甲状腺癌术后复苏护理个案课件

甲状腺癌根治术后患者复苏期间护理个案分享

演讲人：***目录病情介绍01护理诊断02护理措施03疑难问题04讨论05疾病相关知识06病情介绍01病情介绍姓名：***

性别：*年龄：**岁

病案号：****入院日期：20**-12-1510:14:20入院诊断：甲状腺结节病情介绍现病史：既往史：病情介绍麻醉专科情况麻醉医生术前访视患者无手术禁忌症，于2023.12.2115:50在全麻下单侧甲状腺叶切除术+甲状腺峡部切除术+根治性颈淋巴结清扫术，术前芬太尼0.2mg，顺阿曲库铵20mg、咪达唑仑2mg、丙泊酚100mg诱导及七氟烷吸入，术中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷吸入维持，凯芬100mg术中镇痛处理。术中出血量约50ml，生命征平稳于18:40手术结束送入PACU复苏，于18:55苏醒予拔除气管插管，19:15左侧颈部引流量约100ml，右侧颈部引流量约100ml，切口处肿胀，遵手术医生医嘱予严密观察患者呼吸及切口情况，20:15左侧颈部引流量约150ml，右侧颈部引流量约100ml，颈部无继发肿胀，经手术医生及麻醉医生确认后安全返回病房进一步治疗护理。患者术后恢复良好于2023.12.26出院。病情介绍病理报告1、甲状腺左叶及峡部:甲状腺组织一块,大小5.23.2x2.8cm,峡部大小1.8x0.6x0.6cm,平行切开甲状腺，切面见灰白结节两灶，大小2.2x2x1.5cm及1.2x1x0.8cm，切面灰白实性，质硬，大者钙化，周围甲状腺淡棕，实性，质中。1-42、左颈中央区淋巴结:脂肪组织一堆，大小2.5x2x1.5cm,其内可见淋巴结。5-63、左颈侧区淋巴结:脂肪组织一堆，大小3x2x1.5cm,其内可见淋巴结。7-8镜下见肿瘤细胞排列呈复杂乳头状、滤泡样，被覆立方/矮柱状上皮:细胞核圆形、卵圆形，排列拥挤、核重卷，细胞核淡染呈毛玻璃样，可见核沟。(甲状腺左叶及峡部甲状腺乳头状癌，经典型及高细胞型，两灶，大小2.2x2x1.5cm及1.2x1x0.8cm，癌紧邻甲状腺被膜，峡部断端未见癌累及，周围甲状腺呈结节性甲状腺肿。淋巴结共(10/18枚)见癌转移，转移灶最大径约0.9cm，转移淋巴结最大径约1.5cm;其中:(左颈中央区淋巴结)(8/9权)，(左颈侧区淋巴结)(2/9枚)。大体所见:镜下所见:病理诊断：护理诊断02护理诊断呼吸型态改变焦虑、恐惧引流管脱出的危险清理呼吸道无效急性疼痛潜在并发症急性疼痛：与手术创伤，引流管置入的异物引起疼痛有关；清理呼吸道无效：与术后咳嗽无力，痰液粘稠，切口疼痛不敢咳嗽有关；呼吸型态改变:与术中麻醉用药有关；与翻身活动导致引流管扭曲、折叠、受压，脱落有关；引流管脱出的危险：潜在并发症：出血、呼吸困难等;与担心术中情况，以及疾病的预后焦虑、恐惧：护理措施03护理措施严密监测生命体征包括体温、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度。复苏期间密切观察呼吸机是否正常运行，保持呼吸道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，保持无菌技术操作，防止呼吸道感染。评估肌力恢复情况，严格掌握气管拔管指征，及时拔除气管插管。拔管后严密监测血氧饱和度情况，防止发生低氧血症。患者清醒后取半卧位，床头抬高30°，讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并示范技巧，鼓励患者有效咳嗽。评估患者疼痛的性质、程度；教会患者正确表达疼痛及缓解疼痛的方法；变换体位颈部运动时动作轻柔缓慢，避免引流管的牵拉等；疼痛评分≧4分遵医嘱予镇痛药，并严密观察病情变化。护理措施多于患者沟通，了解患者心理、家庭、社会状况，耐心解答，给予相应的心理护理。患者入室后予适当约束，妥善固定引流管，保持引流通畅，观察并记录引流液的量、色、质，苏醒期间出现躁动及时分析查找原因，严格掌握气管插管拔管指征及时拔管减少刺激，并合理使用镇痛药减少患者躁动。麻醉苏醒后嘱患者避免剧烈咳嗽及大声交谈等，告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈“V”字型手势保护颈部，观察有无呼吸困难、颈部是否肿胀及引流量，术后切口引流量不超过100ml/h，若引流量多而快，立即通知麻醉及外科医生，积极做好再次气管插管及止血探查术准备。疑难问题04疑难问题患者复苏期间若引流液量多，颈部肿胀，该如何处理？患者拔除气管插管后出现呼吸困难，该如何急救？01.02.讨论05讨论患者复苏期间颈部引流液量多，颈部肿胀，该如何处理？①妥善固定引流管，防止引流管打折受压，保持引流管通畅，观察引流液的色、质、量，密切关注患者呼吸情况、颈前区肿胀程度，术后引流量超过100ml立即报告手术医生，保持呼吸道通畅，无明显不适者暂时局部加压等保守治疗，如出现呼吸困难立即报告麻醉医生，协助医生予对症处理，积极做好再次气管插管及止血探查术术前准备；②安抚患者，缓解其紧张恐惧，指导患者有效呼吸咳嗽。讨论若患者拔除气管插管后出现呼吸困难，该如何急救？①患者出现呼吸频率增快，呼吸费力，三凹征时，检查切口敷料情况，有无出现肿胀，有无口唇发紫；②立即报告医生，遵医嘱予高流量吸氧；③如有切口水肿，无出血征象，遵医嘱予激素治疗减轻喉头水肿观察治疗；④备好抢救物品药品；⑤若呼吸困难扔无法缓解，已不允许搬动，立即床边抢救，拆线清除血肿，解除压迫，必要时至术间行止血探查术。疾病相关知识06疾病相关知识--背景

