临床基本技能课件创伤与战伤

创伤和战伤TraumaandMilitaryInjury外科学第十三章交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多多发伤多、复合伤多伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高创伤—“现代文明的孪生兄弟

创伤占急诊病人的30%

创伤50%

以上由交通事故引起全国每年因交通死亡人数超过7万创伤占1~4岁儿童死亡率52%

国际上34岁以下人群中，创伤是第1

位死因创伤外科创伤Trauma创伤的定义、分类创伤的病理生理及其修复的特点创伤的诊断与治疗原那么浅部软组织创伤创伤〔Trauma〕学习内容

机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍一、创伤的定义创伤的定义和分类分类的目的二、创伤的分类便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟定救治措施便于资料的整理分析，有利于科学研究创伤的定义和分类按致伤原因分类创伤的定义和分类颅脑伤胸部伤肢体伤腹部伤按受伤部位、组织器官分类创伤的定义和分类闭合性创伤

开放性创伤

——受到不同程度的污染按伤后皮肤是否完整分类创伤的定义和分类重伤胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍创伤的定义和分类按伤情轻重分类创伤的临床表现和病理特点创伤局部反响〔IC〕全身反响〔TIMN〕炎症〔I〕细胞增生〔C〕体温反响〔T〕神经内分泌系统变化〔N〕代谢变化〔M〕免疫功能变化〔I〕创伤性炎症临床表现红、肿、热、痛创伤的局部反响作用及后果炎症本身——机体的正常反响，利于创伤修复炎症反响强烈广泛——过犹不及，不利于创伤修复正常3～5天消退

炎症介质(TNF、IL等)作用于体温中枢并发感染时体温明显增高深度休克抑制体温中枢创伤的全身反响体温反响〔T〕——体温中枢

体温中枢受损严重时创伤的全身反响免疫功能〔Ⅰ〕严重创伤时——免疫功能降低免疫细胞功能下降抑制免疫的物质分泌

创伤的全身反响代谢变化〔M〕——静息能耗增加三大代谢加速

糖原代谢、蛋白质代谢、脂肪代谢代谢加速的后果——双刃剑有利于创伤修复提供能量和蛋白质不利于创伤修复细胞萎缩、体重减轻创伤的全身反响神经内分泌系统的变化〔N〕下丘脑—垂体轴交感神经—肾上腺髓质轴目的：维持有效循环血量，保证重要脏器的血供创伤的全身反响创伤的并发症

感染细菌污染免疫功能下降休克失血性休克感染性休克神经性休克缺血—灌注再损伤创伤修复的根本方式由增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织理想的创伤修复完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能创伤的修复一、创伤组织修复过程纤维蛋白充填细胞增生组织塑形创伤的修复一期愈合或原发愈合二期愈合或瘢痕愈合治疗创伤应争取一期愈合二、创伤愈合类型创伤的修复感染异物存留或失活组织过多血流循环障碍局部制动不够全身性因素：年龄、营养、激素三、不利于创伤修复的因素创伤的修复询问的对象：可靠性〔患者或目击者〕致伤原因伤后病症及演变过程既往史一、病史询问创伤的诊断全身情况、生命体征详细检查各部位仔细观察伤口创面创伤的诊断三、体格检查实验室检查穿刺和导管检查影像学检查X、CT、MRI其他电子仪器导管创伤的诊断四、辅助检查四、本卷须知危、急、重症立即抢救稳、准、轻、快注意隐蔽伤注意不声的病人密切观察疑诊病人创伤的诊断原那么优先处理危及生命和其他紧急的问题〔ABC〕本卷须知创伤的治疗一、急救——抢救生命

