患者病情评估管理制度、操作规范与程序

患者病情评估管理制度、操作规范与程序

患者病情评估管理制度

一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜

于患者的诊疗方案提供依据和支持。

二、对患者进行评估是科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节，

为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。

三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生理、社会、经济状

况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗

活动。

四、执行评估工作的医护人员具备在木院注册的执业医师和护士。

五、患者评估的内容见《住院病人风险评估表》，注意患者隐私保护，病人评

估记录文件进入住院病历。

六、住院医生必须在8小时内完成对新入院患者的首次评估。

七、上级医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率:对重

危、抢救患者、诊断/治疗计划改变、出现药物/输血不良反应、患者是否能转院

或出院，随时进行评估;对病情稳定的慢性患者至少4-5天进行评估。

患者病情评估操作规范与程序

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科

学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修

改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,

结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。

一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。

二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记

录文件格式、评估操作规范与程序。

三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分

析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情

评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。

六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作

为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门

诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知,详细告

知患者可能面临的风险并签署患者的名字。

七、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、

营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合

理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

八、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示评估。病人在

入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在

本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

九、对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进行风险、判断,要求主管医师

应对病人按照相关风险评估内容逐项评估，病程记录中予以记录，及时调整诊疗方

案。

十、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、

随机评估两种形式。及时调整治疗方案。

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患者病情评估管理制度、操作规范与程序

十一、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,还应该对患者的心理

状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的

患者进行必要的登记并作记录，给予必要的心理支援。

十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓

的,必须告知病人委托的家属或其直系亲属。所有告知的内容必须另立专页详细

记录,并由患者本人或受委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结具必

须记录在住院病历中月于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法律依据。

住院病人风险评估表

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患者病情评估管理制度、操作规范与程序

姓名性别年龄职业民族

初步诊断入院时间

入院方式：口步行□轮椅口平车口背入第次入院

病史采集、体检：□经管医师□值班医师口进修医师

联络人电话与患者关系

态度：□关心匚不关心口过于关心口无人照顾

病情简介：

过敏药物或食物：口无口仃：

手术外伤史：口无口有：

个人特殊嗜好：口无口有：

家族遗传及传染病史：口无口行：

大小便：口正常口异常:

意识状态：□清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它

自主能力：口正常□全瘫口械痛□偏痹口其它

体格检杳：TPRBP体用

阳性体征：□无口有：

重要的辅助椅杳：口无口行：

特殊的阴性体征：□无口有：

心脑血管：口无口有•：

风

险呼吸系统：口无口有：

因消化系统：口无口有：

素

评神经系统：口无口有：

估

其他：口无口有：

不良后果及预后:

患上及家属注意事项:

诊疗计划:：

评估等级：口侬口病重口病危处置结果：口收治口转院

护理等级：□特级护理口•级护理口.级护理口三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名主治医师签名科主任签名

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患者病情评估管理制度、操作规范与程序

住院病人再评估衣

科室床号姓名性别年龄住院号

由普通病例转变成危币:症病例：□否口是原因：

患者目前情况：

意识状态：口清空口嗜睡□烦躁口昏迷□其它

自主能力：口正常口全瘫口截痛口偏俅口其它

体格检杳：TPRBP体重

阳性体征：口无口有：

而:要的辆助检行：口无□有：

病特殊的阴性体征：口无口有：

情

变

化观察病情：口及时□不及时原因

时

泮危急值处理：□及时□不及时原因

估调将治疗方案：□正确匚不正确理由

上级医师徐看病人：口及时□不及时原因

执行医崛：口及时口不及时原因

输血：口及时□不及时原W

1矢务人员之间病情及治疗方案讨论交流：口及时匚不及时原因

病情危重或发生变化，医患沟通：口良好口欠佳口没仃沟通口无法沟通口其它

对心理不稳定患者进行心理干预：口是口令原因：

会诊：口杏□是会诊科室（□院内、口院外）

转科,：U杏口是口转科、口转院

评估等级：口•般口病重口初危

护理等级：口特级护理口•级护理口.•级护理口三级护理

评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间

出院时患者情况:

意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其它

自主能力：口正常口全瘫口故瘫口偏瘫口其它

体格检查：TPRBP体重

阳性体征:□无□有:

出

院

前重要:的辅助检查：口无口仃：

评

估

特殊的阴性体征：口无口有：

出入院诊断：□符合口不符公

出院时疗效判断：口痊愈□好转口转院□自动出院口死亡口其它

出院后的随访室宜充分和清楚地向患行或家属交代：口是□否原因

评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间

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患者病情评估管理制度、操作规范与程序

主管医师在患者入院后8小时内对病人

情况进行全面评估

做出正确诊断

住院期间根据病情变化随时评估

主管医师将评估结果告知患者并签字

制定治疗方案并记入病程

------------------------------------------------------患者病

情评估制度、操作规范与程序

1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情

评估。

2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、

心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自

理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

3、患者病情评估的重点范围包括:所有住院患者评估、手术前评估、麻醉评

估、手术后评估、危重病人评估、住院患者再评估，出院前评估等。

4、应在规定的时限内完成对患者的评估：

普通患者病情综合评估应在8小时内完成，急诊患者在1小时内完成,急危重

患者应在15分钟完成，特殊情况除外。

5、执行患者病情评估人员的职责

5.1在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

5.2随时掌握患者的病情变化并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者

进行病情评估。

5.3在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

5.4评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患

者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住

院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录,评估结果必须在三次

谈话记录中较准确的体现。

5.5积极参加患者病情评估专业教育、培训工作,掌握专门的病情评估知识和

技能，定期参与考核,持续改进评估质量。

6、医师对患者病情评估

6.1医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等

手段进行。

6.2按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。

新入院患者还应在首

次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。

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患者病情评估管理制度、操作规范与程序

6.3手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评

估。

6.4患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师应及时向上级医师

请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。

6.5住院时间230天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师

应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、

再次手术原因进行评估。

6.6患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家

属沟通，协商在木院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

6.7对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录,评估内容包括:患者现状、治

疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

6.8入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对

患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明

"病情评估〃字样.

6.9患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录

中进行记录o

^6.10当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸

机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在

病程记录中完整记录。

6.11转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为

新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内

要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。

7、护理对患者的病情评估

7.1初次评估：

7.1.1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括:①

生理状态;②心理状态;③费用支付及经济状况;④营养状况;⑤自理能力和活动

耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和症状管理;⑩出院后照

顾者和居住情况。

7.1.2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮

助。

7.2再次评估

7.2.1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评

估、记录，主要内容:①按医嘱定期测量生命体征;②生理状态;③心理状态;④菅

养状况;⑤自理能力和活动耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼

痛和症状管理;⑩治疗依从性。

7.2.2在下列情况下，需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医咽及病情需

要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应;②病情变化;③创伤性检查;④

镇静/麻醉前后。

8、教育监督考核机制

8.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员,由医务

股、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。

8.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职

称晋升和奖金挂钩。

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患者病情评估管理制度、操作规范与程序

8.3医务股、护理部等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检

查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室,并限期整改。

8.4对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医

院相关规定严肃处理。

患者病情评估管理制度培训

时间:2018年1月6日

地点:医生办公室

主持人:王曙梅

参加人:全院医疗人员

培训内容：

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科

学的评估，医生能够做巴详细科学的治疗计划,当病情变化的时候能够及时调整修

改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,

结合我院实际情况，制定患者评估管理制度。

一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士实施。

二、科室制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记

录文件格式、评估操作规范与程序。

二、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分

析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强急危重患者的病情

评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、特殊治疗前的评估、出院前评估。

六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作