医院病历管理制度

医院病历管理制度一、总则1.目的为加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整、及时、规范，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床、医技科室及相关医务人员对病历的书写、审核、归档、保管、借阅、复印等管理活动。3.定义本制度所称病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

二、病历书写基本要求1.书写人员资质病历书写应当由经注册的医务人员按照规定的内容、格式、时限完成。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写规范病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.书写时限门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历应在患者入院后24小时内完成。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。出院记录应在患者出院后24小时内完成。手术记录应在术后24小时内完成。首次病程记录应在患者入院8小时内完成。日常病程记录应根据病情变化及时书写，一般每天至少记录1次，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录。

三、病历审核制度1.审核人员及职责科室主任负责本科室病历的审核工作，对病历的质量进行全面把关，确保病历书写符合规范要求。质控办定期对全院病历进行抽查审核，对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。医疗管理部门负责对重点科室、重点病历进行审核，对存在的重大质量问题进行分析和处理。2.审核内容病历书写的完整性，包括各项记录是否齐全，有无漏项。病历书写的规范性，如格式、字体、术语、签名等是否符合要求。病情描述的准确性，诊断与治疗措施是否合理、得当。病程记录的及时性与连贯性，是否能反映病情变化及诊疗过程。3.审核流程科室内部审核：管床医师完成病历书写后，首先由上级医师进行审核修改，然后提交科室主任审核。科室主任审核通过后，病历方可提交至病案室。质控办审核：病案室定期将病历送至质控办，质控办按照审核标准进行抽查审核。审核过程中发现问题，及时记录并反馈给相关科室。反馈与整改：相关科室接到反馈意见后，应及时组织医师对病历进行修改完善，并将整改情况反馈给质控办。质控办对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。

四、病历归档制度1.归档范围医院所有门（急）诊病历和住院病历均需归档。2.归档时间住院病历在患者出院后3个工作日内由科室整理后送至病案室归档。门（急）诊病历由挂号处或相关科室在诊疗活动结束后及时整理归档。3.归档要求病历应按照规定的顺序排列整齐，完整无缺页。病历首页各项信息应填写准确、完整，与病历其他内容一致。归档病历应进行编号登记，便于查询和管理。病案室应建立病历归档登记本，详细记录病历的归档时间、科室、患者姓名等信息。

五、病历保管制度1.保管部门及职责病案室负责全院病历的集中保管。病案室应配备必要的设施设备，确保病历的安全存储。科室应指定专人负责本科室病历的临时保管，在病历未归档前妥善保存，防止病历丢失、损坏。2.保管期限门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。涉及医疗纠纷的病历，在纠纷处理终结后按照相关规定保存。3.保管要求病历应存放在专门的病历架或病历柜中，按照年份、科室等分类存放，便于查找。病案室应保持适宜的温度、湿度，做好防火、防潮、防虫、防盗等工作。定期对病历进行检查和维护，发现问题及时处理，确保病历的完整性和可读性。严格限制非授权人员进入病案室，防止病历资料泄露。

六、病历借阅制度1.借阅范围因医疗、教学、科研等工作需要，本院医务人员可以借阅病历。2.借阅流程借阅人需填写病历借阅申请表，注明借阅目的、病历种类、患者姓名、住院号等信息，经所在科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。病案室工作人员根据申请表进行核对，确认无误后，将病历借给借阅人，并登记借阅时间、归还时间、借阅人姓名等信息。借阅人应在规定时间内归还病历，如需延期归还，应提前办理续借手续。3.借阅要求借阅人应爱护病历，不得在病历上涂改、标记、污损、拆散、丢失。病历仅限在本院内使用，不得外借。如因特殊情况需要带出本院，需经医务科批准。借阅人使用完病历后，应及时归还病案室，不得转借他人。病案室定期对借阅病历进行清理，对逾期未还的病历进行催还。

七、病历复印制度1.复印范围患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等有权限的人员可以申请复印病历。复印范围包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。2.复印流程申请人需填写病历复印申请表，提交有效身份证明。如申请人为患者代理人，还需提供患者授权委托书。病案室工作人员对申请材料进行审核，确认无误后，按照规定的复印范围进行复印，并在复印件上加盖医院病历复印专用章。复印病历收取一定的费用，具体收费标准按照物价部门规定执行。3.复印要求复印病历应清晰、完整，确保与原件一致。对于需要复印多页的病历，应逐页复印，并加盖骑缝章。如申请人对复印的病历有疑问或需要进一步了解相关内容，病案室工作人员应给予解释说明。

八、病历封存与启封制度1.封存范围发生医疗纠纷时，医患双方对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封。封存的病历资料可以是复印件。2.封存流程医患双方共同在场的情况下，由医疗机构保管的病历资料需要封存的，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下进行。封存的病历由医疗机构保管。封存病历资料时，应当对病历资料进行核对，确认无误后，双方在封存病历的信封上签字或盖章，并注明封存日期、病历名称、页数等信息。封存病历可以采用信封封存或专用病历封存袋封存等方式。封存病历的封口处应当加盖医疗机构印章。3.启封流程疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。启封病历应在双方在场的情况下进行，启封后病历由医疗机构继续保管。

九、病历质量考核与奖惩制度1.考核标准依据病历书写规范及相关质量标准，制定详细的病历质量考核评分细则，对病历的完整性、规范性、准确性、及时性等方面进行量化考核。考核内容包括病历首页填写、病程记录、医嘱单、检验检查报告、护理记录、手术记录、出院记录等各项内容。2.考核方式质控办定期对全院病历进行随机抽查，每月至少抽查一定比例的病历。科室内部应定期开展病历自查自纠工作，对本科室病历质量进行全面检查。3.奖惩措施