坚持政府主导三医联动改革-福建省三明市公立医院综合改革情况汇报

坚持政府主导三医联动改革

——福建省三明市公立医院综合改革情况汇报

福建省三明市医改领导小组办公室

汇报内容一.三明医改初见成效1.改革背景2.改革成效二.三明医改思路及制度体系1.突破点选择2.破解看病贵3.破解看病难4.组织保障三.三明医改几点体会1.医改应坚持政府主导地位2.医改应兼顾好三方利益3.医改应“三医联动〞整体推进第一局部三明改革初见成效1.1改革的背景1.1.1财政比较困难三明位于福建省的西北部，面积2.29万平方公里，所辖12个县〔市、区〕全部是原中央苏区，是红军长征四个出发地之一，是个以农业为主导的山区市。全市户籍人口274.2万人，而常住人口仅250万人，青壮年外出谋生的多，60岁以上的人口占比13.6%，属于未富先老的地区。三明现有的工业主要沿于上世纪六、七十年代的三线建设，大多属于产能过剩的企业，效益不好包袱重。财政比较困难，12个县〔市、区〕有10个是省级困难转移支付县，2021年全市财政总收入136.9亿元，其中地方级收入89.85亿元，人均财力仅7.32万元。项目2012年底比重%户籍人口（万人）274.2—其中：城镇人口88.232.17农村人口186.067.83常住人口（万人）250.0—其中：15岁以下43.517.4016--59岁172.569.0060岁以上34.013.60第一局部三明改革初见成效第一局部三明改革初见成效项目2010年2011年数量增减量增减率%一.基金赡养比2.06:12.01:1-0.05-2.43二.职工住院人次57,76060,5732,8134.87三.特殊病种门诊人次297,180339,00841,82814.07四.基金收入数53,653.0067,027.0013,374.0024.93其中:1.统筹基金23,509.0034,531.0011,022.0046.882.个账基金30,144.0032,496.002,352.007.80五.基金支出数65,533.0071,851.006,318.009.64其中:1.统筹基金37,905.0042,084.004,179.0011.022.个账基金27,628.0029,767.002,139.007.74六.当年基金结余-11,880.00-4,824.007,056.0015.29其中:1.统筹基金-14,396.00-7,553.006,843.0035.862.个账基金2,516.002,729.00213.000.06第一局部三明改革初见成效第一局部三明改革初见成效1.2改革成效——两增两减两扭转两个增加1.2.1.1医院实得收入增加：22家县级以上公立医院医务收入从2021年的6.75亿元增加到2021年的12.40亿元，同比增加5.65亿元，增长83.70%。医院的医务收入是医院真金白银的实得收入，而药品耗材收入是转手收入，再多也是替人做嫁衣裳。医院实得收入的大幅增加为推行医生年薪制、取消药品加成等改革创造了条件。1.2.1.2医务人员收入增加：2021年公立医院人均收入76275元，是社会岗平工资的1.8倍，比2021年增长40%。其中，医生〔技师〕群体平均年收入9.98万元，增长47.85%；护士群体平均年收入6.84万元，增长31.54%；后勤管理群体平均年收入4.70万元，增长23.36%。实现了薪酬收入适度增长并向一线倾斜、向能者倾斜，表达了多劳多得的分配原那么，鼓舞了医务人员进一步参与改革的热情，医院整体改革进入了良性互动局面。第一局部三明改革初见成效第一局部三明改革初见成效22家公立医院工资报酬统计表（1）全市汇总人数工资总额平均工资2013年2012年2013年2012年2013年2012年2013年增长率%最高年薪最低年薪主任医师1421891636.813571.62115268.00188975.0063.9439.28.91副主任医师3564763160.526437.2188779.00135236.0052.3334.655.09主治医师7819065325.849069.9268193.00100110.0046.8022.393.68住院医师90112484586.709053.9750907.0072548.0042.5118.353医生小计2180281914709.8828132.726.759.9847.85

外(返)聘主任医师6756.8394.2594717.00134643.0042.15

外(返)聘副主任医师81158.20107.2472750.0097491.0034.01

外(返)聘主治医师3031187.37265.0062457.0085484.0036.87

外(返)聘住院医师136227631.901450.9646463.0063919.0037.57

外(返)聘医生小计180276934.301917.455.196.9533.91

注：2021年22家公立医院工资总额29387.87万元；2021年22家公立医院工资总额35695.51万元，同比增长21.46%；2021年22家公立医院工资总额63862.36万元，同比增长78.91%，比改革前2021年增长117.31%。第一局部三明改革初见成效全市汇总人数工资总额平均工资2013年2012年2013年2012年2013年2012年2013年增长率%最高年薪最低年薪主任护师1312.9634.88129600.00116267.00-10.29

