病历质控制度

病历质控制度一、制度目的为提高医疗质量，保障医疗安全，加强病历质量管理，规范病历书写、审核、归档等工作流程，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室以及涉及病历书写、管理的相关工作人员。

三、职责分工1.医务科负责制定、修订病历质控制度，并组织实施和监督检查。定期对全院病历质量进行抽查评估，对存在的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。协调解决病历质量控制过程中出现的重大问题。2.临床科室主任对本科室病历质量负总责，负责组织本科室医务人员学习病历书写规范，督促检查本科室病历书写质量。定期对本科室病历进行自查，发现问题及时整改，并对存在问题的病历进行分析总结，采取针对性措施提高病历质量。3.管床医师负责所管患者病历的书写、整理、归档工作，严格按照病历书写规范及时、准确、完整地书写病历。认真执行三级医师查房制度，及时记录上级医师查房意见，并在病程记录中准确反映病情变化及诊疗过程。积极配合科室病历质量自查及医院病历质量抽查工作，对提出的问题及时整改。4.上级医师负责对下级医师书写的病历进行审核、修改和指导，确保病历质量符合规范要求。对病历中的诊疗方案、病情分析、治疗效果评估等内容进行把关，提出专业性意见和建议。5.护理人员按照护理文书书写规范及时、准确地书写护理记录，包括病情观察、护理措施及效果评价等内容。配合医师完成病历书写中的相关护理内容，如护理级别、饮食要求等，并确保与医师记录一致。6.病案室负责病历的收集、整理、归档、保管和借阅工作，确保病历资料的完整性和安全性。对归档病历进行形式审查，发现问题及时反馈给相关科室进行修改完善。定期对病历归档情况进行统计分析，为病历质量管理提供数据支持。

四、病历书写基本要求1.真实性病历应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的病情变化及诊疗过程，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。2.准确性病历书写应使用医学术语，文字表述准确、清晰，数据可靠，避免错别字、语病及模糊不清的记录。3.完整性病历内容应涵盖患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗经过、病情转归等各个方面，不得遗漏重要信息。4.及时性病历书写应在规定时间内完成，急诊病历应在接诊后及时书写，普通病历应在患者入院后24小时内完成首次病程记录，主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成，副主任医师及以上人员查房记录应在查房后及时完成。5.规范性病历书写应严格按照《病历书写基本规范》及相关诊疗指南、操作规范的要求进行，做到格式统一、项目齐全、字迹工整、签名清晰。

五、病历书写规范1.住院病历首页：应完整、准确地填写患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等内容，确保各项数据与病历其他部分一致。病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录等。病程记录应详细记录患者病情变化、诊疗措施及效果评估，体现三级医师查房制度的落实情况。医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单，应准确记录患者的医嘱内容，包括药物治疗、检查检验、护理级别、饮食要求等，并及时调整医嘱。医嘱应注明开具时间、医师签名，执行医嘱后护士应及时签名并注明执行时间。辅助检查报告：应及时粘贴在病历相应位置，报告结果应完整、清晰，并有检查医师签名及报告日期。对重要的检查结果应在病程记录中进行分析和讨论。护理记录：按照护理文书书写规范记录患者的病情观察、护理措施及效果评价等内容，应与医师记录相互印证，体现护理工作的连续性和完整性。2.门诊病历应包括患者基本信息、就诊日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见等内容。门诊病历书写应简洁明了，重点突出，能够准确反映患者的病情及诊疗经过。

