区域等违规行为。2.原因分析医护人员无菌观念不强，未严格执行无菌操作规程。对无菌物品的管理和使用培训不足，缺乏正确的判断和操作方法。科室内部监督不力，对无菌操作执行情况缺乏有效检查和考核。

（三）消毒隔离1.问题发现部分科室物体表面清洁消毒不彻底，有污渍、血迹残留，消毒记录不规范，未注明消毒时间、消毒方法、消毒人员等信息。医疗器械清洗消毒不达标，如内镜清洗消毒流程不规范，未按照规定进行预处理、清洗、消毒、灭菌等操作。隔离病房设置不符合要求，标识不清晰，防护用品配备不全，医护人员进入隔离病房未严格执行防护措施。2.原因分析保洁人员对清洁消毒工作重视不够，操作不规范。科室对消毒隔离工作管理松懈，缺乏有效的监督机制。医护人员对医疗器械清洗消毒流程掌握不熟练，未严格按照标准执行。医院对隔离病房建设和管理投入不足，相关设施设备不完善。

（四）医疗废物管理1.问题发现部分科室医疗废物分类不准确，存在混放现象，如将感染性废物与损伤性废物混装。医疗废物暂存点管理不规范，有异味，未及时清理，交接记录不完整。个别医护人员对医疗废物管理相关知识掌握不足，未按照规定进行登记和转运。2.原因分析医护人员对医疗废物分类标准不熟悉，缺乏培训。医疗废物管理责任不明确，各科室之间协调配合不够。医院对医疗废物暂存点监管不力，未定期进行检查和整改。

（五）环境卫生学监测1.问题发现部分科室环境卫生学监测采样不规范，采样时间、采样部位不符合要求，导致监测结果不准确。监测报告未及时出具，影响对科室环境质量的评估和整改措施的制定。2.原因分析采样人员对监测标准和方法不熟悉，操作不熟练。医院感染管理科对监测工作组织协调不到位，缺乏有效的质量控制措施。

五、整改要求1.加强手卫生培训，提高医护人员手卫生依从性。各科室要定期组织手卫生知识培训和考核，确保每位医护人员熟练掌握正确的洗手方法和手消毒剂的使用。同时，后勤部门要及时维修和补充手卫生设施，保证其正常运行。2.强化无菌技术操作培训，严格执行无菌操作规程。各科室要加强对医护人员无菌观念的教育，定期进行无菌技术操作培训和考核，规范无菌物品的管理和使用。手术科室要重点加强手术过程中的无菌技术管理，确保手术安全。3.严格落实消毒隔离制度，加强消毒隔离管理。各科室要加强对物体表面、医疗器械的清洁消毒工作，规范消毒记录。同时，要加强隔离病房的建设和管理，完善标识，配备齐全防护用品，医护人员要严格执行防护措施。医院感染管理科要加强对消毒隔离工作的监督检查，定期进行考核评估。4.规范医疗废物管理，防止医疗废物泄漏和交叉感染。各科室要加强对医疗废物分类知识的培训，严格按照分类标准进行收集、暂存和转运。医疗废物暂存点要保持清洁卫生，定期进行清理和消毒。医院感染管理科要加强对医疗废物管理的监督检查，确保医疗废物管理工作规范有序。5.规范环境卫生学监测工作，确保监测结果准确可靠。各科室要严格按照环境卫生学监测标准和方法进行采样，确保采样时间、采样部位符合要求。医院感染管理科要加强对监测工作的质量控制，及时出具监测报告，为科室环境质量评估和整改提供依据。

六、整改督查计划

（一）督查时间安排1.首次督查：在检查情况反馈后的[X]周内进行，重点检查各科室对整改要求的传达和初步整改措施的落实情况。2.中期督查：在首次督查后的[X]周内进行，检查各科室整改工作的进展情况，是否按计划推进整改措施的实施。3.末次督查：在中期督查后的[X]周内进行，全面评估各科室整改工作的完成情况，是否达到整改要求。