2019年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位2019年中国癌症中心年报显示甲状腺癌上升至城市人群恶性肿瘤第4位2019年北京：甲状腺癌患病率10年间增长了393.4%疾病相关知识--解剖位置甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点，下极平第六气管软骨。正常甲状腺重量约30g。甲状腺的位置甲状腺血液循环丰富，主要由两侧的甲状腺上、下动脉供应，甲状腺有3根主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉。喉返神经来自迷走神经，支配声带运动。喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支,内支（感觉支）分布在喉黏膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近，同行,支配环甲肌，使声带紧张。血管神经分布疾病相关知识--甲状腺的作用甲状腺素的作用增加全身组织细胞用氧效能及热量产生促进蛋白质、碳水化合物和脂肪分解促进人体的生长发育及组织分化甲状腺的作用合成、存储、分泌甲状腺素疾病相关知识--甲状腺癌的定义乳头状癌未分化癌滤泡状癌髓样癌甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，占全球癌症发病率的3.1%，是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一，在女性中的发病率是男性的2.3倍。除髓样癌外，大多数甲状腺癌源于滤泡上皮细胞。疾病相关知识--分化型甲状腺癌90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌，85-90%滤泡状癌，9%

分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）

DaviesL,etal.JAMA,2019,295:2164-2167.疾病相关知识--甲状腺癌的病因甲状腺癌的病因碘缺乏放射线促甲状腺激素慢性刺激性激素作用其他甲状腺疾病家族遗传疾病相关知识--甲状腺癌的临床表现发病初期多无明显症状，甲状腺内仅有单个固定质硬，表面不光滑的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时上下移动度降低，晚期常因压迫喉返神经气管或食管而引起声音嘶哑。腺体内肿块质硬而固定，表面不平是各类甲状腺癌的共同表现。甲状腺癌的临床表现疾病相关知识---辅助检查超声检査:首选评估手段X线检査CT或MRI辅助检查影像学检查0102实验室检查放射性核素扫描03细针穿刺细胞学检查:术前诊断甲状腺癌最有效和最实用的方法血清降钙素检测疾病相关知识---治疗原则包括甲状腺切除及颈部淋巴结清扫。手术治疗放射性核素治疗、TSH抑制治疗、放射外照射治疗、射频消融治疗、其他治疗。非手术治疗治疗原则疾病相关知识--手术适应症及禁忌症手术适应症及禁忌症适应症浸润性乳头状腺癌。浸润性滤泡状腺癌。髓样癌。禁忌症全身情况极差或患有其他重要系统或器官的严重疾患，难以承受较大手术。已有远处转移者。未分化癌。甲状腺术后相关并发症喉返神经损伤原因多数系手术直接损伤，少数为术后血肿压迫或瘢痕牵拉所致。表现一侧喉返神经损伤可由健侧向患侧过度内收而代偿，但不能恢复原音色，双侧喉返神经损伤可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息。护理牵拉或血肿所致损伤多为暂时性，一般在术后3~6个月可逐渐恢复，严重呼吸困难时应立即行气管插管或气管切开。甲状腺术后相关并发症喉上神经损伤原因多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支（感觉）或外支（运动）所致。表现若损伤外支，引起声带松弛、声调降低、无力；损伤内支，易引起误咽或呛咳。护理对于存在误咽或呛咳风险的病人，嘱其头偏向一侧，术后恢复期再行吞咽功能训练。甲状腺术后相关并发症皮下气肿原因腔镜手术中，需要采取二氧化碳灌注建立操作空间获得满意的手术视野，当充气压力掌握不当时会出现皮下气肿。表现病人颈胸部会出现肿胀，按压可有握雪感和捻发音，部分病人会出现不同程度的胸闷、呼吸困难和心动过速等。护理密切关注患者皮下气肿情况，患者有无呼吸困难等症状；症状较轻者无须处理，气肿可自行吸收，若出现广泛皮下气肿、严重的呼吸困难等，应立即急救，给予吸氧或建立人工气道等。甲状腺术后相关并发症呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后48h内原因出血及血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤所致的声带麻痹等。表现颈部压迫感、呼吸困难、憋气、烦躁、汗多、心率增快。护理①喉头水肿：术后密切观察，若出现呼吸困难，立即通知医生，协助医生行气管插管术；②痰液阻塞：鼓励咳嗽咳痰，必要时吸