抗生素的合理应用课件

抗生素的合理应用???青霉素一天输几次？如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果越好？抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？内容

合理应用抗生素的相关概念合理应用抗生素的保证因素特殊情况下抗生素的选择有关新概念

常用抗生素的作用特点正确选用抗感染药物日渐困难

致病细菌的多样性感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性病人个体的差异性耐药现象的严峻性其他应素的干扰性抗生素滥用的现状

各种药店可以随意购买抗生素饲料中加用抗生素很常见医疗处方中抗生素最常见家庭中常备抗生素感冒发烧常用抗生素合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。

首先要掌握抗生素的抗菌谱

根据致病菌的敏感度选择抗生素

根据患者的具体情况选择抗生素

根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症，避免滥用

正确的给药方案合理使用抗生素理论要求“经得起时间考验的”抗生素应该经受5年以上时间的考验有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。合理用药的四条标准（WHO，2001）

费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性形成的可能性降到最低3R原则Rightpatient

细菌感染的正确诊断：难！！病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础疾病、影响药物选择的合并症、依从性等……）3R原则Righttime

何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？ 何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？3R原则Rightantibiotic

参考依据：可能的病原体(流行病、临床、实验室)

病情严重程度指南及本地区的耐药状况药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药倾向……)

先期抗生素应用抗菌药物应用现状

高应用率高不合理率高耐药发生率高失败率高经费开支

临床医生对抗生素的基本知识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素医院不重视合理用药生产厂家及广告的负面影响经济利益驱使滥用抗生素的原因药物分类药物种次（％）青霉素类61(10.08)头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类5(0.83)单环类0头霉素类0氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类8(1.32)四环素类0氯霉素0林可霉素类33(5.45)多肽类12(1.98)磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类

甲硝唑44(7.27)抗结核药31(5.12)抗真菌药9(1.49)某医院03年6月27日医院感染横断面调查当天住院病人1138458例使用抗菌药物使用率39.5%使用药物605种次我国抗菌药物应用现状

医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查使用率% 二联% 三联% 按药敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)2003年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率20%，WHO调查为30%）非合理用药的危害

菌群失调者增加耐药率普遍上升治疗失败者增多用药花费增加

何谓“不合理”？有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理；凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理；从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理；忽视不良反应，亦属于不合理。何谓“不合理”？合理应用抗生素的保证因素

科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物

正确选择治疗方案

及时调整、停用抗生素药物

合理进行预防用药科学认识感染性疾病发热性疾病：科学认识感染性疾病未明热：科学认识感染性疾病感染性疾病：

据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。合理应用抗生素的保证因素

科学认识感染性疾病

正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药正确选择抗生素药物经验性治疗病原学治疗正确选择抗生素药物经验性治疗：院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退正确选择抗生素药物病原学治疗

——送检标本：粪便 感染性腹泻尿液 尿路感染脑脊液颅内感染血液菌血症骨髓液菌血症脓汁体表的化脓性感染及手术过程中获得的有关化脓性感染标本引流液、灌洗液相关部位感染留置体内的血管相关部位感染导管等正确选择抗生素药物病原学治疗

——血培养基本要求：在发热时采血，发热越高，阳性率越高。一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份间相距15-30min。部分病人要连续采血二天。每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。正确选择抗生素药物病原学治疗

——痰培养基本要求：

筛选痰液的标准鳞状上皮细胞<10个/低倍视野白细胞>25个/低倍视野或两者之比为1：2.5

经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义痰细菌定量培养：病原菌≥106cfu/ml正确选择抗生素药物药敏试验结果的解释:敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已超过MIC5倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MIC正确选择抗生素药物多种药物均敏感怎么选药？

尽可能选抗菌谱窄的尽可能选用感染局部浓度高的可选杀菌剂，也可选抑菌剂尽可能选治疗方案易于执行的尽可能选用不良反应少的尽可能选用有利于遏制耐药性产生的尽可能选价格合理的尽可能选药物供应充足的正确选择抗生素药物广谱抗菌药物的应用原则：对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物正确选择抗生素药物头孢吡肟的适应证：

产AmpC酶菌所致的院内感染部分产ESBL菌所致的院内感染中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用正确选择抗生素药物亚胺培南的适应证：病原未确定前的严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染免疫缺陷者的严重感染产ESBL菌株的感染正确选择抗生素药物替卡西林-克拉维酸的适应证：肠杆菌科细菌感染假单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染正确选择抗生素药物哌拉西林-他唑巴坦的适应证：敏感革兰阴性杆菌（产ß-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染正确选择抗生素药物多西环素、米诺环素适应症：用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等正确选择抗生素药物大环内酯类适应症：首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。正确选择抗生素药物万古霉素适应症：为治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与肠球菌感染的最后一张王牌。不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物

正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药正确选择治疗方案

抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌常用抗菌药物的化学结构分类ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物常用抗菌药物的抗菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素

时间依赖型抗生素

当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过MIC2～4倍的时间，与血药峰浓度关系不大。其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达40~60%。包括：β内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。浓度依赖型抗生素

抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于MIC10～20倍，细菌在短时间内死亡。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。介于时间、浓度依赖之间的药物碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。抗生素后效应当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。原因：①抗生素与细菌靶位持续结合（见于ß-内酰胺类与PBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；②促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE。碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE，青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。PAE与投药间隔确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MIC或最低抑菌浓度的时间加上PAE的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。PAE产生机制细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢复再生长时间延长。抗生素后促白细胞效应指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。投药间隔、药物副作用与血药浓度氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日1次应用与分成2～3次应用相比，前者药效不变或更好，而其肾毒性与毒性反而降低。喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一般不建议每日应用1次。半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用1次也有较好疗效。正确选择治疗方案

抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应细菌数量死亡率症状和体征的识别抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.药动学药效学起效剂量抗菌药物在体内起效的过程溶解吸收分布代谢排泄抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克、阿奇)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibioticeffect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型)T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值药效学及药代动力学重要参数

-时间依赖型的抗生素T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔MIC90

-内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MIC T>MIC>30～40%－起效

T>MIC>40～50%—保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数

-时间依赖型的抗生素100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)药效学及药代动力学重要参数

-时间依赖型的抗生素100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)药效学及药代动力学重要参数

-时间依赖型的抗生素临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knotheetal.,1984主要抗菌药物的药效学参数目前临床使用抗生素的现状青霉素640万u,qd青霉素200万u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凯福隆2.0g,Bid凯福隆2.0g,q8h头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物方便，有效，经济不规范的给药方式给临床带来的危害临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除可能有助于耐药细菌的产生从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播抗生素的作用细菌学治愈:97%临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药的传播细菌学清除规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗规范的给药方式

--足量抗生素治疗的结果敏感菌耐药菌Dagan

etal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%细菌学治疗失败：63%

临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式

--不足量抗生素治疗的结果Dagan

etal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<40-50%临床显效不等于细菌学治愈不规范的给药方式

--不足量抗生素治疗的结果对于临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性增加12倍病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦，以及经济上的损失整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，医生必须负有法律责任。为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行存在的并不一定是合理的。选对药物只是第一步，准确的给药方式才能保证临床疗效正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌给药途径选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在0.5~4h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的50~100%，低者约为25~50%。给药途径给药途径必须结合患者病情综合考虑：口服或肌注，适用于轻、中度感染而严重感染则常需静脉给药给药途径口服抗生素与进餐的关系：

与进餐无关的抗菌药物：1.ß-内酰胺类：阿莫西林头孢氨苄头孢克洛2.萘啶酸环丙沙星依诺沙星诺氟沙星给药途径口服抗生素与进餐的关系：

与进餐无关的抗菌药物：3.无味红霉素琥乙红霉素克拉霉素4.抗结核药：环丝氨酸乙胺丁醇异烟肼吡嗪酰胺利福布汀5.克林霉素6.抗真菌药：氟康唑特比萘芬7.抗病毒药：阿昔洛韦泛昔洛韦伐昔洛韦齐多夫定给药途径口服抗生素与进餐的关系：

进餐前服用的抗菌药物：1.青霉素V氨苄西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素红霉素罗红霉素3.氯霉素四环素4.利福平5.拉米夫定给药途径口服抗生素与进餐的关系：

进餐后服用的抗菌药物：阿莫西林/克拉维酸头孢泊肟多西环素、米诺环素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金刚烷胺、沙奎那韦给药途径静脉用药：稀释的倍数是多少？可配伍的液体是什么？最高浓度是多少？静注？静滴？最佳给药速度是多少？有无其他注意事项？液体配好后可放置多长时间？给药途径抗生素稀释要求：只能用生理盐水稀释者氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸磺胺嘧啶（20%者，pH为9.6~10.5）不能用生理盐水稀释者两性霉素B（产生沉淀）不宜用5%葡萄糖液稀释者万古霉素给药途径静脉输液时的最高浓度：

1mg/ml—庆大霉素

2mg/ml—环丙沙星

5mg/ml—阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳酸红霉素、万古霉素

20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨苄西林

40mg/ml—头孢他啶

60mg/ml—青霉素配完后必须立即输用的药物

阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多）

亚胺培南异烟肼青霉素G如在30℃放置24h，其效价下降56%，而青霉烯酸增加200倍正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌配伍禁忌联合用药的目的：增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用于控制严重感染希望减少耐药菌株的产生减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生素的剂量）配伍禁忌联合用药的适应症：病因未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染较长期用药细菌有产生耐药可能者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少配伍禁忌联合用药不当可导致的结果：增加不良反应；可产生拮抗作用；可能影响药物的吸收；影响抗菌活性及生物利用度；增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染。配伍禁忌

克林霉素或氯霉素+红霉素（两药的作用靶位相同，均为核糖体50S亚单位）快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽量避免，前者如大环内酯类，后者如ß-内酰胺类利福平与甲氧苄啶（TMP）合用，使前者清除明显增加和半衰期缩短呋喃妥因与喹诺酮类合用，对变形杆菌、克雷伯菌出现拮抗作用。哌拉西林与头孢西丁并用，对铜绿假单胞菌等可能出现拮抗作用。配伍禁忌

ß-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），如果于同一容器内静滴，前二药与后二药可导致相互失活。

青霉素类、头孢菌素类液体中、如加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素）、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙嗪、维生素B、C时将出现混浊。配伍禁忌青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍会导致：抗菌素失活出现变色、混浊配伍禁忌

同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药；同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感染，同时用亚胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，常常是不合理用药。

H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可降低依诺沙星、伊曲康唑的生物利用度。合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案

及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药及时调整、停用抗生素药物对急性感染，如用药48-72h临床疗效不显著，应考虑换药。对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消退后3-4d方可停用。对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。及时调整、停用抗生素药物

在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失败或病情变化，或出现不良反应，应在病程记录中说明；如在完成疗程后停用，大多是达到预期目标，应结合病情恢复情况（包括细菌清除情况），在病程中总结治疗的体会。合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物