六、病历审核流程1.科室自查管床医师完成病历书写后，应先进行自我检查，确保病历内容完整、准确、规范。上级医师对下级医师书写的病历进行审核修改，在确认无误后签字确认。科室主任定期组织本科室病历质量自查，对发现的问题进行集中讨论分析，提出整改措施，并督促相关人员及时整改。2.医院抽查医务科定期对全院病历进行随机抽查，抽查比例不低于出院病历总数的[X]%。病案室负责提供抽查病历清单，医务科组织相关专家按照病历质控制度及书写规范对抽查病历进行评估打分。对抽查中发现的问题，医务科及时反馈给相关科室，并下达《病历质量整改通知书》，要求科室限期整改。3.专项检查根据医院管理需要或上级部门要求，医务科可组织开展病历质量专项检查，如手术病历质量检查、疑难危重病历质量检查等。专项检查应制定详细的检查标准和方案，检查结果及时通报全院，并督促相关科室进行整改。

七、病历质量评价标准1.甲级病历标准病历书写格式规范，内容完整，各项记录准确、及时、清晰。诊断正确，治疗方案合理，医嘱执行及时，病程记录能体现病情变化及诊疗过程。辅助检查报告齐全，结果分析合理，与诊断及治疗相符。护理记录准确、完整，与医师记录一致，体现护理工作质量。病历无错别字、语病及涂改现象，签名清晰。2.乙级病历标准病历书写基本符合规范要求，但存在个别项目填写不完整、记录欠准确或格式略有瑕疵等问题。诊断基本明确，治疗方案可行，但可能存在个别医嘱执行不及时或病程记录分析不够深入等情况。辅助检查报告基本齐全，但可能存在个别结果分析不够准确或与诊断及治疗衔接不够紧密的问题。护理记录基本完整，但可能存在个别记录与医师记录不一致或不够及时的情况。病历存在少量错别字、语病或涂改现象，但不影响病历整体质量。3.丙级病历标准病历书写存在较多不符合规范要求的问题，如格式混乱、内容缺项、记录错误等。诊断不明确，治疗方案不合理，医嘱执行混乱，病程记录不能反映病情变化及诊疗过程。辅助检查报告不齐全，结果分析错误，与诊断及治疗脱节。护理记录不完整，与医师记录严重不符，不能体现护理工作质量。病历存在较多错别字、语病及涂改现象，严重影响病历整体质量。

八、病历质量奖惩措施1.奖励措施对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，奖励方式包括荣誉证书、奖金、绩效加分等。在职称晋升、评优评先等方面，优先考虑病历质量表现突出的人员。2.惩罚措施对病历质量不达标的科室，给予全院通报批评，并要求科室主任组织整改，整改期间限制该科室开展新技术、新项目。对连续多次出现病历质量问题的医师，进行诫勉谈话，暂停其处方权或手术资格，直至其病历质量达到要求。病历质量问题严重影响医疗安全或造成医疗纠纷的，按照医院相关规定追究相关人员的责任。

九、病历归档与保管1.归档要求科室应在患者出院后[X]个工作日内将病历整理完善，交病案室归档。归档病历应包括住院病历首页、住院志、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告、体温单、护理记录、出院记录（或死亡记录）等完整资料。病案室对归档病历进行严格审核，不符合归档要求的病历及时退回科室补充完善。2.保管期限住院病历的保管期限按照国家相关规定执行，一般不少于30年。涉及医疗纠纷、诉讼等案件的病历，应按照相关法律法规的要求妥善保管，直至案件终结。3.借阅管理因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应填写《病历借阅申请表》，经科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅病历应在规定时间内归还，如需延期借阅，应办理续借手续。借阅人员应妥善保管病历，不得转借、复印、涂改、损毁病历资料，确保病历安全。

十、培训与教育1.定期培训医务科定期组织全院病历书写规范培训，邀请专家进行授课，培训内容包括病历书写基本要求、各专科病历书写要点、病历质量评价标准等。培训对象包括临床医师、医技人员、护理人员等，培训方式可采用集中授课、视频教学、案例分析等多种形式。2.专项培训根据病历质量检查中发现的问题，医务科组织针对性的专项培训，如针对手术病历书写规范的培训、疑难危重病历书写要点培训等。专项培训邀请相关领域的专家进行讲解，结合实际案例进行分析，提高医务人员对特定问题的认识和