局部麻醉和镇痛课件

为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛

ProfessorNarinderRawal,MD,PhD DepartmentofClinicalMedicine DivisionofAnaesthesiologyandIntensiveCare UniversityHospital Örebro,Sweden为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛？围术期应用具有很多优势（单独或者复合全麻）产科麻醉的选择术后动态镇痛效果最佳硬膜外技术减少肺、心和胃肠道并发症的发生率神经周围置管优于静脉阿片类药物PCA术后镇痛切口、关节腔内置管技术对于日间手术病人可以提供有效的家庭镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛局部麻醉有哪些新进展？全球应用增加（产科、日间手术、术后）脊柱阻滞-腰麻（产科、单侧、日间手术、插管技术）

- 硬膜外麻醉（PCEA、“可行走硬膜外阻滞”）

- CSE(产科、骨科、“EVE”)外周神经阻滞

- 不断调整、影像、刺激导管、家庭镇痛切口和关节内置管技术－家庭镇痛药物和输注技术（利多卡因？、手性卡因类、佐剂、PCRA）设备：“家庭镇痛泵”，导管（刺激、多腔），影像培训：区域麻醉学会网站，研讨会（尸体，动物，活体模型，场景模拟等）为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛参与率98%,包括所有的医院（私立，公立，军队医院）问卷=62,415,麻醉操作=7,937,000麻醉操作自1980年升高了120%（从每100人中6.66人到13.5人），主要的变化发生在年龄75岁，ASA3患者中区域麻醉的数量增加了14倍硬膜外分娩镇痛率从1.5%增加至51%为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛图1.剖腹产手术麻醉方法的变化局部麻醉(%)美国英国瑞士意大利德国为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛局部/区域麻醉的优势对患者的益处避免了全麻及其相关并发症减少了恶心呕吐的发生率改善了术后镇痛缩短在恢复室的停留时间（可以避开第一期恢复）术中可以与医务人员交流术中观察（关节镜）早期活动包括立刻进行物理治疗为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛局部/区域麻醉的优势对外科医生的益处手术结束前进行准确的功能评估讨论术中所见和治疗方案对于手术室资源利用的优势可以直接进入第二期恢复缩短在恢复室的停留时间减少术后护理需要减少入院率（肩关节手术、隆胸术）降低总体资源成本?为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛局部/区域麻醉的弊端需要额外的时间:

与病人讨论

–

神经阻滞过程

起效时间

轻柔地组织处理

阻滞不全需要补充给药或改全麻需要病人和外科医生合作腰麻后头痛的风险(腰麻、CSE)长时间区域阻滞可以导致尿潴留和出院延迟（中心阻滞）为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛局部麻醉的新进展

–

蛛网膜下腔麻醉门诊手术（“走入，走出”）产科（子宫切除术）,儿科辅助EVE(作为CSE的一部分)导管技术(癌痛、术后痛?)单侧腰麻局麻药物选择（利多卡因、布比卡因、氯普鲁卡因）辅助用药（阿片、可乐定）为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛AnesthAnalg2004;98:1486-90患者医生前十字韧带修补术患者医生全膝关节置换术患者医生全髋关节置换术患者医生肩关节镜手术反应率(%)(n=468)为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛脊柱阻滞减少死亡率和发病率

–

一项系统综述

141项随机临床试验,n=9559,时间到1996年

总死亡率减少

1/3

(103/4871vs144/4688)

深静脉血栓减少44%,肺栓塞减少50%,肺炎减少

39%,呼吸抑制59%,输血量减少

50%

减少心梗和肾衰

死亡率不受以下因素影响:

-

手术过程

-

阻滞种类

(硬膜外、腰麻)

-

阻滞vs全麻＋阻滞

应用局部麻醉的优势并非避免全麻的应用

30天内的随机死亡

RodgersAetal.