合理进行预防用药合理进行预防用药

据有关资料统计，预防性用药大约占总用量40%-50%。临床上多为围术期进行抗菌药物的预防性应用，目的是污染发生之时或其后，

抗菌药物已达到手术野组织处，并已有足够高的药物浓度（大于MIC）。合理进行预防用药不需要预防用药的情况：多数病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人肾病综合征病人急性出血病人各种清洁手术病人其他不合理应用抗生素的情况用药不考虑药价与病人承受能力；盲目追求进口药；亲睐注射用药；受经济刺激用药。抗生素应用的特殊概念问题抗生素序贯疗法

是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静脉途径给药使病情明显改善后，即转换为口服给药的一种给药程序。主要是β－内酰胺类及氟喹诺酮类。抗生素序贯疗法

β－内酰胺类为时间依赖杀菌药，在病情严重的初期、静脉给药的主要目的是使感染部位迅速达到有效药物浓度，尽快控制病情，然后给予口服同种或至少是抗菌谱相同的同类口服制剂完成治疗。抗生素序贯疗法氟喹诺酮口服制剂种类多，生物利用度高，体内分布容积大，半衰期较长，抗菌谱广，具有明显的PAE，MBC约为2倍MIC，这些优点决定了其作为序贯疗法的常用药物。左氟沙星和司帕沙星对G＋菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的活性高，更加适宜于CAP的序贯治疗。抗生素序贯疗法序贯疗法主要用于CAP的治疗，静脉用药多为2～3天，一般不超过5天；序贯疗法与全程静脉用药，二者在临床有效率及细菌清除率方面无显著差异序贯疗法优点明显降低治疗费用；减少住院天数；减少静脉注射的痛苦；减少静脉注射并发症。降阶梯治疗下列情况不宜“逐级升级”用药：严重感染；全身情况差；年龄大；多种合并症。宜选用疗效肯定药物：泰能万古霉素特殊情况下抗生素的选择肝功能减退时的抗菌药物应用药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，故肝病患者仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药，如林可霉素、克林霉素等。主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，此类药物在肝病时宜避免应用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等。肝功能减退时的抗菌药物应用药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显。严重肝病时需减量使用。如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等。药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶等。肾功能减退时抗菌药物的应用维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄的药物大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素的部分品种肾肝均为重要清除途径者亦属此类剂量需适当调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的大多数品种。肾功能减退时的抗菌药物应用剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等。肾功能减退时不宜应用者：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类等。抗菌药物在老年人的应用尽量避免使用毒性大的抗菌药物可减量应用毒性低的

-内酰胺类抗生素宜用杀菌剂抗菌药物在孕妇的应用禁用有致畸或明显毒性的药物包括四环素类、磺胺药、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平等药物对母体和胎儿有一定毒性作用或影响者应避免在妊娠全过程中应用，其中某些抗菌药物如有绝对指征应用时则可充分权衡利弊后再予采用包括氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、异烟肼、氟胞嘧啶等抗菌药物在孕妇的应用妊娠期可选用的药物包括青霉素类、头孢菌素类、其他

-内酰胺类、林可和克林霉素、磷霉素等。只有相对安全，尚无绝对安全的药物。抗菌药物在免疫功能受损者的应用尽早开始经验治疗根据病原微生物选择抗菌药物选用的抗菌药物应具备以下条件：

-为杀菌剂

-对病原菌有高度活性

-在感染部位可达有效治疗浓度

-不易导致耐药菌出现

-毒性低宜静脉给药、足量和连续静滴增强机体免疫力常用抗生素的作用特点β-内酰胺类抗生素

β-内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。但细菌产生β-内酰胺酶能力越来越强。

β-内酰胺类抗生素第一代第二代第三代第四代各类头孢菌素的区别一代二代三代四代抗菌谱阳性菌阳性/阴性菌阴性菌阴性/阳性菌

-内酰胺酶稳定性(I类酶)不稳增加 稳定稳定肾功能影响大 降低 小 小第四代头孢菌素主要有头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前应用的第三代头孢对产ESBL的细菌无效，也不适用于厌氧菌感染。头孢吡肟对产ESBL的细菌和厌氧菌有效。对G＋球菌作用增强。β-内酰胺类/酶抑制剂β-内酰胺酶与β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的β-内酰胺类抗生素，使其不被β-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。β-内酰胺类/酶抑制剂阿莫西林——克拉维酸（5：1～2：1）、氨苄西林——舒巴坦（2：1），主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；替卡西林——克拉维酸（30：1～15：1）、美洛西林——舒巴坦（4：1）、派拉西林——他唑巴坦（16：1～8：1）、头孢哌酮——舒巴坦（2：1～1：1），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。β-内酰胺类/酶抑制剂

两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等应很相近，尽可能一致；药物组合后不增加毒性且能起到协同作用。酶抑制剂不能解决所有与β-内酰胺酶有关的耐药问题。碳青霉烯类药物包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。多肽类抗生素治疗MRSA感染唯一有肯定疗效的药物。共同特点：杀菌剂抗菌谱窄抗菌作用强肾毒性强一般不作为首选，严重感染时选用。包括：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。各品种抗菌特点万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰阳性菌具强大抗菌作用特别对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和表葡菌(MRSE)以及肠球菌属对其非常敏感，革兰阴性菌通常耐药。替考拉宁分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉素，对革兰阳性菌包括需氧和厌氧菌具强大作用，有良好药动学特点。各品种抗菌特点多粘菌素类其毒副作用大，已很少应用。杆菌肽对革兰阳性菌特别对金葡菌和链球菌属具强大抗菌作用，对淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌和某些螺旋体、放线菌属、阿米巴原虫也有一定作用，革兰阴性杆菌全部耐药。新大环内酯类抗生素

