职业教育医学生物技术专业教学资源库 第一节 妊娠期高血压疾病 1 第二节 异位妊娠 2 第三节 妇科炎症 3 第四节 月经失调 4-1742181930313

职业教育医学生物技术专业教学资源库第十一章女性生殖系统疾病第一节妊娠期高血压疾病1第二节异位妊娠2第三节妇科炎症3第四节月经失调4第四节月经失调功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血简称：功血调节生殖的神经内分泌机制失常全身及内外生殖器官无器质性病变分类：无排卵性功血

排卵性功血下丘脑

垂体卵巢注：根据中华医学会妇产科学分会内分泌学组2014年建议，不再使用“功能失调性子宫出血（功血）”。（一）病因由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵一、无排卵性异常子宫出血（一）病因青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟，FSH水平低下更年期：卵巢功能减退，对垂体Gn反应下降育龄期：肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综合征一、无排卵性异常子宫出血1.增殖期子宫内膜子宫内膜所见与正常月经周期的增殖内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。（二）子宫内膜病理改变无排卵性异常子宫出血病理切片增殖期子宫内膜2.子宫内膜增生（1）不伴有不典型的增生子宫内膜腺体过度增生，大小和形态不规则，腺体和间质比例高于增殖期子宫内膜，但无明显的细胞不典型。包括既往所称的单纯型增生和复杂型增生，是长期雌激素作用而无孕激素拮抗所致，发生子宫内膜癌的风险极低。（二）子宫内膜病理改变无排卵性异常子宫出血病理切片不伴有不典型的增生2.子宫内膜增生（2）不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变指子宫内膜增生伴有细胞不典型。镜下表现为管状或分支腺体排列拥挤，并伴有细胞不典型，病变区域内腺体比例超过间质，腺体拥挤，仅有少量间质分隔。发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变。（二）子宫内膜病理改变无排卵性异常子宫出血病理切片不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变3.萎缩型子宫内膜内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或矮柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。（二）子宫内膜病理改变无排卵性异常子宫出血病理切片萎缩型子宫内膜（二）临床表现一、无排卵性异常子宫出血子宫不规则出血

月经周期紊乱经期长短不一经量多少不定出血多贫血（三）辅助检查一、无排卵性异常子宫出血（1）诊断性刮宫（2）超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（5）测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检查（8）感染病原体检测（9）血红细胞计数及血细胞比容（10）凝血功能测定1.目的：止血和明确子宫内膜病理诊断

2.适用人群：⑴年龄大于35岁⑵药物治疗无效⑶存在子宫内膜癌高危因素3.时间：月经前或月经来潮6小时内

4.结果：增生期变化或增生过长，无分泌期改变5.不规则流血者或大量出血时-------随时刮宫诊断性刮宫基础体温

单相型（四）诊断一、无排卵性异常子宫出血月经不规律无器质性病变无排卵病史体格检查辅助检查异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病妇科检查和全身检查排除生殖道及全身性器质性病变治疗原则青春期及生育年龄无排卵性出血——止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期出血——止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变（五）治疗一、无排卵性异常子宫出血1.止血--性激素少量出血患者：

使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效

24～48小时内出血基本停止

若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断（五）治疗一、无排卵性异常子宫出血1.止血--性激素1）雌孕激素联合用药：

联合用药的止血效果优于单一药物2）单纯雌激素：

大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血3）单纯孕激素：

使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果

应注意激素治疗的禁忌证！！！（五）治疗一、无排卵性异常子宫出血1.止血--刮宫术可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术（五）治疗一、无排卵性异常子宫出血1.止血--辅助治疗止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子矫正贫血抗炎治疗（五）治疗一、无排卵性异常子宫出血2.调整月经周期--（1）雌、孕激素序贯法模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d雌、孕激素序贯法示意图（五）治疗一、无排卵性异常子宫出血2.调整月经周期--（2）雌、孕激素联合法开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程（五）治疗一、无排卵性异常子宫出血101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d孕激素法示意图2.调整月经周期--（3）孕激素法适用于青春期或活检为增殖期内膜出血患者月经周期后半期服用，连用10~14日，3个周期为一疗程（五）治疗一、无排卵性异常子宫出血3.促排卵青春期患者不使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗氯米芬、人绒毛膜促性腺激素（hCG）、人绝经期促性腺激素（hMG）（五）治疗一、无排卵性异常子宫出血4.宫内孕激素缓释系统在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长能减少经量80%～90%，有时甚至出现闭经（五）治疗一、无排卵性异常子宫出血5.手术治疗子宫内膜去除术破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经子宫切除术二、排卵性异常子宫出血分类子宫内膜不规则脱落黄体功能不足（一）

黄体功能不足病因：卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷二、排卵性异常子宫出血临床表现：月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产二、排卵性异常子宫出血（一）

黄体功能不足二、排卵性异常子宫出血诊断：月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起出血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高温相<11日子宫内膜活检显示分泌反应落后≥2日（一）

