急性心梗诊疗（2025 ）

急性心梗诊疗（2025）演讲人：医学生文献学习概述01概述《2025ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征指南》（以下简称“新指南”）于2025年2月27日发布。新指南将STEMI和NSTE-ACS结合发布，并将焦点缩小至特定的1型心梗。新指南全面阐述了急性冠状动脉综合征（ACS）的管理策略，涵盖ACS定义、分类、评估、治疗、并发症处理及出院后管理等内容。ACS的定义与分类02一、临床表现定义：ACS由不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，致使部分或完全冠脉血栓和/或微血栓形成，引发心肌血流减少及随后的心肌缺血。分类STEMI（ST段抬高型心肌梗死）：属ACS类型之一。NSTE-ACS（非ST段抬高型急性冠状动脉综合征）：包含不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。其中，不稳定型心绞痛和NSTEMI的区别在于，不稳定型心绞痛心肌未梗死，NSTEMI存在心肌梗死情况。一、临床表现快速识别STEMI至关重要，需在首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成ECG并启动再灌注治疗。疑似ACS的初始评估及管理03一、院前评估心电图检查：首次医疗接触（FMC）后

10分钟内，迅速获取并解读12导联心电图，以此识别STEMI患者。对初始心电图无法明确诊断的疑似ACS患者，进行连续心电图检查，尤其是临床高度怀疑ACS、症状持续或临床状况恶化时，利于发现潜在缺血性变化。转运策略：疑似STEMI患者，推荐经紧急医疗服务（EMS）转运至可开展经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院行直接PCI（PPCI），目标是FMC至首次设备激活时间不超90分钟，减少心肌损伤。二、院内初始评估心电图复查：患者到院后10分钟内，再次获取并解读心电图。对初始心电图无法明确诊断的疑似ACS患者，持续进行连续12导联心电图检查。心肌肌钙蛋白检测：疑似ACS患者尽快测量心肌肌钙蛋白（cTn），优先选用高敏cTn（hs-cTn）检测。若初始hs-cTn或cTn无法诊断，建议首次采样后1~2小时（hs-cTn）或3~6小时（常规cTn）重复测量，辅助准确判断心肌损伤。三、风险分层工具GRACE风险评分适用范围：用于评估ACS患者住院期间及远期死亡风险。评估因素：结合年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、心肌标志物升高及ST段变化等因素进行评分。TIMI风险评分适用范围：专门用于NSTE-ACS患者。评估因素：主要预测患者30天内死亡、心梗或需紧急血运重建的风险。三、风险分层工具临床高危特征具体表现：心源性休克、持续胸痛、血流动力学不稳定、恶性心律失常或急性肺水肿。处理措施：对于具有这些高危特征的患者，需立即进行侵入性评估，以便及时采取相应的治疗措施，改善患者预后。药物治疗的核心策略04一、抗血小板治疗阿司匹林：所有ACS患者需立即给予162-325mg负荷剂量，维持剂量为75-100mg/天。P2Y12受体抑制剂优先选择：替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid）或普拉格雷（负荷剂量60mg，维持剂量10mgqd）在降低缺血事件风险方面较氯吡格雷更显著。特殊情况：氯吡格雷适用于出血高风险、有卒中/TIA病史或无法耐受强效P2Y12抑制剂的患者。一、抗血小板治疗静脉抗血小板药物：坎格瑞洛可用于未预先使用P2Y12抑制剂的患者，作为桥接治疗，尤其适用于需紧急手术的患者。一、抗血小板治疗阿司匹林：用于NSTE-ACS或STEMI。负荷剂量162-325mg，尽可能咀嚼以加快抗血小板作用；维持剂量75-100mg，每天一次（qd）。氯吡格雷：NSTE-ACS或STEMI且无溶栓剂时，负荷剂量300或600mg，维持剂量75mg，每天一次（qd）。STEMI伴溶栓剂时，年龄≤75岁，负荷剂量300mg；年龄>75岁，初始剂量75mg，维持剂量75mg，每天一次（qd）。一、抗血小板治疗普拉格雷：用于NSTE-ACS或STEMI、无溶栓治疗且接受PCI的情况。负荷剂量60mg；维持剂量：体重≥60kg且年龄<75岁，10mg每天一次（qd）；体重<60kg或年龄≥75岁，则5mg每天一次（qd，慎用）