与红霉素相比，其抗菌谱没有明显扩大，但因药代动力学改善而使副作用减少。细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。新大环内酯类抗生素某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌——流感嗜血杆菌有较好的抗菌活性，故目前多认为可作为治疗社区获得性肺炎的第一选择。与β-内酰胺酶类药物相比，大环内酯类抗生素对导致社区获得性肺炎常见的支原体、衣原体也有很好的抗菌活性。新大环内酯类抗生素大环内酯类药物亦可用来治疗由弓形体、肺孢子虫、非结核分支杆菌等条件致病菌引起的感染。大环内酯类药物的其它作用引人瞩目。对肺纤维化有抑制作用；对支气管哮喘有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用；对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。林可霉素和克林霉素的特点抗菌谱：主要对需氧革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性，此外对支原体和沙眼衣原体亦有一定作用。体内分布广。主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄。不良反应以胃肠道反应为主，大多表现轻微。临床主要用于各种厌氧菌及金葡菌等革兰阳性菌引起的感染。新喹诺酮类药物特点

其化学结构、作用机制均不同于其他抗生素，因此对多重耐药G－杆菌具有强大的抗菌作用；药物在组织体液中浓度高；不良反应亦相对轻微；大多数品种半衰期长，服药次数少而方便。喹诺酮类药物分类传统分类法第一代为临床已不应用的萘啶酸第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸第三代则囊括了所有氟喹诺酮类药物。新分类法原第一、二代合称为一代；将早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代；第三代则在第二代基础上增加了抗革兰阳性球菌的活性；第四代又在第三代基础上增加了抗厌氧菌的活性。加替沙星、莫西沙星、西他沙星第三、四代喹诺酮药物特点第三、四代氟喹诺酮药物与第二代相比主要增加了对革兰阳性球菌、厌氧菌及支原体、结核杆菌、军团菌等抗菌活性。对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社区获得性肺炎的一线治疗药物。喹诺酮类药物的优点是口服吸收好，抗菌谱广，组织浓度高，较少有过敏反应。喹诺酮类药物的注意点

毒副作用胃肠道、神经系统、肝脏、心脏传导系统的毒副作用，如曲伐沙星、格帕沙星。潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用。注意事项肾功能减退患者及高龄患者中应用主要自肾排出的氟喹诺酮类药物时，需减量应用。一些早期开发的药物有较严重的不良药物相互作用，如依诺沙星可将血中茶碱浓度提高50%～60%。

喹诺酮类药物适应证呼吸道感染：伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物作为首选(成人)。肠道感染：志贺菌等感染具选用指征。腹腔、胆道感染：因常有脆弱类杆菌混合感染可能，故需联合甲硝唑等抗厌氧菌类药物应用。喹诺酮类药物适应证泌尿、生殖系感染：对该类药物敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、绿脓杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感染等；细菌性前列腺炎或继发于前列腺炎的慢性尿路感染反复发作者。喹诺酮类药物适应证皮肤及软组织感染、骨关节感染、中耳炎、鼻窦炎：由需氧革兰阴性杆菌所致者为适应证，因为氟喹诺酮类分布至组织体液中浓度高，有利于以上部位感染灶中细菌的清除。感染性疾病相关网址

/MED-INF/idsites.htmlhomepages.ihug.co.nz/~jfung/infectious.htmlhttp:///AntibioticGuide.html

谢谢

ThankYou我劝一个草率结婚的朋友离婚。她平静的告诉我，如果说当初鲁莽结婚是个错误。那么，现在草率离婚是一错再错。这位朋友后来还是离婚了，大家一致认为她的行为很理性。

同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生，但是谷歌选择了草率“离婚”。

饮鸩止渴

由于急于抑制苹果iphone手机翻天覆地的产业冲击，谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略。饮鸩止渴的策略一时取得了成果。市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示，在通过VerizonWireless、AT&T和SprintNextel三大运营商经销后，谷歌Android手机在美国市场上的销售量已经超过iPhone。另一家市场研究公司iSuppli甚至认为，全球范围内使用Android操作系统的手机数量将在2012年超过苹果iPhone。

表面繁华的背后，是Android生态系统的一团糟，谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单。

用户对谷歌手机的态度从开始的好奇、后来的犹豫，变成强烈的批评。“大多Android手机程序都是垃圾，乱七八糟的”，一位手机发烧友迅速投奔了iphone的阵营：“同样的植物人大战僵尸游戏，在谷歌手机和iphone手机上的体验简直没法比”

混乱，还是混乱。一切一切的乱象，折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制。这一切的根源，我的判断是开放策略初期过于宽松，导致失去控制权。混乱的生态系统表现在用户手机上，就是应用程序的混乱和粗燥。

一错再错

为此，谷歌开始采取对策。最近，有国内厂商称新的Android3.0开始关闭应用程序的API(应用程序编程接口)，统一Android界面。这意味着，谷歌将放弃其初始开放策略，开始封闭管理。

粗看之下，谷歌认识到自己的错误。既然是过度开放导致的错误，那么收紧开放尺度是很自然的逻辑，无懈可击。但我认为，谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误。打个比喻。如果过度开放的政策是草率结婚，那么草率的封闭就是草率离婚。这么判断的原因很简单，谷歌把Android开放出去的那一天，Android已经不属于谷歌。谷歌没有认识到这一点，还以为Android只是自己的。

合作伙伴对谷歌封闭政策的反应加强了我的判断结论。经济观察报报道，国内第一家生产基于Android平台手机的设计公司创杨通信，近日已经被迫出售。创杨通信负责人给出的出售理由是，“因为不愿意甘当炮灰而选择放弃。”

按照目前Android3.0将统一界面的想法，未来的手机市场将出现毫无差异化的产品。这对于企业来说，几乎意味着不可避免的价格战。利润空间的微薄，导致合作伙伴生存环境恶劣。于是大量退出几乎是一种必然。