（二）督查内容1.手卫生方面：检查医护人员手卫生依从性是否提高，手卫生设施是否正常运行，科室手卫生培训和考核记录是否完整。2.无菌技术操作方面：检查无菌物品管理是否规范，无菌操作是否符合要求，科室无菌技术操作培训和考核情况。3.消毒隔离方面：检查物体表面清洁消毒是否达标，消毒记录是否规范，隔离病房管理是否符合要求，防护用品配备和使用情况。4.医疗废物管理方面：检查医疗废物分类是否准确，暂存点管理是否规范，交接记录是否完整，医护人员对医疗废物管理知识的掌握情况。5.环境卫生学监测方面：检查监测采样是否规范，监测报告是否及时出具，科室对监测结果的整改情况。

（三）督查方式1.现场查看：对各科室的工作现场进行实地检查，观察医护人员操作过程、设施设备运行情况、环境清洁消毒状况等。2.查阅资料：查阅各科室的培训记录、消毒记录、医疗废物交接记录、监测报告等相关资料，了解整改工作的落实情况。3.人员访谈：与医护人员、保洁人员等进行访谈，了解他们对整改工作的认识和执行情况，以及在整改过程中遇到的问题和困难。

（四）督查记录每次督查均要填写《医院感染管理整改督查记录表》，详细记录督查时间、督查科室、督查人员、发现的问题及整改情况等内容。对于发现的问题要明确记录问题表现、责任人、整改期限等信息，并要求科室负责人签字确认。