BMJ2000;32:1-12为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛术后镇痛的区域阻滞技术中心阻滞（硬膜外、腰麻、CSE）外周神经阻滞

–

近端和远端神经

–

神经周围

–

术中（截肢）

–

肋间、椎旁切口（皮下、筋膜下）关节内、囊内腹膜内骨膜上为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛BallantyneJC,etal.AnesthAnalg1998;86:598–612术后镇痛技术和肺部预后70项随机对照临床研究的荟萃分析硬膜外，肋间，胸膜间，伤口渗入，系统应用阿片FEV1,FVC,PEFR,PAO2,肺不张,肺部感染,肺部并发症硬膜外

(局麻药，阿片)减少肺部并发症的发病率

(复合–非结论性发现肋间神经阻滞

–可能改善肺部预后术后硬膜外镇痛能明显减少肺部并发症造成的死亡为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛硬膜外镇痛减少术后心肌梗死：一项荟萃分析• 11项随机对照研究（RCT）,n=1173,MEDLINE1966-1998,硬膜外阻滞

>24h•

硬膜外

vs系统术后镇痛•

外科手术：脉管，主动脉，腹部大手术，混合高危因素•

硬膜外组

-较少的PMI

-较少的PMI(≈40%)胸部硬膜外（VS腰部硬膜外）•

PMI总发生率=6.3%,总死亡率

3.3%,各组间死亡率无显著差异“…在高危心脏病患者中，术后硬膜外镇痛确切有效，应更广泛应用”.BeattieWSetal

AnesthAnalg2001;93:853-8为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛CanJAnesth2003;50:143-6为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛299项RCTs3天内的镇痛效果，硬膜外复合镇痛优于静脉PCA(除外硬膜外单用吗啡)持续输注对于安静和活动时的镇痛效果优于PCEA(但是出现更多的PONV和运动神经阻滞，较少出现瘙痒)硬膜外局麻药＋阿片优于硬膜外单独应用阿片

”总之,几乎无一例外的是，不论何种镇痛药物，硬膜外给药方案，疼痛评估的类型和时间，术后硬膜外镇痛都优于病人自控静脉术后镇痛”为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛 手术 疼痛症状

发生率

截肢

幻肢痛 30-81%

开胸** 开胸后疼痛(PTPS) >50%

乳腺手术** 乳腺切除后疼痛(PMPS) 瘢痕11-57%

幻痛13-24%

臂,肩12-51%

胆囊手术

胆囊切除后疼痛(PCS) 3-56%

腹股沟疝** 腹股沟痛 11.5%

(0-37%)术后慢性疼痛－综述**<50例的研究被剔除

**重度术后疼痛是重要的预警因素PerkinFMandKehletH

Anesthesiology200;1123-1133为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛开胸术后慢性疼痛综合征发生率=50-75%

随机，前瞻性研究，n=69，非双盲 Pre-TEA组 布比卡因+吗啡，术前和术中，术后镇痛采用硬膜外PCA Post-TEA组 仅仅应用上述方法进行术后镇痛 Group<i.v.-静脉PCA组 仅仅静脉PCA吗啡(2mg每次,15min锁定时间) 6个月随访*:最高疼痛的发生率(和强度)，静脉PCA(78%)vspre-TEA组(45%).Post-TEA组=63%*疼痛强度轻度，不影响日常生活

AnesthAnalg2002;94:11-5为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛PCEAvs持续输注进行分娩镇痛

------一项荟萃分析

9项RCTs,1980-2001,n=641(罗哌卡因,n=96)PCEA(无背景输注)结果：

-麻醉剂干预减少

-局麻药用量减少

-运动阻滞减少疼痛评分、患者满意度或其它预后指标（对孕妇和胎儿的影响、阻滞水平、低血压和瘙痒等）没有明显差异。两种技术都是安全的

VanderVyeretal Br.J.Anaesth.2002;89:459-65为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛硬膜外镇痛益处优越的镇痛效果早期活动降低死亡率缩短住院时间弊端创伤性技术不良反应监测费用神经并发症为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛USÖ大学医院的硬膜外技术(PCEA)罗哌卡因0.2%(2mg/mL)+舒芬太尼1µg/mL持续输注 4mL/hBolus剂量 4mL锁定时间 15min为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛19项RCTs(只有11项为双盲对照试验)在24、48和72h的所有的时间点内都具有较好的镇痛作用(VAS的平均值和最大值)所有不同位置的插管和时间段都具有良好的镇痛神经周围镇痛时可以减少阿片的用量PONV(49%vs.21%),镇静(52%vs.27%),瘙痒(27vs.10%)在阿片镇痛组更常见患者的满意度提高(只有4项RCTs)

“CPNB镇痛，不论何种导管位置，与阿片术后镇痛相比都能提供较好的镇痛效果和较少的阿片相关并发症”AnesthAnalg2006;102:248-57为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛Rawaletal

AnesthAnalg1998;86:86-9含有局麻药的弹性泵钳夹打开（开始治疗）细菌滤器患者端当患者感觉到疼痛时，打开开关开始输注，一定时间后病人关闭开关停止输注患者端附加的细菌滤器钳夹关闭（滴答声）为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛至PCRA泵肱骨头大结节皮肤切口缝线至PCRA泵皮下置管至PCRA泵经皮置管导管尖端喙突为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛手术切口PCRA用于术后镇痛外科手术的种类

技术

参考文献疝，乳腺成型，植骨布比卡因0.25%需要时应用Rawal,AnesthAnalg1998颌面手术等. 剖腹产 罗哌卡因0.2%10mL需要时应用 Fredman,AnesthAnalg2000

子宫，输卵管，卵巢切除布比卡因0.25%10mL需要时应用 Zohar,AnestAnalg2001子宫切除

布比卡因0.25%(4h间隔) Kristensen,RegAnesthPainMed1999腹腔镜胆囊切除

布比卡因(腹膜内) Lee,CanJAnesth2001腹腔镜胆囊切除

罗哌卡因(所有切口＋胆囊床Gupta,AnesthAnalg2002

隆胸术

布比卡因0.25%(vs持续输注) Pacik,AestheticSurg2004隆胸术

布比卡因0.25% Pacik,PlastReconstrSurg2005

为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛关节内PCRA术后镇痛手术种类

技术

参考文献肩部手术 肩峰下,布比卡因0.25% Rawal,AnesthAnalg1998 (10mLbolus)肩部手术 肩峰下,2%利多卡因 Mallon,JShoulderElbowSurg2000 (1mLbolus)肩部手术

罗哌卡因0.2% Harvey,ArthroscopRelSurg2004 (持续输注+bolus15min锁定)肩部手术

肩峰下,罗哌卡因0.5% Axelsson,ActaAnaesthScand2003 (10mLbolus)膝手术

布比卡因0.25%,4mLbolus Chew,ArthroscopRelSurg2003

髌下脂体(关节外)ACLR 罗哌卡因0.25%+吗啡+酮咯酸

Vintar,AnesthAnalg2005为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛局部麻醉的新进展

–

设备导管:刺激导管，多腔,蛛网膜下腔导管针:CSE,周围神经(多用途)影像设备:手提超声镇痛泵:PCA,弹性橡胶,电池驱动为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛局部麻醉的新进展–

培训相关会议、学会（国家，国际）数量增加WS(现场演示，

尸体,影像,动物WS)局部麻醉网站

–

技术，指南，GCP:

-欧洲局部麻醉学会（ESRA，)

-法国:(仅限会员)

-美国:

特定外科手术的术后镇痛建议–PROSPECT()为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛布比卡因时代过去了－该采用异构体局麻药（罗哌卡因和左旋布比卡因）布比卡因的争论:

布比卡因是应用最广泛的长效局麻药，参考文献众多，价钱便宜

心脏毒性不是主要问题，因为麻醉医师已经对其技术做了相应调整

(自1979年以来致命的心脏毒性反应罕见)

罗哌卡因的效能相当于消旋布比卡因的

60-75%（在一些研究中），因此其心脏毒性小存在争议，因为要达到同样的阻滞强度必须提高25-40%的剂量

对于“可行走的硬膜外阻滞”

(分娩镇痛，术后镇痛）

没有心脏毒性的顾虑，因为这种“顺势疗法”的剂量很低(0.0625%-0.1%)为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛局部阻滞后惊厥的发病率

回顾性综述,1985-92(MayoClinic),n=25,697

区域麻醉技术

总例数

惊厥例数 惊厥比例

每1000例

骶部(仅成人) 1295 9 6.9

臂丛 7532 15 2.0-腋路 6620 8 1.2-斜角肌间隙 659 5 7.6-锁骨上 253 2 7.9

硬膜外(用于手术) 16870 2 0.1”布比卡因是与惊厥发作相关性最高的局麻药…”

BrownDLetal AnesthAnalg1995;81:321-8为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛布比卡因心脏毒性风险增加的患者

剖腹产硬膜外阻滞

(进入硬膜外间隙血管中的剂量增大)

外周神经阻滞

(进入周围血管的剂量较大)

儿科应用

–全麻可以掩盖中毒症状

由于外科医生操作造成大量局麻药渗入（乳腺整形和腹部手术，吸脂术）

门诊手术患者家庭镇痛时无人监测

注射泵故障意外输注大量药物（报导称硬膜外给予0.125%布比卡因100ml可以致死。

AnaesthIntensCare2000;28:12)