除了为合作伙伴找到新的利益空间，谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨，这对谷歌的挑战会更大。如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放，赢得了名声。那么，谷歌不能一脚把开放踢开，他现在还需要为这种名声买单。

如果只顾自己收网，谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责。谷歌，希望你准备好了，三思而行。

木桶效应就是指一个水桶无论有多高，它盛水的高度取决于其中最低的那块木板。这在选购手机的时候也同样适用。尤其是很多用户在购买手机的时候，都会专注于某一个参数，比如要求处理器主频要高达1GHz，但一部手机的整机表现是由多个因素组成，所以在购买手机的时候一定要从整体的角度上来看一部手机的性除了处理器主频以外，其实还有很多影响整机表现的元素，比如运行内存(RAM)、机身内存(ROM)、操作系统、厂商对系统的优化都会有所影响。不过在很多用户眼中，这几项却远没有处理器主频重要。而如果忽略这几项的话，可能买到一个主频很高，但整机性能却仍然不令人满意的机型。

用户在财务部员工老子不求人，人人求老子！于是乎，这帮狗屎们天天拽得好像自己是救世主是其他员工的再生父母一样，牛！超级牛！100％牛！我活这么大了还真没看到过不牛的财务，这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪、但更是最让人看不起，人际关系最差的一群人，当然，据我观察，也是离婚率最高的一类人。最有城府最有心计的人人力资源部员工每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板，看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核、薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人。：智商最高情商最差的人研发部员工技术过硬，为人木衲。上台发言三分钟搞不出一句话来，向领导汇报工作结结巴巴没更多精品文档请访问我的个人主页/611696569

谢，再见！个半小时理不出个头绪来。企业中最好管理的一群伪知识分子，可以被任意剥削，基本上不会反抗，或者从来就没有过反抗的意识最吊儿郎当和无耻的人销售部员工

老板们财富的来源，老板们最想讨好的一群人，这群人其实也是最无耻公司内口碑最差却又人际关系最和谐的一群人。天天吊儿郎当的来公司报个到，调戏一下前台，和狐朋狗友打打电话，10点不到就开始琢磨找借口出门拜见客户，其实下午就是上所述，大家在选购手机的时候一定要综合考虑一款手机的硬件规格。除此之外，也不要把硬件看的太过重要，就比如苹果iPhone3GS在硬件配置上并不出众，但却在操控手感以及软件资源上目前难有机型企及。更高分辨率能获得更为逼真细腻的显示效果，所以对于屏幕的分辨率绝大多数人都会偏向于分辨率更高的机型。但对于笔者所说的高分辨率未必是好事会有所怀疑。其实这里说的高分辨率“不好”更多是指采用非主流的高分辨率机型。在此前，就有几款“悲情”机型在分辨率上吃了不小的亏。

大名鼎鼎的HTCDiamond就是一款颇具代表意义的机型，Diamond上市的手机市场还处于QVGA时代、只有少数旗舰机皇采用WVGA这样级别的屏幕，由于HTCDiamond却采用了VGA这一过渡型的分辨率，而也正是因为这一点，Diamond很多软件都未有支持或无法完美运行，可谓是一个不小的遗憾。除此之外，曾经非常经典的

附赠人生心语人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚(1)

我们都老得太快

却聪明得太迟把钱省下来，等待退休后再去享受结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。人生太短，聪明太晚(2)

当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想办法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！等到、等到，似乎我们所有的生命，都用在等待。人生太短，聪明太晚(3)

「等到我大学毕业以后，我就会如何如何」我们对自己说「等到我买房子以后！」「等我最小的孩子结婚之后！」「等我把这笔生意谈成之后！」「等到我死了以后」人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，去购买后世的安逸在台湾只要往有山的道路上走一走，就随处都可看到「农舍」变「精舍」，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。人生太短，聪明太晚(4)

然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中。那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起。

一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话，

因为生命只在一瞬间。人生太短，聪明太晚(5)

记住！给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。别让自己徒留「为时已晚」的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的「当下」，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。人生太短，聪明太晚(6)

人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写：高天与原地，悠悠人生路；行行向何方，转眼即长暮。正是道尽了人生如寄，转眼即逝的惶恐。有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前

已成旧人。

遗憾的事一再发生，但过后再追悔「早知道如何如何」是没有用的，「那时候」已经过去，你追念的人也已走过了你。人生太短，聪明太晚(7)

一句瑞典格言说：「我们老得太快，却聪明得太迟。」不管你是否察觉，生命都一直在前进。人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。将希望寄予「等到方便的时间才享受」人生太短，聪明太晚(8)

我们不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你「可以松口气」，或是「麻烦都过去了」。生命中大部分的美好事物都是短暂易逝的，享受它们、品尝它们，

善待你周围的每一个人，别把时间浪费在等待所有难题的「完满结局」上。­找回迷失的生命­死亡也许是免费的─但是，却要付出生命的代价。­劝大家一句话：把握当下，莫等待。成功人生的十堂课

人生成功第1课

做一个终生学习的人，离开学校并不意味着学习就结束了。

学习可以成为一种生活方式，帮助你发挥最大的潜能。

我们从未停止学习，总会有新的，有趣的东西等待我们去发现。

学习新的技能可能让人感到有一点恐惧，但每当我们在个人学习上停滞不前时，我们都需要去学习新的东西。

积极地寻求支援和建议，突破停滞期。

【大学课件】出品

版权归原作者所有!参加一些培训，进修，夜校－任何新的兴趣都将会有助于发展你的优势。

多看，多听，让你的头脑保持活跃。活到老，学到老。人生成功第2课

令自己感到沮丧的秘诀就是用空闲时间去烦恼自己是否快乐。所以不要费事去想它！摩拳擦掌干起来吧。你将热血沸腾，你会头脑清醒。很快，在你身体中的这种高涨的积极人生观将把烦恼从你的头脑中赶出去。