抢救积极、保持镇定、工作有序组织人力协作

防止再次损伤和医源性损害心搏骤停窒息大出血开放性气胸休克腹部内脏脱出二、必须优先抢救的急症创伤的治疗体位和局部制动

半卧位——利于呼吸抬高患肢——减轻肿胀三、治疗创伤的治疗镇痛镇静和心理治疗

综合判断适当给予应用麻醉镇痛药创伤的治疗感染的防治监测循环系统变化维持血容量及时进行抗休克治疗休克的防治创伤的治疗酸碱失衡和电解质紊乱及时检查、对应补液处理维持体液平衡和营养代谢清洁伤口——直接缝合污染和感染伤口——清创后直接缝合或延期缝合开放性创伤的处理创伤的治疗浅表软组织挫伤——理疗、药物骨折与关节脱位——复位、固定头、颈等重要部位——及时诊断、专科处理闭合性创伤的处理组织修复和恢复生理功能的统一功能康复的重要作用功能练习

皮肤与浅层肌之间的软组织浅部软组织创伤

浅挫伤小刺伤浅部切割伤必须检查有无深部组织与器官损伤浅部软组织创伤挫伤治疗早期〔12小时内〕冷敷、加压包扎、抬高患肢中后期热敷、理疗活血化瘀药物浅部软组织创伤小刺伤治疗止血、消毒、包扎、保持局部枯燥拔出异物(X光片了解异物)抗感染浅部软组织创伤浅部切割伤急救压迫止血，加压包扎破伤风抗毒血清、抗生素的早期使用浅部软组织创伤浅部切割伤浅表小伤口的处理等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙

75%酒精消毒外周皮肤创可贴浅部软组织创伤浅部切割伤一般伤口处理清洁伤口——清创缝合污染伤口或清洁伤口超8小时——清创缝合或清创引流浅部软组织创伤浅部切割伤感染伤口的处理战伤MilitaryInjury战伤〔MilitaryInjury〕学习内容

救治组织设施以定点与机动相结合

分级救治和治送结合急救和紧急治疗为重点重视战场的防护发扬军民结合协同救治的传统精神战伤救治原那么?战伤救治原那么?战伤救治原那么战伤分级救治战役前方救治机构战略前方救治机构战伤分级救治

连、营、团和师各级救护单位海军舰船、码头救护所空军的两级救护站连、营及海、空救护组从前方接回伤员继续急救进行伤员分类留治1~2周内可治愈归队的伤员参加核武器或化学毒剂的伤员抢救和早期治疗团和师救护所战伤分级救治战役前方救治机构军、兵种和战区的医院一线医院靠近前沿，与师救护所保持衔接二线医院设置在基地战略前方救治机构战伤分级救治战伤伤员分类伤型闭合伤、开放伤穿透伤、非穿透伤贯穿伤、盲管伤、切线伤伤势轻、中、重伤标红(重)、白(骨)、蓝(放)、黑(传)、黄(化)战伤伤员分类战伤救治工作的根本要求战伤救治工作的根本要求

通气——恢复呼吸道通畅止血——防止失血性休克包扎——保护伤口、减少污染固定——减轻疼痛、防治休克搬运——背、夹、拖、抬、架指抠口咽法击背法垂俯压腹法托颌牵舌法开放气胸转变为闭合气胸引流通气止血——出血种类动脉性：血色鲜红，呈搏动性

静脉性：血色暗红，虽不会喷出，但如大静脉受损，失血也多

微血管：大多只从伤口渗出，常能自然止血指压法：动脉性压迫包扎法：静脉性或微血管填塞法：静脉性或微血管止血带法：动脉性或大静脉止血——方法止血——指压法止血——止血带法必需做显著标志，注明时间每1小时放松1～2分钟防止直接与皮肤接触防止压迫神经包扎常用材料

绷带、三角巾、衣裤、巾单包扎要求包好后固定不移动和松紧适度三角巾包扎法

包扎简便，能适用各个部位，不便于加压，也不够牢固包扎绷带卷包扎法固定牵引伤肢、矫正畸形固定前骨折处远、近两个关节固定范围因地制宜、就地取材必要时可采取自体固定固定材料搬运方法背、夹、拖、抬、架搬运本卷须知骨折、特别是脊柱损伤的伤员必须保持伤处稳定、切勿弯曲或扭动昏迷伤员搬运时必须保持呼吸道通畅原发伤道腔隙不规那么内有失活组织、异物、血液和血凝块挫伤区紧接原发伤道并发组织坏死震荡区由受侧冲力后血液循环发生障碍所致可有充血、水肿、血栓形成盲管伤只有入口而无出口贯穿伤有入口和出口切线伤入口与出口相连成沟状反跳伤出口与入口在同处