。替格瑞洛：用于NSTE-ACS或STEMI且无溶栓剂。负荷剂量180mg，维持剂量90mg，每天两次（bid）。二、抗凝治疗初始抗凝NSTE-ACS：普通肝素（UFH）或依诺肝素是首选的抗凝药物。STEMI：对于接受溶栓治疗的STEMI患者，推荐使用依诺肝素或磺达肝癸进行抗凝。PCI术中抗凝金标准：普通肝素（UFH）在PCI术中抗凝方面仍是金标准。替代药物：比伐卢定可作为替代药物，尤其是在经桡动脉路径的情况下，使用比伐卢定可降低出血风险。二、抗凝治疗普通肝素：初始治疗：负荷剂量60IU/kg（最大4000IU），初始输注12IU/kg/h（最大1000IU/h），根据活化部分凝血活酶时间（aPTT）调整至60-80秒。PCI：接受过抗凝，按需额外增加以达到活化凝血时间（ACT）250-300秒；未接受过抗凝，初始推注70-100U/kg以达到ACT250-300秒。溶栓：负荷剂量和初始输注同初始治疗，调整到治疗性aPTT范围

。比伐芦定：PCI时，手术期间0.75mg/kg静推，继以1.75mg/kg/h静脉泵入，PCI后维持2-4小时，每小时1.75mg/kg。肌酐清除率（CrCl）<30mL/min时，减少泵入至1mg/kg/h。二、抗凝治疗依诺肝素：初始治疗：皮下注射1mg/kg，每12小时一次（q12h）。CrCl<30mL/min时，剂量减至1mg/kg/d。PCI：接受过依诺肝素，根据上次给药时间决定是否额外给药；未接受抗凝，给予0.5-0.75mg/kg静推。溶栓：根据年龄和CrCl调整剂量，皮下注射