行动起来，忙碌起来。这是世界上最便宜的一种药，也是最好的一种。

人生成功第3课

在困境中寻找成功的希望

逆境是一所最好的学校。每一次失败，每一次打击，每一次损失，都蕴育着成功的萌芽，都教会我在下一次有更出色的表现。我再也不会逃避现实，也不会拒绝从以往的错误中获取经验，我不再因此而促成自己的失败。因为我知道，宝玉不经磨砺就不能发光，没有，我也不能完善自我。

现在我知道，灵魂倍受煎熬的时刻，也正是生命中最多选择与机会的时刻。任何事情的成败取决于我在寻求帮助时是抬起头还是低下头。无论何时，当我被可怕的失败击倒，在最初的阵痛过去之后，我都要想方设法将苦难变成好事。伟大的机遇就在这一刻闪现－这苦涩的根必将迎来满园芬芳！我将一直在困境中寻找成功的希望。人生成功第4课

没有人可以使你感到自卑

我选择自我感觉良好，这样我能更加开放地学习。如果人们给我负面的回应或是批评我做的事情，我不会认为他们所说的就表明我是一个“差劲的”人。我坚信自尊由我掌控，这让我毫无戒心地去听取别人的反馈，想看看是否有我可以学习的东西。

我们每天都有两种选择。我们可以感到自己很棒，也可以感到自己很差劲。难道有人会选择后者吗？

人生成功第5课

紧紧抓住梦想

我们每个人都有梦想。我们每个人都希望能发自内心地相信自已有一种特殊的天赋，相信自己能发挥重要的作用，相信自己能以一种特殊的方式感动他人，相信自己能够把世界变得更加美好。

在一生中，我们都曾经对自己渴望并追求的生活品质抱有憧憬。然而，对我们大多数人来说，这些憧憬在日常生活的成规和挫败中已经变得如此渺茫，以到于我们甚至不再努力去实现它们。对太多人来说，梦想已经远离，随之远离的还有塑造我们命运的意愿。很多人已经推动了坚定的信念，而正是坚定的信念为胜利者创造了优势。

我们所要做的就是重拴梦想，并实现梦想，让我们每个人都记住，并去运用深藏在自己身上的无限潜能。

人生成功第6课

毅力无法替代

世界上没有任何东西可以替代毅力。才干不可以，无所作为的能人十分普遍；天分不可以，碌碌无为的天才尽人皆知;教育不可以，受过良好教育的没落者更是随处可见。只要有毅力和决心，就是无所不能的。

毅力并不总是意味着永远坚持做同一件事。它意味着无论你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭尽全力；它意味着先做艰苦的工作，再去期待随之而来的满足和回报。它意味着开心地工作，渴望更多的知识和进步。它意味着多打几个电话，多夏装几里路，多除草，早起床，意味着总是寻求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是经历考验和过失的成功。人生成功第7课

驻足片刻闻花香

在现代生活的忙忙碌碌中，人们很少会停下来欣赏自然的美。

问问自己，你有多少次倾听过鸟儿的歌唱。你最近一次抬头仰望闪耀的星空又是在什么时候？

时光飞逝，人生苦短。不要忘记驻足闻闻花香。我们在急于谋生的过程中，往往忽视了我们生活的品质。多少次，你听见人们为这为那说“我忙死了。”多可惜啊！有一天，当他们真的找到时间能够驻足片刻闻花香时，可能已经太迟了。人生成功第8课

加入到微笑者和赞美者的行列来

当你对别人，别人也会对你报以，你自然会感觉很棒。即使他有对你报以，你也会感觉很棒，因为你认识到世界上最贫穷的人就是从不微笑的人，当你对那个人微笑，你立刻变得更加富有。

赞美也是这个道理。当你真诚地毛病抑或恭维一个人时，他将立刻受益，更喜欢自己。当你让别人感觉更好时，你自己也会感觉更好。

人生成功第9课让自己快乐。

调查表明，我们当中70%的人在生活中时间有临床性的抑郁现象。

如今我们有这么多的机遇，为什么我们还这么不快乐呢？

人们尝试各种东西：金钱，权利，事业，婚姻，离婚，酒精，摇滚甚至毒品，但我们大多数人只是想要得到一样东西－快乐。

快乐是人的一种自然的身心状态；我们只要去相信快乐，让自己感受快乐。

要宣称：我应当得到快乐。说出来，唱出来，喊出来。

优先考虑快乐，让快乐成为你最重要的事情。

对你所拥有的一切抱以感激之情吧。人生成功第10课我拥有无与伦比的想象力

现在我将通过这种神奇的力量得到我想要的。如果我害怕发表演讲，我就想象自己在公众场合无所畏惧，充满信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的样子；如果我感到贫穷，我就想象我将要富有。

现在我明白了：人类惟一的限制就是想象力。我之所以没有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力。现在，我精通这个技巧，我将从中受益。最大的回报将是成功和愈加快乐。你会管理时间吗?

如何让自己一天的时间不止24小时呢?这里有一些总结:你会管理时间吗?

（1）1.对目标、任务、会议等事件分别按优先级进行排序；2.从优先级最高的事物着手；3.和拖延做斗争，如果事情重要，从现在开始做；4.把大的、艰难的任务细分为小的、容易的部分；5.为自己创造一小时的宁静，哪怕这需要很强的意志力，或者有时不起作用；你会管理时间吗?