黄体功能不足基础体温双相型黄体功能不足治疗：促进卵泡发育：促排卵治疗促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟时使用绒促性素黄体功能刺激疗法：黄体期使用绒促性素黄体功能替代疗法：黄体期给予外源性孕激素人工周期：口服避孕药二、排卵性异常子宫出血（一）

黄体功能不足发病机制：下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，

或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落二、排卵性异常子宫出血（二）子宫内膜不规则脱落临床表现：表现为月经周期正常，但经期延长，长达9～10日，且出血量多诊断：月经周期正常，但经期延长基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第5～7日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存二、排卵性异常子宫出血（二）子宫内膜不规则脱落基础体温双相型子宫内膜不规则脱落治疗：利用负反馈机制：孕激素法：黄体期补充孕激素绒促性素：黄体期给予绒促性素单相口服避孕药：抑制排卵二、排卵性异常子宫出血（二）子宫内膜不规则脱落闭经病例引入女性19岁，未婚，未曾来月经，乳房发育正常，外阴无异常，子宫略小于正常，两侧附件阴性。患者心情低落。讨论分析：患者可能出现了什么问题，应如何处理。

闭经原发性闭经年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮或年龄超过14岁尚无第二性征发育者继发性闭经正常月经建立后月经停止6个月按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者（一）下丘脑性闭经（最常见）（二）垂体性闭经（三）卵巢性闭经（四）子宫性闭经（五）下生殖道发育异常性闭经（六）其他内分泌功能异常继发性闭经一、病因（一）下丘脑性闭经最常见，以功能性原因为主（1）精神应激性

（2）体重下降和神经性厌食（3）运动性闭经

（4）基因缺陷性闭经（5）药物性闭经

（6）颅咽管瘤特点：下丘脑合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

继发性闭经一、病因（二）垂体性闭经腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌（1）垂体梗死

（2）垂体肿瘤（3）空蝶鞍综合征

（4）先天性垂体Gn缺乏症特点：垂体合成和分泌LH↓

继发性闭经一、病因（三）卵巢性闭经卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经（1）卵巢早衰

（2）先天性性腺发育不全（3）酶缺陷型

（4）卵巢抵抗综合征（5）卵巢功能性肿瘤

（6）多囊卵巢综合征特点：FSH↑、LH↑

继发性闭经一、病因（四）子宫性闭经子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经Asherman综合征刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连各种感染宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜继发性闭经一、病因（五）下生殖道发育异常性闭经包括子宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等子宫颈闭锁：先天发育异常和后天子宫颈损伤后粘连所致，引起宫腔和输卵管积血阴道横隔：两侧副中肾管会合后的尾端，尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通，可分为完全性横隔及不全性横隔阴道闭锁：常位于阴道下段，经血积聚在阴道上段处女膜闭锁：尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致，致经血无法排出继发性闭经一、病因（六）其他内分泌功能异常雄激素增高的疾病肾上腺皮质功能亢进甲状腺功能减退或亢进继发性闭经一、病因1.病史详细询问可能导致闭经的诱因2.体格检查全身发育状况，内、外生殖器的发育，第二性征。继发性闭经二、诊断首先除外生理性闭经！3.辅助检查

（1）功能试验药物撤退试验孕激素试验雌、孕激素序贯试验垂体兴奋试验（GnRH刺激试验）了解垂体对GnRH的反应性继发性闭经二、诊断3.辅助检查

继发性闭经二、诊断（2）影像学检查盆腔B型超声检查子宫输卵管造影CT或磁共振显像静脉肾盂造影（3）特殊检查宫腔镜检查腹腔镜检查性染色体检查其他检查继发性闭经诊断流程甲状腺功能减退孕激素试验有撤退性出血雌、孕激素试验有撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经测FSH、LH水平FSH>40U/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经LH<5U/L酌情继发性闭经；除外妊娠测血TSH、PRL水平PRL水平升高（>25ng/mL）TSH水平正常PRL＞100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平正常TSH水平升高均正常特发性高PRL血症PRL≤100ng/mL无撤退性出血治疗原则病因治疗雌激素替代或（及）孕激素治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗诱发排卵辅助生殖技术继发性闭经三、治疗病因治疗神经精神应激性闭经精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态低体重或消瘦原因调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导运动性闭经适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡下丘脑、垂体及卵巢肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）酌情手术去除肿瘤含Y染色体的高促性腺激素性闭经其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术生殖道畸形经血引流障碍手术矫正使经血流出道畅通其他原因引起的闭经根据患者的病因处理和治疗激素治疗（1）性激素治疗维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等促进和维持第二性征和月经（2）促排卵适用于有生育要求患者（3）溴隐亭（4）其他激素性激素治疗身高尚未达到预期身高

起始剂量应从小剂量开始，17-β雌二醇0.5~1mg/d戊酸雌二醇0.5~1mg/d结合型雌激素0.3mg/d

身高达到预期身高可增加剂量，促进性征发育，17-β雌二醇1~2mg/d戊酸雌二醇1~2mg/d结合型雌激素0.625mg/dEP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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EP序贯治疗联合治疗性激素治疗P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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孕激素周期治疗（周期/1~2个月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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