为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛PCRA（斜角肌间隙）vs静脉PCA

用于肩部大手术

N=35,手术在斜角肌间隙阻滞下完成，随机 PCRA:0.2%罗哌卡因5ml/h,bolus3-4ml,锁定时间20min

静脉PCA:二烟酰吗啡0.5mg/h,bolus2-3mg,锁定时间20min PONV和瘙痒:PCRA5.5%,静脉PCA分别为60%和20%PCRA技术提供较好的疼痛控制，较低的不良反应发生率和较高的患者满意度BorgeatAetal

Anesthesiology2000;92:102-8为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛左旋布比卡因0.5%,30mL(n=25)vs罗哌卡因0.5%30mL(n=25)术后镇痛左旋布比卡因0.125%vs罗哌卡因0.2%(6mL/h,bolus2mL,锁定时间15min,最大3boluses/h)在起效（20min），挽救性手术镇痛(34%)或术后镇痛方面无明显差异

“术后应用0.125%左旋布比卡因斜角肌间隙镇痛具有相似的镇痛和运动恢复时间，并且与0.2%的布比卡因相比需要的局麻药更少”AnesthAnalg2003;96:253-9为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛家庭PCRA–布比卡因

vs罗哌卡因不良反应和技术问题

罗哌卡因 布比卡因

(n=29) (n=31)手指麻木

2(6.9%)* 9(29%)†运动阻滞

(手臂控制不灵活

0 2(6.5%)头晕 1(3.4%) 0恶心 0 1(3.2%)技术问题

导管拔除 1(3.4%) 1(3.2%)

腋窝潮湿

1(3.4%) 0

*

1名患者在第5次治疗后由于过度麻木拔除导管;†

2名患者因为麻木拔除导管，其中1名在第4次治疗后，另外1名在第5次治疗后。

RawalNetal

Anesthesiology2002;96:1290-6为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛RCT,n=30,手术在斜角肌间隙阻滞下进行斜角肌间隙置管(n=15)

0.2%罗哌卡因5mL/h，PCAbolus，30min锁定时间肩峰下置管(n=15)

0.2%罗哌卡因5mL/hPCAbolus30min锁定时间斜角肌间隙组疼痛评分优于肩峰下组，解救吗啡的用量较低(0vs3.5片)

斜角肌间隙组

导管错位=2

上肢麻木和软弱=11

Horner’s综合症=3患者满意度相似RegAnesthPainMed2005;30:117-122为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛在美国，平均住院时间是4-5天,n=8住院,n=10门诊(仅住1夜)股神经阻滞，罗哌卡因0.2%(8mL/h+PCAbolus4mL,锁定时间30min).对于门诊病人:5mL/h+PCAbolus4mL,锁定时间60min).手提式镇痛泵400mL0.2%罗哌卡因用4天镇痛足够，阿片需要量降低，患者满意度高

研究表明，TKA作为在医院仅住1夜手术的可行性……应用持续股神经阻滞可以做为家庭多模式镇痛的一部分……需要谨慎应用……MI和PE的中位时间为1-4天……需要进一步的研究AnesthAnalg2006;102:87-90为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛择期髋、膝关节成型术，腰麻I组(n=19)

静脉输注吗啡+酮洛酸，伤口皮下导管输注盐水55hII组(n=18)

静脉输注盐水+上述导管输罗哌卡因0.2%at5mL/h，55h(首先给予一个bolus0.5%40mL)II组(与静脉输注吗啡相比)

明显减轻病人术后在休息和活动时的疼痛(4-72h)

明显减少了解救镇痛药的需要量

明显缩短病人的住院时间(6.3vs8.8days)

病人满意度明显提高

两组没有感染发生(导管尖端微生物分析)

罗哌卡因总的血浆浓度低于0.8µg/mL

浸润和伤口滴注0.2%罗哌卡因对于大关节置换术后镇痛较系统应用镇痛药更加有效为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛罗哌卡因持续伤口浸润用于肩关节开放手术后镇痛RCT,n=45,旋转轴肌修补（rotatorcuffrepair），前部稳定术（anteriorstabilization）

S组(对照组) 生理盐水30mL*+5mL/h，48h

R2组 罗哌卡因0.2%30mL*+5mL，48h

R3.75组

罗哌卡因0.375%30mL*5mL，48h

挽救药物为静脉PCA氰苯双哌酰胺

”持续伤口浸润0.375%罗哌卡因能提供优良的术后镇痛并能明显减少阿片的消耗量，在24h和48h血浆浓度都非常低”