（2）6.找到一个隐蔽的地方，如图书馆或空闲的办公室；7.当你有重要的事情要处理时，学会对别人说“不”；8.学会委派别人做事；9.归纳相似的事情，把它们放在一起处理；10.减少例行事务：它们不值得花费过多时间。缩短低价值的事件。抛开没有价值的信件和文书工作。委派别人完成、减少或推迟优先级很低的任务；你会管理时间吗?

（3）11.避免完美主义。记住80/20定律；12.避免做出过多许诺。对你在有限时间内能完成的工作持现实态度；13.不要把时间表排得满满的，为自己留下一定机动时间应付突发事件；14.设置时间限制。例如，做某些决定时，不应超过3分钟；15.聚精会神地做手头的事情；你会管理时间吗?

（4）16.处理重要事情时，使用大块的时间；17.迅速处理困难的事情，等待和拖延不会使它们变容易；18.文书工作争取只处理一次；19.在行动以前，彻底地思索整件工作；20.第一次就做好。成功是一种习惯，习惯是需要培养的

成功是一种习惯，习惯是需要培养的（1）

1：找方法，不找借口。

2：遇到挫折时，对自己说“太棒了”。

3：不说消极的话，不落入消极的情绪，一旦出现立即正面处理。

4：随时用零碎时间做零碎的事。

5：写下来，不要太依靠脑袋记忆。

6：随时记录灵感。

7：守时

8：把重要的观念方法写下来，并随时提醒自己。

9：走路时，比平时快30%，肢体语言要健康，有力，不懒惰，不萎靡。

10：每天自我反省一次。

11：每天坚持一次运动。

12：开会坐在前排。

13：微笑。

14：说话时，声音有力。

15：说话之前，先考虑对方的感受

16：每天有意识或真诚地赞美别人3次

17:不要用训斥指责的口吻跟别人说话.

18:每天做一件分外事.

19:节俭.

20:恪守诚信,说到做到.成功是一种习惯，习惯是需要培养的（2）“好的习惯让人立于不败之地，坏的习惯则让人从成功的宝座上跌下来”。拿破仑希尔认为，

如侵权，请告知，吾即删！

联系QQ：910670854保罗·盖蒂的这句话很有道理。有一段时期，盖蒂抽烟抽得很凶。一天，他去法国度假的途中，在一个小旅馆投宿。晚上下起了大雨，地面特别泥泞，开了好几个钟头的车之后，盖蒂实在是累极了。吃过晚饭，他就回到自己的房间里，睡着了。但是清晨时分盖蒂突然醒了过来，他很想抽支烟，于是他就打开了灯，很自然的伸手去摸他一般都会放在床头的烟，但是没有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也没有。于是他又在行李袋里找，结果他又一次失望了。他知道这个时候旅馆的酒吧和餐厅早就关门了。他想，这个时候把不耐烦的门房叫过来，实在是不可能。现在他唯一能得到香烟的方法就是穿好衣服，到火车站去，但是那还在6条街之外呢。成功是一种习惯，习惯是需要培养的（3）看来情形并不乐观，外面还下着雨。他的汽车也停在离旅馆还有一段距离的车房里。而且，在他住店的时候，别人也提醒过他了。车房的门是午夜关，第二天早上6点才开门，现在能叫到出租车的机率也相当于零。显然，要是他真的迫切地需要一支烟，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽烟的欲望不断地折磨着他。于是，他下了床，脱下睡衣，穿好衣服，准备出去。正在他伸手拿雨衣的时候，他突然笑了起来，笑自己傻。他突然觉得，自己的行为多荒唐可笑。盖蒂站在那里，心里不停地想着，一个所谓的知识分子，一个商人，一个认为自己有足够的智慧可以对别人下命令的人，居然在三更半夜要离开舒适的旅馆，冒着大雨走上好几条街去买香烟。盖蒂也是生平第一次注意到，他现在早就养成了一个坏习惯，那就是为了一个不好的习惯，他可以放弃极大的舒适。看来，这个习惯对他并没有什么好处，于是，他的头脑立刻就清醒了过来，很快他就做出了决定。成功是一种习惯，习惯是需要培养的（4）他已经决定好了，就走到桌子旁边把那个烟盒团起来扔出去，然后重新换上睡衣，回到舒服的床上。心里怀着一种解脱，甚至是一种胜利的感觉，很满足地关上灯，合上了眼睛。在窗外的雨声里，他进入了一个从来没有过的深沉的睡眠。自从那个晚上之后，他再也没抽过一根烟，也再没有想过要抽烟。盖蒂说，他并不是想用这件事来指责那些有抽烟习惯的人。但是他经常回忆那天晚上的情形，他只是为了表示，按照他当时的情况，他差点被一种恶习俘虏。经常做一件事就会形成习惯，而习惯的力量是难以抗拒的。但是人类还有一种潜藏的缓冲能力，也不容小觑。既然人有可能养成一种习惯，那肯定他也有能力改掉这种习惯。还有些人说，奇怪的是，养成好习惯很难，但是一个坏习惯却在不知不觉中就已经形成了。但是，事实并非如此，这还要看一个人的毅力。不管怎么说，习惯终归是习惯，并没有合理的理论说坏习惯要比好习惯更容易养成。成功是一种习惯，习惯是需要培养的（5）动作敏捷或迟缓只是个时间的问题，一个人要么习惯了准时，要么他就会习惯迟到。一个准时的人，总会体会到这种习惯给他带来的好处，无论是约会，会议，还是什么别的方面的承诺。如果别人请你吃饭，你迟到了，那就会给主人和其他的客人造成不便。你可能会因此而变得很不受欢迎，以后人家都不会再请你吃饭了。拿破仑希尔认为，对商人来说，准时是一项特别宝贵的资产。俗话说得好，“时间就是金钱”，这句话永远是正确的，现在这个时代里，这个原则比以前更加重要。现代企业的步调是一日千里，分秒必争。主管和高级职员的每日安排都是满满的，因为他们可没有多余的时间可以浪费，就像生产线不能耽搁一样。守信对生意人来说，是个难得的品德，最有希望成功的商人和公司，他们一定是准时接受定单，准时回复并交货，提供服务，准时付款，准时还债。如果等时间已过去了，订货还没到，那顾客下次可能就不找你了。成功是一种习惯，习惯是需要培养的（6）节俭是另外一种可以养成的习惯，对天生节俭的人来说，这个习惯给他带来的成功的机会要比别人多。而习惯了节俭的人，他只知道在乎时就要注意节减开支和成本。受用一生的教诲：职场10只魔戒N条箴言