七、医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表

|督查时间|督查科室|督查人员|问题表现|责任人|整改期限|整改情况||::|::|::|::|::|::|::||[首次督查时间]|[科室名称1]|[督查人员姓名1]|1.医护人员手卫生依从性低，在接触患者后未及时洗手<br>2.手卫生设施配备不足，洗手池水龙头漏水|科室护士长、相关医护人员|[X]天|已组织手卫生培训，维修水龙头，补充洗手液，但仍有部分医护人员手卫生执行不到位||[首次督查时间]|[科室名称2]|[督查人员姓名2]|1.无菌包过期使用<br>2.手术过程中无菌技术执行不严格，手术人员跨越无菌区域|手术科室主任、手术医生|[X]天|已更换过期无菌包，加强手术人员无菌技术培训，手术中无菌操作有所改善，但仍需进一步加强||[中期督查时间]|[科室名称1]|[督查人员姓名1]|1.手卫生依从性有所提高，但仍有个别医护人员未按规范洗手<br>2.手卫生设施使用记录不完整|科室护士长、相关医护人员|无（持续改进）|持续加强培训和监督，手卫生依从性逐步提高，完善了使用记录||[中期督查时间]|[科室名称2]|[督查人员姓名2]|1.无菌物品管理较之前规范，但无菌容器开启时间标注不清晰<br>2.手术人员无菌操作熟练度有待提高|手术科室主任、手术医生|无（持续改进）|重新规范了无菌容器标注，加强手术人员技能训练，无菌操作熟练度有所提升||[末次督查时间]|[科室名称1]|[督查人员姓名1]|1.医护人员手卫生依从性良好，手卫生设施正常运行<br>2.科室手卫生培训和考核记录完整|科室护士长、相关医护人员|无|达到整改要求，形成长效机制，持续保持手卫生规范||[末次督查时间]|[科室名称2]|[督查人员姓名2]|1.无菌物品管理规范，无菌技术操作严格执行<br>2.手术科室对无菌技术操作培训和考核形成常态化|手术科室主任、手术医生|无|整改完成，各项指标符合要求，巩固了无菌技术操作规范成果||[首次督查时间]|[科室名称3]|[督查人员姓名3]|1.物体表面清洁消毒不彻底，有污渍残留<br>2.消毒记录不规范，未注明消毒时间|科室护士长、保洁人员|[X]天|已加强保洁人员培训，规范消毒记录，但清洁消毒效果仍不稳定||[首次督查时间]|[科室名称4]|[督查人员姓名4]|1.内镜清洗消毒流程不规范，预处理不彻底<br>2.未按规定进行内镜消毒效果监测|内镜室负责人、操作人员|[X]天|重新培训内镜清洗消毒流程，增加消毒效果监测频次，但仍存在操作不熟练情况||[中期督查时间]|[科室名称3]|[督查人员姓名3]|1.物体表面清洁消毒情况有所改善，但仍有个别区域消毒不到位<br>2.消毒记录基本规范，但存在个别漏记现象|科室护士长、保洁人员|无（持续改进）|加强重点区域消毒监督，完善消毒记录，清洁消毒效果逐步稳定||[中期督查时间]|[科室名称4]|[督查人员姓名4]|1.内镜清洗消毒流程执行较之前规范，但仍有细节问题<br>2.消毒效果监测报告出具不及时|内镜室负责人、操作人员|无（持续改进）|进一步细化操作流程，明确监测报告出具时间，内镜清洗消毒更加规范||[末次督查时间]|[科室名称3]|[督查人员姓名3]|1.物体表面清洁消毒达标，消毒记录完整规范<br>2.科室对消毒隔离工作形成有效管理机制|科室护士长、保洁人员|无|整改完成，消毒隔离工作达到标准，保持良好状态||[末次督查时间]|[科室名称4]|[督查人员姓名4]|1.内镜清洗消毒流程完全规范，消毒效果监测及时准确<br>2.内镜室对清洗消毒工作管理规范有序|内镜室负责人、操作人员|无|整改到位，确保了内镜清洗消毒质量和安全||[首次督查时间]|[科室名称5]|[督查人员姓名5]|1.医疗废物分类不准确，有混放现象<br>2.医疗废物暂存点有异味，未及时清理|科室护士长、相关医护人员|[X]天|已组织医疗废物分类培训，加强暂存点清理，但仍存在分类不严格情况||[首次督查时间]|[科室名称6]|[督查人员姓名6]|1.医疗废物交接记录不完整，缺少部分交接时间和重量信息<br>2.个别医护人员对医疗废物管理知识掌握不足|科室护士长、相关医护人员|[X]天|完善交接记录，加强知识培训，但交接记录仍有个别遗漏||[中期督查时间]|[科室名称5]|[督查人员姓名5]|1.医疗废物分类基本准确，但仍有少量混放情况<br>2.暂存点异味问题有所改善，但仍需加强通风|科室护士长、相关医护人员|无（持续改进）|持续监督分类情况，改善暂存点通风条件，医疗废物分类逐步准确||[中期督查时间]|[科室名称6]|[督查人员姓名6]|1.医疗废物交接记录较之前完整，但仍需进一步规范<br>2.医护人员对医疗废物管理知识掌握程度有所提高|科室护士长、相关医护人员|无（持续改进）|规范交接记录格式，加强知识巩固培训，交接记录更加规范||[末次督查时间]|[科室名称5]|[督查人员姓名5]|1.医疗废物分类准确，暂存点管理规范<br>2.科室对医疗废物管理形成有效监督机制|科室护士长、相关医护人员|无|整改完成，医疗废物管理达到规范要求，保持稳定||[末次督查时间]|[科室名称6]|[督查人员姓名6]|1.医疗废物交接记录完整规范，医护人员对管理知识掌握良好<br>2.医疗废物管理工作常态化、规范化|科室护士长、相关医护人员|无|整改到位，实现了医疗废物管理的标准化||[首次督查时间]|[科室名称7]|[督查人员姓名7]|1.环境卫生学监测采样不规范，采样部位不符合要求<br>2.监测报告未及时出具|科室护士长、采样人员|[X]天|已重新培训采样规范，明确报告出具时间，但仍有采样操作不熟练情况||[首次督查时间]|[科室名称8]|[督查人员姓名8]|1.对监测结果整改不及时，未采取有效措施<br>2.科室对环境卫生学监测重视程度不够|科室护士长、相关人员|[X]天|加强对监测结果的重视，及时整改问题，但整改措施落实仍需加强||[中期督查时间]|[科室名称7]|[督查人员姓名7]|1.采样规范有所改进，但仍存在个别采样位置不准确情况<br>2.监测报告出具时间基本按时，但仍有个别延迟|科室护士长、采样人员|无（持续改进）|持续强化采样培训，严格报告时间，采样规范逐步提升||[中期督查时间]|[科室名称8]|[督查人员姓名8]|1.对监测结果已进行整改，但整改效果有待评估<br>2.科室对监测工作重视程度有所提高|科室护士长、相关人员|无（持续改进）|进一步评估整改效果，持续加强监测工作重视度，整改效果逐步显现||[末次督查时间]|[科室名称7]|[督查人员姓名7]|1.环境卫生学监测采样规范，