抗菌药物处方专项点评制度

抗菌药物处方专项点评制度一、制度目的为规范抗菌药物临床应用，促进合理用药，保障医疗质量和医疗安全，特制定本抗菌药物处方专项点评制度。通过对医疗机构抗菌药物处方进行定期专项点评，及时发现问题并采取有效措施加以改进，提高抗菌药物临床应用的合理性和科学性。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有具有抗菌药物处方权的医师开具的抗菌药物处方。

三、职责分工1.医院药事管理与药物治疗学委员会负责制定抗菌药物处方专项点评制度及相关规范。定期审议抗菌药物处方点评结果，对存在的问题提出改进意见和决策。2.医务部门协助药事管理与药物治疗学委员会开展抗菌药物处方点评工作，协调解决点评过程中涉及的医疗管理问题。将抗菌药物合理使用纳入医疗质量管理与控制体系，对不合理使用抗菌药物的医师进行相应的医疗质量考核。3.药学部门具体组织实施抗菌药物处方点评工作，制定点评方案，确定点评样本，抽取处方进行点评。对点评结果进行汇总、分析，撰写点评报告，提出改进建议，并反馈给相关临床科室和医师。定期开展抗菌药物临床应用监测，为处方点评提供数据支持。4.临床科室负责本科室抗菌药物合理使用的管理，督促医师规范开具抗菌药物处方。组织本科室医师学习抗菌药物合理使用知识，对点评结果中涉及本科室的问题进行分析整改。5.医师个人严格遵守抗菌药物临床应用指导原则，规范开具抗菌药物处方。接受抗菌药物合理使用培训与教育，对点评中指出的问题及时进行整改，提高自身合理用药水平。

四、点评方案1.点评周期每月开展一次抗菌药物处方专项点评工作。2.点评样本按照随机抽样的方法，每月抽取一定数量的抗菌药物处方作为点评样本。点评样本应涵盖不同临床科室、不同职称医师的处方。每月抽取的点评处方数量不少于[X]份，且不低于医疗机构当月抗菌药物处方总数的[X]%。3.点评依据《抗菌药物临床应用指导原则》《国家基本药物目录》《处方管理办法》本医疗机构制定的抗菌药物临床应用管理相关规定4.点评内容适应证：判断抗菌药物的使用是否符合患者的临床诊断，是否有明确的感染指征。药物选择：审查选用的抗菌药物品种、剂型、剂量、给药途径、疗程是否合理，是否遵循抗菌药物分级管理原则。联合用药：评估联合使用抗菌药物的必要性，是否存在无指征联合用药或过度联合用药的情况。预防用药：检查预防用抗菌药物的指征是否明确，用药时机、品种选择、疗程是否恰当。用药合理性：关注抗菌药物使用过程中的剂量调整、用药频次、不良反应监测等是否合理。处方书写：审查抗菌药物处方的书写是否规范，包括患者基本信息、诊断、药品名称、剂量、用法、用量、医师签名等内容是否完整、准确。

五、点评方法1.人工点评由经过培训的药学专业技术人员按照点评方案，对抽取的抗菌药物处方逐一进行人工分析、判断，填写抗菌药物处方点评工作表。在点评过程中，详细记录处方中存在的问题，并按照统一的标准进行判定。2.数据分析利用医院信息系统（HIS）收集相关数据，包括抗菌药物使用品种、数量、金额、用药频度（DDDs）等，对医疗机构抗菌药物使用情况进行统计分析。通过数据分析，了解抗菌药物的使用趋势、存在问题的科室分布等情况，为处方点评提供参考依据，并为制定抗菌药物管理策略提供数据支持。

六、点评结果判定1.合理处方抗菌药物的使用符合上述点评依据中的各项要求，无明显不合理用药问题。处方书写规范，各项内容完整、准确。2.不合理处方不规范处方：处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的。医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）。新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的。西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。未使用药品规范名称开具处方的。药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的。处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。单张门急诊处方超过五种药品的。无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的。医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。用药不适宜处方：适应证不适宜的。遴选的药品不适宜的。药品剂型或给药途径不适宜的。无正当理由不首选国家基本药物的。用法、用量不适宜的。联合用药不适宜的。重复给药的。有配伍禁忌或者不良相互作用的。其他用药不适宜情况的。超常处方：无适应证用药。无正当理由开具高价药的。无正当理由超说明书用药的。无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