* 20mL滴入伤口后夹闭20min＋每侧伤口10ml GottschalkAetal

AnesthAnalg2003;97:1086-91

为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛

RCT,3组

罗哌卡因0.25%+吗啡0.2mg/mL(RM)

罗哌卡因0.25%+吗啡0.2mg/mL

+酮洛酸1mg/mL(RMK)

生理盐水(P)关节腔内PCRA:10mLbolus,60min锁定时间，挽救药物，静脉PCA吗啡AnesthAnalg2005;101:573-8吗啡消耗总量（mg）时间(小时)为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛所有进行局部麻醉的患者应该进行ECG、血压、氧饱和度监测单次大剂量外周神经阻滞的风险增加主要原因是意外血管内注射和意外大剂量注射以小剂量递增（5mL),给予误入血管标志(肾上腺素)并保持与病人对话CanJAnesth2005;52:449-453为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛15岁,女，59kg,坐骨神经三合一阻滞回抽无血，注射罗哌卡因0.75%未加肾上腺素注射18ml后出现惊厥，然后几秒钟内并发室颤吸氧，除颤(200焦)两次成功2min内惊厥停止，恢复正常新心律

”总之，该病例表明了Klein等已经明确论述的道理，如果及时进行心脏复苏，罗哌卡因造成的室颤是可以转复的。心电图监测是非常必要的。“安全”的罗哌卡因如果使用不当同样可以致命”*AnesthAnalg2003;97:901-3 CanJAnesth2005;52:480-92为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛局麻药的给药途径和注射部位影响系统吸收率和蓄积率。血浆浓度依据给药路径和给药部位由高至低排列胸膜内肋间神经阻滞宫颈旁硬膜外外周神经阻滞腰麻高低为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛注意将心脏毒性的风险降到最低

适当的病人监测

(具有可用的复苏设备)

注射前回抽

(排除误入血管)

注射试验剂量

应用最低有效剂量

分次注射

在可能出现无法辨认的误入血管的情况下应用心脏毒性最低的局麻药

(布比卡因

>左旋布比卡因

>罗哌卡因

>利多卡因

>普鲁卡因)为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛采用全麻相比局麻，因麻醉师的粗心或经验不足而造成的后果严重程度较轻在麻醉学中，造成死亡的费用低于致残为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛罗哌卡因-心脏和中枢神经系统毒性

在志愿者对QRS间期的影响较小1(与布比卡因相比)

对于健康志愿者，中枢神经系统的最大耐受剂量较高，ECG发生改变的血浆浓度高出40%，(与布比卡因相比)

在志愿者，与利多卡因相比中枢神经系统的症状持续时间较短3

使大鼠产生心律失常、心动过缓、低血压、心搏骤停和惊厥需要较高的剂量(与布比卡因相比)

4,5

动物实验(狗6、羊7、大鼠5)表明，罗哌卡因的心脏毒性低于左旋罗哌卡因1Knudsen'97,2Scott'89,3Atanassoff'02,4Dory'00,5Ohmura'01,6Groban'01,7Santos'01为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛罗哌卡因–

各种手术的推荐剂量*手术种类

浓度 体积腰部硬膜外 0.75–1.0% 15-20mL

(剖宫产、骨科手术)

胸部硬膜外(复合全麻) 0.75% 5-10mL

骶部硬膜外(小儿) 0.2% 1mL/kg

腰麻(剖宫产,骨科手术) 0.5% 2-4mL

复合阿片的腰麻(门诊手术) 0.5% 1-2mL

(腹股沟疝、关节镜)

外周神经阻滞 0.75% 20-40mL

(神经丛、坐骨神经等)

儿童(髂腹股沟) 0.5% 0.6mL/kg*摘自(accessedJuly2005)为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛罗哌卡因–镇痛的推荐剂量*疼痛种类 浓度 体积术后镇痛腰部、胸部硬膜外输注 0.2% 5-10mL/h

PCEA 0.2% 5-10mL/h,bolus5-10mL,

(舒芬太尼1µg/mL)** 锁定时间20-30min关节内(膝关节) 0.75% 20mL 0.5% 40mL

分娩镇痛持续输注 0.2% 5-10(15)mL/h

PCEA 0.1% 5-10mL/h,bolus5mL,

(舒芬太尼1µg/mL)**

锁定时间20min*摘自(accessedJuly2005)

**瑞典Örebro大学医院为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛总结...为什么我们