第１只魔戒第一条箴言：习惯仿佛像一根缆绳，我们每天给它缠上一股新索，要不了多久，它就会变得牢不可破。第二条箴言：人类所有优点都要变成习惯才有价值，即使"爱"这样一个永恒的主题，你也必须通过不断的修炼，变成你的习惯，才真正会化为你的行动。第三条箴言：很多好的观念、原则，我们"知道"是一回事，但知道了是否能"做到"是另一码事。这中间必须架起一座桥，这桥便是习惯。第四条箴言：科学家研究发现，一个习惯的养成需要２１天的时间，这２１天是个平均数，但习惯一旦养成就将终生受用。第五条箴言：任何一个习惯的培养都不会是轻而易举的，因此一定要遵循循序渐进、由浅入深、由近及远、由渐变到突变的原则。第２只魔戒第一条箴言：人生来是简单的，和文明打交道之后变得复杂了，陷入了某种复杂的旋涡中无法自拔，这些羁绊使人忘记人性的最终追求是平静、简单、自由。

第二条箴言：不经过复杂的简单是一种苍白，我曾经很人为地把金钱放在一边它却不安分，但今天当我驾驭了金钱，它就能很安分地呆在一边。第三条箴言：要锻炼一个人的财商，让他具有富人心态，首先他确实要学会放弃，同时也要学会克服，要学会走出很多障碍和阴影。第四条箴言：财商教育的根本目的是让人们获得自由，增加收入、减少财务问题的初衷是减少人们在金钱上的虚荣心和攀比风。第五条箴言：财商教育要解决人类面对金钱的两大问题：恐惧与贪婪。而为了生活稳定这个假象，人们常常沦为金钱的奴隶。第六条箴言：对于金钱，不是说你要成为它的主人，而是要做到与之和谐、平等，因为它反映的是你自己，所以对它要多一分宽容。第３只魔戒第一条箴言：成功的实质就是获得自由度，就是当你想当的人，做你想做的事，去你想去的地方，说你想说的话。第二条箴言：世上没有懒惰的人，只有没有目标的人。世界上最贫穷的人就是没有目标的人，因为连"梦想"都没有，还会拥有什么？第三条箴言：只有明确而具体的目标才可衡量，而只有可衡量的目标才可能达到。第四条箴言：付出就表示富有，索取就是贫穷，快行动起来，用行动表现你的"富有"。第五条箴言：心态、目标、时间管理三者的集中点就是在行动上，三者的表现特征也是"行动"。它们共同形成"知行合一"的统一体。第４只魔戒第一条箴言：人的一生就是不断地闯入一个又一个圈子并不断争取承认的过程。第二条箴言：在西方社会，特别是在北美，只有那些树立自我推销和成功意识的人，才有可能赢得机会与成功。第三条箴言：国际化人才不是一个地理意义上的概念，而是文化、心理层面的概念。是否是国际化人才取决于一个人的涵养、知识构成和思维模式。第四条箴言：创业的失败率是非常高的，在美国，每年有几十万人开公司，每年也有几十万家公司倒闭，所以创业只适合一部分人。第五条箴言：我时常摸着跳动的心口，数着那一下一下的脉搏，计算着我的生命长河究竟能卷起多少浪花。我要让短暂的生命，爆发出火花。第六条箴言：命运不是机遇，而是一种选择。命运从来都不是一种可以等到的东西，而是一件需要去完成的事情。第５只魔戒第一条箴言：不管你对成功如何定义，积极总是有价值的。积极不一定成功，但消极肯定失败。第二条箴言：成功学的最大的特征就是强调标准化和量化，把认为说不清楚、不可琢磨的东西都变成可琢磨、可操作的东西。第三条箴言：成功绝对有捷径，当然它的捷径绝对不是整个过程，这个捷径告诉我们的是必须按照最有效的成功策略去做，否则你就会越忙越出错。第四条箴言：人的改变会遵循一定的轨迹，即：结果决定于行为，行为决定于态度，态度决定于信念，信念决定于自我期望。第五条箴言：人对环境有四种反应：第一是离开环境；第二是改变环境；第三是适应环境；第四是抱怨环境。前三种反应都有可能从中找到新的生机，只是千万不要选择第四种反应。第六条箴言：成功的秘诀第一个是坚持到底，永不放弃；第二个就是当你想放弃的时候，再照着第一个秘诀去做：坚持到底，永不放弃。第６只魔戒

第一条箴言：人们总是感到自己是对的，别人和世界都是不对的；所以人们总想改变世界、改变别人，很少想到改变自己。其实，改变世界应该先从改变自己开始。第二条箴言：不少老板都恨不得把员工改造成跟自己一样的人，其实最不像你的人、你最不喜欢的人，或许正是你的团队最需要的人。