内镜诊疗中心消毒隔离制度2024版

内镜诊疗中心消毒隔离制度2024版一、总则1.为加强内镜诊疗中心医院感染管理，有效预防和控制因内镜诊疗操作引发的医院感染，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《内镜清洗消毒技术操作规范》等相关法律法规及规范，结合本中心实际情况，制定本制度。2.本制度适用于内镜诊疗中心开展的各类内镜诊疗活动，包括但不限于胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜、鼻咽喉镜等软式内镜以及腹腔镜、关节镜等硬式内镜的诊断和治疗操作。3.内镜诊疗中心应建立健全消毒隔离管理组织，明确各级人员职责，严格执行消毒隔离制度，确保消毒隔离工作落实到位。

二、人员管理1.所有进入内镜诊疗中心的工作人员，包括医生、护士、技师、清洗消毒人员等，均应接受医院感染相关知识培训，掌握内镜清洗消毒技术及医院感染预防与控制知识，经考核合格后方可上岗。2.工作人员应严格遵守无菌操作规程，执行手卫生规范，戴帽子、口罩、手套等，必要时穿防护服。在进行内镜诊疗操作时，应遵循标准预防原则，根据操作风险程度采取相应的防护措施。3.清洗消毒人员应熟悉内镜清洗消毒流程，掌握各类消毒剂的使用方法和注意事项，严格按照操作规程进行清洗消毒工作。定期接受专业培训，不断提高清洗消毒技能水平。

三、环境管理1.内镜诊疗中心应布局合理，分为诊疗区、清洗消毒区、储存区等，各区域应相对独立，标识明确，避免交叉污染。2.诊疗区应保持清洁、整齐、通风良好，每日进行清洁消毒，地面、物表等应采用符合卫生标准的消毒剂擦拭，遇污染时应及时清洁消毒。3.清洗消毒区应配备必要的清洗消毒设备和设施，如专用清洗槽、超声清洗器、干燥设备、消毒灭菌设备等，并定期维护保养，确保设备正常运行。清洗消毒区应保持良好的通风，地面、墙面等应易于清洁消毒。4.储存区应保持干燥、通风，温度、湿度适宜，内镜及附件应分类存放于专用的储存柜内，并有明显标识。储存柜应定期清洁消毒，防止内镜及附件被污染。

四、内镜及附件管理1.内镜及附件的采购应严格按照医院设备采购管理规定执行，选择具有医疗器械注册证、生产许可证的正规厂家产品，并索要产品合格证明文件。2.内镜及附件应建立台账，详细记录其型号、规格、购置时间、使用情况、维修记录、消毒灭菌记录等信息。3.内镜及附件使用后应立即送清洗消毒区进行清洗消毒，严禁在诊疗区进行清洗消毒操作。清洗消毒后的内镜及附件应进行质量检测，确保其性能符合要求后方可使用。4.内镜及附件应定期进行维护保养，包括清洁、润滑、调试等，以延长其使用寿命。维护保养记录应详细完整，并存档备查。5.对于重复使用的内镜及附件，应严格按照清洗消毒流程进行处理，确保消毒灭菌效果。一次性使用的内镜及附件应按照医疗废物管理规定进行处置，严禁重复使用。

五、清洗消毒流程1.预处理内镜使用后应立即用含有清洗消毒机专用酶洗液的湿纱布擦拭镜身，去除表面的黏液、血液等污染物。将内镜的各个管道连接专用的清洗消毒机，用清洗消毒机专用酶洗液冲洗管道，以去除管道内的污染物。2.水洗将预处理后的内镜放入专用清洗槽中，使用流动水冲洗内镜的外表面、操作部、活检孔道、吸引孔道等，去除残留的污染物。用刷子刷洗活检孔道和吸引孔道，确保管道通畅，无堵塞物。水洗过程中应不断更换清洗用水，直至清洗用水清澈无杂质。3.酶洗将水洗后的内镜放入含有酶洗液的容器中，浸泡时间应符合产品说明书的要求，一般不少于10分钟。用注射器抽取酶洗液冲洗活检孔道、吸引孔道等，确保酶洗液充分接触管道内壁。酶洗过程中应注意观察酶洗液的颜色变化，如颜色变深应及时更换酶洗液。4.清洗酶洗后的内镜用流动水彻底冲洗，去除残留的酶洗液。用高压水枪冲洗活检孔道、吸引孔道等，确保管道通畅，无残留的酶洗液。用清洁纱布擦干内镜的外表面，特别是操作部和连接部。5.消毒或灭菌根据内镜的类型、使用情况及感染风险程度，选择合适的消毒或灭菌方法。软式内镜一般采用化学消毒剂浸泡消毒，常用的消毒剂有戊二醛、邻苯二甲醛、过氧乙酸等。消毒时应将内镜完全浸泡在消毒剂中，浸泡时间应符合产品说明书的要求。硬式内镜可采用压力蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌等方法。压力蒸汽灭菌应采用预真空压力蒸汽灭菌器，灭菌参数应符合要求。环氧乙烷灭菌应按照操作规程进行，确保灭菌效果。消毒或灭菌后的内镜应使用无菌水冲洗，去除残留的消毒剂。6.干燥消毒或灭菌后的内镜应采用干燥设备进行干燥，如吹干、烘干等，确保内镜表面及管道内无水珠残留。干燥后的内镜应立即放入专用储存柜内保存备用。

