口头医嘱执行制度

口头医嘱执行制度一、目的规范口头医嘱的执行流程，确保医疗行为的准确性和安全性，保障患者的医疗质量和安全。

二、适用范围本制度适用于医院内所有涉及口头医嘱执行的医疗活动。

三、职责1.医生职责只有在紧急抢救等特殊情况下方可下达口头医嘱。下达口头医嘱时，应清晰准确地说出药物名称、剂量、用法等信息。抢救结束后，应及时补记口头医嘱，时间不得超过6小时。2.护士职责执行口头医嘱时，必须重复一遍医嘱内容，经医生确认无误后方可执行。执行后，应及时记录执行时间、医嘱内容、执行护士签名等信息。对有疑问的口头医嘱，应及时与医生沟通确认，不得盲目执行。3.科室负责人职责监督本科室口头医嘱执行制度的落实情况。定期组织对本科室医护人员进行口头医嘱执行制度的培训和考核。4.护理部职责负责全院口头医嘱执行制度的制定、修订和完善。定期对全院口头医嘱执行情况进行检查和督导。对违反口头医嘱执行制度的行为进行调查和处理。

四、口头医嘱执行的条件1.仅限于在紧急抢救、手术等生命垂危、病情急骤需要立即处理的情况下，医生方可下达口头医嘱。2.除上述紧急情况外，严禁任何形式的口头医嘱用于常规治疗、检查、护理等工作。

五、口头医嘱执行的流程1.下达口头医嘱在紧急情况下，医生直接向负责该患者的护士下达口头医嘱。下达医嘱时，医生应明确说出药物名称、剂量、用药途径、用药时间等关键信息，如"立即静脉推注肾上腺素1mg"。2.复述确认护士在接到口头医嘱后，应立即复述一遍医嘱内容，如"医生，您刚才说立即静脉推注肾上腺素1mg，对吗？"经医生确认无误后，护士方可执行医嘱。3.执行医嘱护士按照规定的操作规程准确执行口头医嘱。执行后，在执行单上记录执行时间、医嘱内容、执行护士签名等。例如：在执行时间栏填写具体时间，如"[具体年/月/日/时/分]"，医嘱内容栏填写"静脉推注肾上腺素1mg"，执行护士签名栏签上自己的姓名。4.记录与保存抢救结束后，医生应在6小时内据实补记口头医嘱。补记内容应包括医嘱下达时间、具体内容、执行情况等。护士应将执行单与补记的医嘱核对无误后，归入病历保存。

六、口头医嘱执行的注意事项1.准确性医护人员应确保口头医嘱内容准确无误，避免因信息传递错误导致医疗事故。对于药物的剂量、剂型、用法等关键信息，必须清晰明确。如胰岛素的剂型有普通胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素等，应准确告知。2.双人核对在执行口头医嘱过程中，最好有另一名护士在场，起到监督和核对的作用。两名护士应同时核对医嘱内容和执行情况，确保执行的准确性。3.疑问沟通护士对口头医嘱有任何疑问时，应及时向医生提出，不得盲目执行。如对药物的使用剂量、用药途径等有疑问，应与医生再次确认，直至清楚明确。4.记录完整执行护士应及时、准确、完整地记录口头医嘱的执行情况。记录内容应符合病历书写规范，不得遗漏重要信息。5.补记规范医生补记口头医嘱时，应注明下达时间和执行时间。补记内容应与执行单一致，不得随意涂改。

七、培训与考核1.培训医院定期组织对医护人员进行口头医嘱执行制度的培训。培训内容包括制度的目的、适用范围、执行流程、注意事项等。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，以提高医护人员的理解和执行能力。2.考核护理部定期对护士进行口头医嘱执行制度的考核。考核内容包括理论知识和实际操作两部分。理论知识考核主要考查护士对制度的熟悉程度，实际操作考核主要考查护士在模拟场景下执行口头医嘱的准确性和规范性。医生由科室负责人组织进行相关考核，考核结果与个人绩效挂钩。

八、监督与检查1.科室自查各科室应定期对本科室口头医嘱执行情况进行自查。自查内容包括医嘱下达的规范性、护士执行的准确性、记录的完整性等。对自查中发现的问题，应及时整改，并做好记录。2.护理部检查护理部定期对全院各科室口头医嘱执行情况进行检查。检查方式包括查阅病历、执行单，现场询问医护人员等。对检查中发现的不符合制度要求的情况，及时反馈给相关科室，并督促整改。3.持续改进根据监督检查结果，对口头医嘱执行制度进行持续改进。针对存在的问题，分析原因，制定相应的改进措施，不断完善制度和流程，提高口头医嘱执行的质量和安全性。

九、违规处理1.对于违反口头医嘱执行制度的医护人员，视情节轻重给予相应的处理。2.情节较轻的，给予批评教育、警告等处理。3.情节严重，导致医疗事故或严重不良后果的，按照医院相关规定和法律法规进行严肃处理，包括但不限于吊销执业证书、追究法律责任等。