副主任护师101135781.041310.7377331.0097091.0025.55

主管护师7278714233.506793.8558232.0078001.0033.95

护师5166772567.884432.7549765.0065476.0031.57

护士3624761275.332217.6635230.0046589.0032.24

护士小计170721628870.7114789.865.206.8431.54

外(返)聘主任护师000.000.000.000.000.00

外(返)聘副主任护师115.887.1158764.0071148.0021.07

外(返)聘主管护师3314.4918.5648316.0061883.0028.08

外(返)聘护师4346242250.734097.2151860.0065660.0026.61

外(返)聘护士98014003337.046963.8634051.0049742.0046.08

外(返)聘护士小计141820285608.1411086.753.955.4738.48

管理人员2092141092.011353.3752249.0063242.0021.04

在编职工6517722879.234132.8044228.0053534.0021.04

长假人员131436.8453.5328338.0038236.0034.93

提前退休人员112.281.3422800.0013400.00-41.23

聘用工勤5896881562.122394.5326522.0034804.0031.23

其他人员小计146316895572.487935.573.814.7023.36

合计6948897435695.5163862.365.147.1238.52

22家公立医院工资报酬统计表〔2〕第一局部三明改革初见成效第一局部三明改革初见成效第一局部三明改革初见成效第一局部三明改革初见成效第一局部三明改革初见成效第一局部三明改革初见成效2021年三明、福建、全国医药收入结构比照图第一局部三明改革初见成效第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系“看病贵〞又“贵〞在哪里呢？老百姓就医费用包括两大项：一是医疗费用，二是药品费用。医疗费用贵吗？三明市医疗收费标准于2005年核定后没有再做调整，按目前的物价系数，显然是低了。如三甲医院的住院医师门诊收费2.8元(含挂号费1.3元)，按平均15分钟就诊一位病人计，全天上班8小时计诊32人，收入89.60元，还不够发工资。所以医疗收费工程是低了，而不是贵了。