六、清洗消毒质量监测1.清洗消毒质量监测包括物理监测、化学监测和生物学监测。2.物理监测对清洗消毒设备的运行参数进行监测，如温度、压力、时间等，确保设备运行正常，参数符合要求。每日对清洗消毒设备进行清洁维护，检查设备的性能和运行状况，记录维护情况。3.化学监测对消毒剂的浓度进行监测，每日使用化学消毒剂浓度监测试纸或其他监测方法进行检测，确保消毒剂浓度符合要求。对消毒后的内镜进行化学监测，采用化学指示卡或化学指示胶带等方法，监测消毒过程是否合格。化学指示卡或化学指示胶带应贴于内镜的相应部位，消毒后观察其颜色变化，判断消毒效果。4.生物学监测定期对消毒后的内镜进行生物学监测，采用无菌方法采集内镜的活检孔道、吸引孔道等部位的样本，接种于合适的培养基上，培养48小时后观察结果。生物学监测结果应符合国家相关标准要求，如消毒后的内镜细菌菌落总数应≤20CFU/件，不得检出致病性微生物。当生物学监测结果不合格时，应立即查找原因，采取相应的改进措施，并重新进行监测，直至结果合格。

七、医疗废物管理1.内镜诊疗中心产生的医疗废物应按照《医疗废物管理条例》等相关规定进行分类收集、存放和处置。2.医疗废物应使用专用的包装袋或容器进行收集，包装袋或容器应符合国家相关标准要求，并有明显的医疗废物标识。3.感染性医疗废物应与其他医疗废物分开收集，避免交叉污染。对于使用后的一次性内镜及附件，应按照医疗废物管理规定进行处置，严禁重复使用。4.医疗废物应定期交由具有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，交接时应做好记录，包括医疗废物的种类、数量、交接时间、处置单位等信息。5.医疗废物暂存点应保持清洁、干燥，定期进行消毒处理，防止医疗废物泄漏、扩散等污染环境。

八、职业暴露防护与处理1.工作人员在进行内镜诊疗操作时，应严格遵守操作规程，做好个人防护，防止职业暴露。如不慎发生职业暴露，应立即采取以下措施：皮肤暴露：立即用流动水冲洗污染的皮肤，如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗，然后用碘伏等消毒剂消毒伤口。黏膜暴露：立即用大量生理盐水或清水冲洗被污染的黏膜，然后根据情况使用相应的消毒剂进行消毒处理。针刺伤：立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗，然后用碘伏等消毒剂消毒伤口。同时，应立即报告科室负责人，并进行相应的检查和处理。2.科室负责人应及时评估职业暴露的风险程度，根据暴露源的情况和工作人员的免疫状况，决定是否需要采取预防措施，如预防性用药、注射免疫球蛋白等。3.对发生职业暴露的工作人员应进行跟踪随访，观察其是否出现感染相关症状，定期进行相关检查，如HIV抗体检测、乙肝五项检测等，直至排除感染风险。4.应定期对工作人员进行职业暴露防护知识培训，提高其自我防护意识和应急处理能力，减少职业暴露的发生。

九、监督与考核1.内镜诊疗中心应定期对消毒隔离制度的执行情况进行自查自纠，发现问题及时整改。2.医院感染管理部门应定期对内镜诊疗中心进行监督检查，检查内容包括环境管理、人员管理、内镜及附件管理、清洗消毒流程、质量监测、医疗废物管理等方面，对发现的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.建立消毒隔离工作考核机制，对严格执行消毒隔离制度、工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励；对违反消毒隔离制度、造成医院感染事故的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理。

十、附则