七、点评结果反馈1.定期反馈药学部门每月完成抗菌药物处方点评工作后，应及时将点评结果以书面形式反馈给医务部门、各临床科室及相关医师。反馈内容包括点评处方的总体情况、不合理处方的比例及分类、存在的主要问题等，并附不合理处方清单及详细点评意见。2.针对性反馈对于不合理处方较多的医师，药学部门应进行一对一的针对性反馈，与医师沟通交流，分析不合理用药的原因，提出改进建议。要求医师对不合理处方进行书面整改说明，并制定具体的整改措施和计划。

八、整改措施1.医师整改医师收到点评结果反馈后，应认真分析存在的问题，针对不合理处方制定切实可行的整改措施，并在规定时间内将整改情况书面报告给所在临床科室及药学部门。对于因专业知识不足导致的不合理用药问题，医师应加强抗菌药物合理使用知识的学习，参加相关培训与考核。药师应对医师的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。2.科室整改各临床科室应组织本科室医师对点评结果进行讨论分析，查找本科室抗菌药物使用管理中存在的共性问题，制定科室层面的整改措施。加强对本科室医师抗菌药物合理使用的培训与教育，定期开展病例讨论、学术交流等活动，提高医师的合理用药水平。科室主任负责监督本科室整改措施的落实情况，对整改不力的医师进行督促和指导。3.持续改进医院药事管理与药物治疗学委员会根据抗菌药物处方点评结果及各科室、医师的整改情况，定期召开会议，分析总结抗菌药物临床应用管理中存在的问题，研究制定持续改进措施。将抗菌药物合理使用纳入医院绩效考核体系，对合理用药水平高的科室和医师给予奖励，对不合理用药问题突出的科室和医师进行相应的处罚。

九、监督管理1.定期检查医务部门、药学部门定期对各临床科室抗菌药物合理使用情况进行检查，包括抗菌药物处方质量、使用指标完成情况、抗菌药物临床应用监测数据上报情况等。检查结果纳入科室医疗质量管理考核内容，与科室及个人的绩效挂钩。2.专项督查针对抗菌药物处方点评中发现的突出问题或重点科室，适时开展专项督查。督查内容包括抗菌药物使用的规范性、合理性、管理制度执行情况等。对督查中发现的问题及时下达整改通知，要求相关科室限期整改，并跟踪整改效果。3.责任追究对于抗菌药物不合理使用问题严重，导致医疗质量下降、医疗安全隐患增加的医师，按照医院相关规定进行责任追究，包括警告、限制处方权、取消处方权等。对于因抗菌药物不合理使用引发医疗纠纷或医疗事故的，依法依规追究相关人员的责任。

十、培训与教育1.定期培训药学部门定期组织抗菌药物合理使用培训，培训对象包括全体医师、药师及相关医务人员。培训内容包括抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物分级管理规定、常见病原菌的抗菌治疗、抗菌药物不良反应监测等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等多种形式，确保培训效果。2.继续教育将抗菌药物合理使用知识纳入医务人员继续教育内容，要求医师每年参加一定学时的抗菌药物相关培训与考核。鼓励医务人员参加学术交流活动，了解抗菌药物临床应用的最新进展，不断更新知识结构，提高合理用药水平。3.新入职人员培训对新入职的医师、药师进行抗菌药物合理使用专项培训，使其熟悉抗菌药物临床应用管理的相关制度和要求，掌握基本的合理用药知识和技能。培训合格后方可授予相应的抗菌药物处方权或从事抗菌药物调剂工作。

十一、制度修订1.根据国家抗菌药物临床应用管理政策法规的变化、医疗机构抗菌药物临床应用管理实际情况以及抗菌药物处方点评工作中发现的问题，适时对本制度进行修订。2.制度修订由医院药事管理与药物治疗学委员会提出修订意见，经医院管理部