毋须多言，看病贵就贵在过度用药和药价严重虚高上。特别是药价虚高问题，有关资料显示虚高比例平均高达70%多，如奥美拉唑钠冻干粉针〔10支/盒〕，通常市场价格7.80元，而福建省七、八标中标价格为256元〔上海第一生化药业生产〕；又如辛伐他汀〔20片/盒〕片剂，通常市场价格1.32元，而福建省七、八标中标价格为15.38元〔江苏福邦药业生产〕。国产药品价格严重虚高，又为进口药品涨价提供了空间，国内进口药品的价格大约是国外价格的10倍。所以，药品价格问题不解决，老百姓看病贵的问题不可能得到解决。第二局部三明医改思路及制度体系2.1.2让医生回归到看病的角色，必须打击药品中的回扣问题。当前我国公立医院的医生收取药品回扣问题十分普遍，且愈来愈烈，严重扭曲了医生的心灵，为了回扣而开大处方、开贵的药，从治病的角色变成卖药的推手。第二局部三明医改思路及制度体系2.1.3打击药价虚高，才能从根本上解决医生队伍溃缺的问题。因为药价虚高严重，推销药品有着丰厚的报酬，所以产生了“医药代表〞。而医学院毕业生以其得天独厚的条件，每年40万名医学院毕业生有80%转行当医药代表，这是当前各级医院医生严重短缺的重要根源。同时浪费了国家每年300—400亿元的教育资源。2.1.4取消一药多名，才能保护群众用药平安。药品提价的手法是更换药名，常用药平均20多个名称。一药多名，免不了让老百姓重复吃药，危害健康。一药多名举例单硝酸异山梨酯：伊贝特、德明、艾司莫、异乐定、艾狄莫尼、依母多、欣康、莫诺美地、臣功再佳、力唯、山苏、舒必莱特、丹佐、依索曼、丽珠欣乐、千新、诺可达、格芬达、鲁南欣康……等40多种。阿奇霉素：“那琦〞、“津博〞、“维宏〞、“亚思达〞、“派芬〞、“希舒美〞、“抒罗康〞、“博抗〞、“泰力特〞、“齐诺〞、“舒美特〞等10多种。根据有关统计说明，在200种常用药品中，有4个药名的占20％，5个药名的占25％，6个药名的占25％，7个药名的占15％。我国临床上常用的药物仅1000多种，但相对应的商品名竟多达万余种，平均1种药就有十多个商品名。试问，谁能将这么多的药名一一记住？第二局部三明医改思路及制度体系三明公立医院改革就是从控制药价、控制大处方为突破口，采取“医药、医疗、医保〞三医联动改革，在解决看病贵的同时，为解决看病难创造条件，闯出了一条确实可行的医改路子。第二局部三明医改思路及制度体系2.2破解看病贵—降低药品费用药价虚高产生在流通环节。全国有4000多家药厂，药品市场竞争剧烈。药厂为了多销售自己的产品，在正常出厂价的情况下，默许甚至鼓励医药代表以高额回扣的不正当手段推销，目标是占药品销量80%多的公立医院。公立医院之所以接受价格严重虚高的药品，一是医院按药品使用量加价15%，当然越贵越好；二是医生可以从中得到约30%的回扣，当然越多越好；三是院长可以收取“药品进院费〞，所以视假设无睹。针对这些利益链条，三明采取以下改革措施予以整治：2.2.1取消药品加成，切断医院“以药养医〞链条。三明从2021年2月1日起在全省率先实行药品〔耗材〕零差率销售，对22家县级以上公立医院由此减少的药品差价收入11,265.40万元〔以2021年为基数〕，通过调整医疗效劳收费标准消化86.76%，按属地原那么兑现财政补助药品差价的10%，并列入医院每年财政定额补助基数，可用于医院运行开支。今后如发现医院仍有药品、耗材的加成行为，那么按其加成收入的双倍扣减财政补助金额。剩余的药品差价3.24%，由医院通过加强内部管理消化。第二局部三明医改思路及制度体系2.2.2实行绩效考核的医生〔技师〕年薪制，促进医生回归到看病的角色。医生因有处方权，是医院开方销售药品和卫生耗材的主要实施者，是医药代表攻关与实施回扣的重点对象。为了让医生不再受药品回扣的利益驱使，不再帮医药代表卖药，三明于2021年起对全市22家县级以上公立医院的在职聘用临床医师〔技师〕，按照级别和岗位，实行不同等级年薪制。医生年薪的最高限额参照当地社会岗平工资水平2—3倍确定。医生年薪的兑现由医院内部绩效考核自主分配。通过医生年薪制让社会认可医生的社会地位和劳动价值；通过医生年薪制让医生不愿再做医药代表的帮手，遏制其卖药的冲动；通过年薪制吸引人才、留住人才、稳定临床医生〔技师〕队伍。第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系药品过票图第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系2.2.6控制“大检查〞，减轻患者负担。过度检查是医院创收的一条途径，也是看病贵的又一个重要因素。为此，一是按检查的实际本钱下调检查收费价格，平均下调幅度达20%多，目的是让医院在检查中无利可图，甚至贴本，以保护老百姓免受过度检查伤害；二是将检查控制指标纳入院长考核内容，要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上，三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.5%以内，二级医院控制在3.5%以内。2.2.7控制药品费用成效。全市22家公立医院2021年药品耗材收入10.15亿元〔其中加成收入1.13亿元〕，如按福建省2021年平均增长29.65%、2021年平均增长27.49%计算，2021年不含加成的药品耗材收入应为14.91亿元。而实际发生数仅为7.69亿元，比照相差7.22亿元，即为改革的红利。三明、福建、全国公立医院药品费用变化比较地区年份总药品费用次均门诊药品费用出院者人均药品费用金额（亿元）增长（%）金额（元）增长（%）金额（元）增长（%）三明市20116.813.050.02.61,957.00.120126.5-3.648.0-3.61,623.0-17.120135.6-14.047.0-1.61,140.0-29.8福建省2011117.813.367.84.12,520.1-0.42012133.413.269.82.92,413.5-4.22013151.513.677.411.02,540.55.3全国20113,738.018.679.13.52,382.23.620124,627.223.885.68.32,548.37.020135,268.813.991.66.92,659.44.4第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系项目原收费标准现收费标准对比挂号费诊察费个人自付小计诊察费基金报销个人自付小计住院医师1.301.502.8010.00-8.002.00-0.80主治医师1.302.003.3015.00-8.007.003.70副主任医师1.304.505.8020.00-8.0012.006.20主任医师1.307.008.3025.00-8.0017.008.70第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系2.3.6推进分级诊疗，促进合理就医：2.3.6.1明确分级诊疗和转诊程序。参保对象需住(转)院，应在统筹区域内遵循“基层医疗机构〔乡镇卫生院、社区卫生效劳中心〕→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构〞分级诊疗和转诊的程序。2.3.6.2实行双向转诊制度。在三级或二级医疗卫生机构治疗的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在定点基层医疗机构进行治疗和康复的，应转到基层医疗机构。基层医疗机构不得再收取诊察费，医保经办机构不得再重新计收起付线。2.3.6.3鼓励组建医疗联合体。2.3.6.4实行社区卫生效劳契约制度。2.3.6.5试行医师多地点执业制。鼓励医师到下级公立医院多点执业。第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系第二局部三明医改思路及制度体系2.4.4加强医疗资源优化整合。调整?三明市医疗机构设置规划(2021—2021年)?，进一步优化了全市医疗机构功能布局，合理开展公立医院，为社会资本办医留足空间。将三明市职业病防治中心与三明市第五医院合署办公，实行一套人马、两块牌子，设备共享，在降低运营本钱的同时，提高医疗效劳质量。