。磺达肝癸钠：初始治疗：2.5mg，每天一次（qd）皮下注射。溶栓：先静推2.5mg，第2天起2.5mgqd皮下注射。CrCl<30mL/min时禁用，且不用于PCI。三、调脂治疗高强度他汀：所有ACS患者应启动阿托伐他汀（40-80mg）或瑞舒伐他汀（20-40mg）进行治疗目标是使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅≥50%。非他汀类药物：如果在他汀治疗后，LDL-C水平仍≥70mg/dL，应加用依折麦布或PCSK9抑制剂；若LDL-C处于55-69mg/dL且患者为高危人群，可考虑强化治疗。三、调脂治疗高强度治疗中等强度治疗低强度治疗阿托伐他汀40–80mg阿托伐他汀10–20mg辛伐他汀10mg瑞舒伐他汀20–40mg瑞舒伐他汀5–10mg普伐他汀10–20mg辛伐他汀20–40mg洛伐他汀20mg普伐他汀40–80mg氟伐他汀20–40mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgBID匹伐他汀1–4mg四、其他辅助治疗β受体阻滞剂：无禁忌证者早期（<24小时）口服使用，降低再梗死及恶性心律失常风险。ACEI/ARB：适用于左室射血分数（LVEF）≤40%、高血压、糖尿病或前壁STEMI患者。盐皮质激素受体拮抗剂：LVEF≤40%合并心衰或糖尿病者推荐使用。药物治疗的核心策略05一、STEMI的再灌注治疗直接PCI（PPCI）：为STEMI的首选再灌注策略，要求目标FMC至球囊扩张时间≤90分钟。若预计延迟>120分钟，则优先选择溶栓后转运PCI。溶栓治疗：适用于无PCI条件且症状发作<12小时的患者，推荐使用替奈普酶（TNK-tPA）或阿替普酶（rt-PA）。溶栓后需立即转运至PCI中心，并在2～24小时内完成冠脉造影。二、NSTE-ACS的侵入性策略高危/中危患者：推荐早期侵入性策略，高危患者<24小时、中危患者<72小时，以明确病变并实施血运重建。低危患者：可选择保守治疗，但需经过非侵入性评估（如负荷试验、冠脉CTA）后，再决定后续干预措施。二、NSTE-ACS的侵入性策略导管室操作的关键考量06一、血管入路选择经桡动脉路径：显著减少出血及血管并发症，降低死亡率，推荐为首选。经股动脉路径：适用于需要机械循环支持（如IABP、VA-ECMO）或桡动脉不可用者。二、腔内影像指导IVUS/OCT：左主干病变、复杂分叉病变或钙化病变推荐使用，优化支架植入效果，减少贴壁不良或膨胀不全。二、多支血管病变处理STEMI合并多支病变：罪犯血管PCI后，非罪犯血管严重狭窄需完全血运重建（同期或分期），但心源性休克患者应避免非罪犯血管干预。NSTE-ACS合并多支病变：根据病变复杂程度及患者状态选择PCI或CABG，左主干或弥漫病变倾向外科血运重建。并发症管理：心源性休克与机械并发症07一、心源性休克紧急血运重建：无论发病时间窗如何，对于心源性休克患者都需立即开通罪犯血管。但要避免对非罪犯血管进行PCI，因为这会增加患者死亡及肾损伤的风险。机械循环支持（MCS）：可选择性使用微轴流泵（如Impella），这种方式可能改善患者预后。不过，在使用时需要权衡其带来的出血及肢体缺血风险。二、机械并发症室间隔穿孔、乳头肌断裂：一旦发生室间隔穿孔、乳头肌断裂这类机械并发症，需紧急进行外科修复。在术前可短期使用主动脉内球囊反搏（IABP）或静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）来稳定患者病情。游离壁破裂：游离壁破裂的死亡率极高，此时需立即进行心包穿刺以缓解心包填塞，并及时进行外科干预。长期管理与二级预防08一、抗血小板治疗策略DAPT疗程：对于没有高出血风险的患者，双联抗血小板治疗（DAPT）疗程至少为12个月。12个月后，可转换为替格瑞洛单药治疗，或氯吡格雷联合阿司匹林继续治疗。抗凝联合治疗：对于需要长期抗凝的患者（如患有房颤），在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的1至4周，停用阿司匹林，保留P2Y12受体抑制剂继续治疗。二、危险因素控制血脂管理：患者出院后4至8周复查低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），目标是将LDL-C控制在<55mg/dL。如果必要，可联合使用非他汀类药物以达到血脂控制目标。血糖与血压：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂，如恩格列净）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂，如司美格鲁肽）不仅能控制血糖，还兼具心肾保护作用，可用于ACS患者的血糖管理。三、心脏康复参与率提升：推荐所有ACS患者参与心脏康复计划。如果无法参加医院的康复项目，居家康复也可作为替代方案，帮助患者恢复心脏功能，改善生活质量，降低心血管事件的再发风险

。总结与未来方向09一、总结

2025版ACS指南着重推行以患者为中心的个体化治疗模式，强调在诊疗过程中要全方位整合快速诊断手段、精准风险评估体系以及多学科协作力量。

在实际操作中，快速诊断能够让患者尽早接受针对性治疗，精准风险评估有助于医生为不同患者制定适配方案，多学科协作则集合各领域专业知识，为患者提供更全面、优质的医疗服务。二、未来方向新型抗栓药物：口服凝血酶抑制剂这类新型抗栓药物正处于研究阶段，有望为ACS患者的抗栓治疗提供更多选择，可能在提升疗效、降低出血风险等方面展现出独特优势，为患者带来更好的治疗体验与预后效果。人工智能辅助决策系统：借助人工智能强大的数据处理与分析能力，开发辅助决策系统，帮助临床医生更高效、精准地判断病情、制定治