弹道都受到程度不同的污染询问检查伤情积极防治休克、防治感染早期清创应在伤后8~12小时内施行早期用抗菌药物伤口已经感染只宜引流初期处理伤口未发生感染3~7日内将创缘缝合伤口可能接近一期愈合伤口发生感染更换敷料、到达二期愈合较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合后继处理高速小弹片伤处理要点冲击伤(Blastinjury)听器冲击伤眼冲击伤临床表现结膜或角膜充血、出血眼球穿孔、异物羞明、视力模糊甚或失明治疗胸部冲击伤临床表现胸痛、胸闷、呼吸困难、发绀咳嗽、咯血、咯血性泡沬痰治疗腹部冲击伤临床表现腹痛、恶心、呕吐腹膜炎体征——触痛、反跳痛和肌紧张

X线腹透——胃肠穿孔后的腹腔游离气体腹腔穿刺——吸出胃肠内容物、尿液或血液治疗颅脑冲击伤临床表现意识丧失持续数分钟至数日表情冷淡、抑郁、激怒、失眠、记忆力减退严重时发生颅内压增高症、局灶性病症脑电图可呈现异常波形。需要时可作脑脊液检查治疗卧床休息、适当给予镇静药意识丧失时，须加强呼吸道护理脱水疗法需要时可作颅骨钻孔探查

创伤复合伤(TraumaCombinedinjury)临床表现

休克发生率高容易并发感染且程度较严重容易发生器官功能障碍死亡率较高大出血、窒息休克或多器官功能不全综合征(MODS)采集受伤史检查各部位的伤情，着重检查循环、呼吸、眼、耳、中枢神经的病变急诊检查外周血细胞、尿常规、血和伤处分泌物的细菌选用心电图、血气分析、超声诊断、X线检查创伤复合伤诊断方法

迅速撤离受伤现场优先抢救窒息、出血、休克、昏迷等伤员积极支持循环和呼吸及时施行清创和处理内脏损伤、骨折抗感染治疗合并的损伤创伤复合伤救治要点数种致病因素光/热辐射冲击波核辐射(γ射线、β射线)“放射冲〞、“放烧〞或“放冲〞的复合伤爆炸时可发生建筑物破坏等引起一般性创伤爆炸后的放射性粘染物质也可致病放射复合伤(Radiationcombinedinjury)致伤因素核爆炸伤皮肤烧伤呼吸道烧伤闪光盲视网膜或脉络膜受损放射复合伤冲击波与其他冲击伤相似超压和波压较常规武器巨大伤情常较严重放射复合伤初期、假愈期、极期、恢复期全身病症的改变白细胞、淋巴细胞、血小板的改变放射复合伤核幅射伤——急性放射病骨髓型放射病极重骨髓型放射病和肠型放射病腹泻严重、有血水便和成片脱落上皮肠道感染可致中毒和脓毒症体液代谢失调、血液浓缩、循环衰竭等可能发生肠穿孔、肠梗阻

放射复合伤核幅射伤——急性放射病大量照射极重骨髓型放射病、肠型放射病、脑型放射病中枢神经系统病症白细胞急剧减少，淋巴细胞可能完全消失伤员全身衰竭、预后极不良放射性沾染物质进入体内后可产生内辐射效应放射复合伤核幅射伤——急性放射病特大量照射休克发生率较高、危及伤者生命感染常较重、易扩散代谢功能降低血液系统失常组织修复缓慢或愈合不良放射复合伤病理变化特点调查核爆炸伤时情况临床病症和体症外周学白细胞总数、中性粒细胞和淋巴细胞异常其他辅助检查射线检测仪器放射复合伤诊断要点放射复合伤急救和治疗神经性毒剂：塔崩、沙林、棱