医院感染管理质量评价标准

医院感染管理质量评价标准一、引言医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，直接关系到患者的医疗安全和医疗质量。为加强医院感染管理，提高医院感染防控水平，制定本评价标准，用于对医院感染管理工作进行全面、客观、科学的评价。

二、评价原则1.科学性原则：评价标准基于医院感染管理的科学理论和实践经验，确保评价结果真实反映医院感染管理工作的实际情况。2.全面性原则：涵盖医院感染管理的各个环节，包括组织管理、制度建设、监测、防控措施、人员培训等，进行全面评价。3.实用性原则：评价标准具有可操作性，便于医院进行自我评估和持续改进，同时也为卫生行政部门监督管理提供依据。4.动态性原则：随着医院感染管理的发展和要求的变化，评价标准适时进行修订和完善，以适应新的形势和任务。

三、评价内容与标准

（一）组织管理（15分）1.医院感染管理组织健全（5分）有医院感染管理委员会，由医院主要领导担任主任，成员包括医务、护理、检验、药剂、后勤等部门负责人，职责明确，定期召开会议（每年不少于4次），研究解决医院感染管理工作中的重大问题（3分）。医院感染管理部门独立设置，人员配备满足工作需要，具有医院感染管理专业知识和技能（2分）。2.科室医院感染管理小组职责明确（5分）各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，成员包括护士长、兼职监控医师和护士，职责明确，定期开展活动（每月不少于1次）（3分）。科室医院感染管理小组能够及时发现本科室医院感染隐患，采取有效措施进行整改（2分）。3.医院感染管理工作纳入医院整体规划和质量管理目标（5分）医院有医院感染管理工作年度计划和总结，与医院整体工作相协调（3分）。医院感染管理质量指标纳入医院质量管理综合目标考核内容，定期进行检查、分析和反馈（2分）。

（二）制度建设（15分）1.医院感染管理制度完善（5分）建立健全医院感染管理各项规章制度，包括医院感染监测、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手卫生、抗菌药物合理使用等制度，并严格执行（3分）。制度有修订记录，能够根据法律法规、规范标准和实际工作需要及时更新（2分）。2.重点部门医院感染管理制度落实（5分）手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析室、内镜室、口腔科等重点部门有针对性的医院感染管理制度和操作规程，严格执行（3分）。重点部门能够定期进行自查自纠，对存在的问题及时整改（2分）。3.医院感染防控应急预案完善（5分）制定医院感染暴发、特殊病原体感染等应急预案，内容包括应急组织机构、报告程序、处置措施等，具有可操作性（3分）。定期组织演练（每年不少于1次），对演练效果进行评估和总结，针对问题及时改进（2分）。

（三）医院感染监测（20分）1.监测体系建立（5分）建立医院感染监测网络，包括医院感染管理部门、临床科室、医技科室等，明确各部门和人员的监测职责（3分）。开展医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，监测方法符合规范要求（2分）。2.医院感染病例监测（10分）临床医师及时报告医院感染病例，医院感染管理部门及时进行调查、分析和反馈（5分）。医院感染发病率≤8%，漏报率≤20%（5分）。3.环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测（5分）按照规范要求定期对重点部门、重点区域进行环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，监测结果符合标准要求（3分）。对监测结果进行分析和总结，针对问题采取有效措施进行整改（2分）。

（四）防控措施（30分）1.消毒隔离（10分）医疗器械、器具和物品的消毒灭菌符合规范要求，有消毒灭菌效果监测记录（4分）。病房、治疗室、换药室等区域布局合理，清洁区、污染区分区明确，通风良好，有必要的消毒设施（3分）。医务人员严格执行无菌技术操作规程，做好手卫生，正确使用个人防护用品（3分）。2.医疗废物管理（8分）医疗废物分类收集、运送、暂存和处置符合《医疗废物管理条例》等相关规定，有医疗废物管理登记记录（5分）。医疗废物暂存处设施设备齐全，定期消毒，无渗漏、无鼠咬、无蚊蝇等（3分）。3.抗菌药物合理使用（8分）建立抗菌药物合理使用管理制度，有抗菌药物使用监测、预警和干预机制（3分）。住院患者抗菌药物使用率≤60%，使用强度≤40DDDs，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%（3分）。定期对医务人员进行抗菌药物合理使用培训和考核，提高医务人员合理用药水平（2分）。4.手卫生（4分）配备充足的手卫生设施，包括洗手池、洗手液、干手用品等，位置合理，方便使用（2分）。医务人员手卫生依从性≥95%（2分）。

（五）人员培训（10分）1.培训计划制定与实施（5分）医院感染管理部门制定年度培训计划，内容包括培训对象、培训内容、培训时间、培训方式等，培训计划与医院感染管理工作实际需求相结合（3分）。按照培训计划组织实施培训，培训记录完整，包括培训时间、地点、内容、授课人、参加人员等（2分）。2.培训效果评估（5分）定期对培训效果进行评估，采用考试、撰写心得体会、现场操作考核等方式，评估结果良好（3分）。根据培训效果评估结果，针对存在的问题及时调整培训内容和方式，持续改进培训质量（2分）。

四、评价方法1.资料查阅：查阅医院感染管理相关文件、制度、记录、报告、监测数据等资料。2.现场检查：对医院感染管理组织、重点部门、科室、病房等进行实地查看，检查各项防控措施的落实情况。3.人员访谈：与医院感染管理委员会成员、医院感染管理部门人员、临床科室医护人员、医技科室人员等进行访谈，了解医院感染管理工作的开展情况和相关人员的认知水平。

五、评价结果判定1.满分100分：各项评价指标得分之和为最终评价得分。2.评价等级划分：优秀：得分≥90分，表明医院感染管理工作规范，防控措施落实到位，无医院感染暴发等重大事件发生，医院感染管理质量处于较高水平。良好：得分7589分，说明医院感染管理工作基本符合要求，存在一些小问题，但不影响整体工作质量，有持续改进的空间。合格：得分6074分，提示医院感染管理工作存在部分薄弱环节，需要进一步加强管理，完善防控措施，确保医疗安全。不合格：得分＜60分，表明医院感染管理工作存在严重不足，存在较大的医院感染风险，必须立即进行整改，直至达到合格标准。

六、持续改进1.定期评价：医院应定期按照本评价标准进行自我评估，一般每年不少于1次，及时发现问题，总结经验教训。2.整改措施：针对评价中发现的问题，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限，确保整改工作落实到位。3.跟踪复查：对整改措施的执行情况进行跟踪复查，验证整改效果，形成持续改进的闭环管理。4.经验推广：及时总结医院感染管理工作中的好经验、好做法，在全院范围内进行推广，不断提高医院感染管理整体水平。

七、附则1.本评价标准可根据国家相关法律法规