《某市居民基本医疗保险基金计算机审计应用问题研究》12000字

VI某市居民基本医疗保险基金计算机审计应用问题研究目录TOC\o"1-3"\h\u226091引言 1156961.1研究背景及意义 1198841.2文献综述 1254051.2.1国内文献综述 11421.2.2国外文献综述 2145251.3论文结构 385082计算机审计技术与社会保险基金审计 3123642.1计算机审计技术与社会保险基金审计的概念 3303052.1.1计算机审计的概念 390942.1.2社会保险审计的概念 3210872.2计算机审计技术与社会保险基金概况 4178332.3社会保险基金审计信息化程度 4174672.4社会保险基金计算机审计的方法 5305633LC市居民基本医疗保险基金计算机审计应用 5268153.1案例描述 5281303.1.1项目背景介绍 596673.1.2审计概况 6285353.1.3LC市医疗保险基金审计过程 7104363.2运用计算机审计技术发现LC市医保典型问题 7149313.2.1物价执行方面的“部分医院违规加价开药”问题 728653.2.2医保政策方面的“套用医保资格”问题 1036213.2.3医保政策方面的“骗取医保基金”问题 12210103.2.4医保政策方面的“重复参保”问题 15224293.3原因分析 17276393.3.1审计工作缺乏完整的独立性 17136063.3.2审查力度薄弱，监督不及时 17100673.3.3对医保基金审计不够重视 1716203.3.4审计人员缺少医疗专业知识 18114313.4计算机审计技术应用需改进的方面 189844建议与展望 1990144.1计算机审计技术应用于医保基金审计的相关建议 1930644.1.1模式创新 1971854.1.2人才培养 19286334.1.3平台建设 20324394.1.4技术支持 20123274.2提高LC市医疗保险基金审计质量的对策 20193714.2.1改良医疗保险基金审计方法 21194134.2.2严格执行医疗保险基金审计监督制度 21278104.2.3提高审计人员专业能力 2166724.3医疗保险基金计算机审计的前景展望 21182315结束语 2212444参考文献 231引言1.1研究背景及意义我国在社会保险事业上的重视越发明显，对相关的政策日渐完善。从社会保险制度角度分析社会保险基金，其是可持续发展的物质基础。在居民的收入分配问题上，社会保险制度可以缓解人们收入不平衡的现状，有效调节整体差异；在社会稳定问题上，可以减少很多因生活困难而引发的问题，从而避免社会事件的发生；有促进社会的经济发展作用，能够推动经济社会发展。但现实情况中，当前社会保险资金被违规使用的现象时有发生，一定程度上，人民群众的健康受到了影响，社会保险制度进行改革计划也变得难以实行，民生稳定更是难上加难。因此，为改变现状，政府审计部门应针对性作出调整，在对社保基金审计工作中加大监管力度。各类保险基金因规模、审计上难度较大，在一些技术问题上传统审计无法解决，所以运作中存在较多的问题，为改变该现状，审查工作中借助计算机审计技术，让审计人员在工作中可以高效、简便的完成，所以，这一课题在当前是非常值得我们去研究的。1.2文献综述1.2.1国内文献综述由于社会保险基金审计具有独特的审计流程和方法，所以，社保基金的审计有其不同的审计类型，针对其审计重点、审计路径等问题也进行了大量的研究。王雪荣（2019）就社保基金审计存在问题进行分析，审计有以下几方面体现：未常态化和制度化；层次不够深；标准还没有统一，以及效果也不明显等王雪荣,孟永佳,庄建玲.计算机辅助审计技术在投资审计中的应用研究[J].商业会计,2019(07):48-51.王雪荣,孟永佳,庄建玲.计算机辅助审计技术在投资审计中的应用研究[J].商业会计,2019(07):48-51.关于计算机审计方面研究，国内的学者取得一些成就，梁爽（2018）研究归纳了“数据挖掘的基本思想与主要方法，总结出数据挖掘技术的主要步骤和局限性”梁爽.浅谈社保专项基金内部审计[J].财会学习,2018(27):142+144.。肖涵宇（2018）结合网络审计的特点，分析网络审计的实施条件，并指出“审计工作信息化的重要发展方向之一是利用网络审计技术”梁爽.浅谈社保专项基金内部审计[J].财会学习,2018(27):142+144.肖涵宇.C市医疗保险基金审计案例分析[D].吉林财经大学,2018.陈和（2018）在大数据背景下，根据现在社会保障机构大量的电子数据和信息管理具有的特点，审计了工作面临的机遇和挑战进行了探讨。在卫生保健方面，李蓓蕾（2018）介绍能发现新农合门诊超支和超支现象，并找出了新农合政策执行中的漏洞，主要是审计师小组利用了电脑数据进行分析审计李蓓蕾.我国医疗保险基金审计研究[D].南京审计大学,2018.李蓓蕾.我国医疗保险基金审计研究[D].南京审计大学,2018.1.2.2国外文献综述BinshanLin针对目前屡见不鲜的违反美国社会保障基本法案的情况表示“审计师应该充分理解在社会保障基金改革中需要提高审计质量、降低审计风险的必要性,减少违规风险暴露”。EwaHuebner在医疗保险现状研究的基础上指出“依据政府修订的不正当支付办法，有较少的医疗供应商最终可能会成为医疗欺诈审计调查的对象，并对美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）公布的实施新审计策略计划进行了辩证性的分析”。在计算机审计的一些实用技术上外国学者也深入研究。李建平证实了信息技术在审计中的积极作用和计算机辅助审计技术在各种审计过程中的决策SerpeninovaI,MakarenkoS,LytvynovaM.COMPUTER-ASSISTEDAUDITTECHNIQUES:MAINADVANTAGESANDDISADVANTAGES[J].VìsnikSumsʹkogoderžavnogounìversitetu,2019(3):53-58.。审计人员采用了大数据分析、计算机辅助审计技术、爬虫技术、SQL查询、联网审计等技术，是为提高审计监督的效果，使审计工作人员能够将较高质量的审计工作在短时间内完成。例如：计算机的数据收集和解析技术，可以在大量的数据中发现异常值，开展重点、全面的关联检查，锁定存在的重大问题；联网审计后，审计师在工作上的时间和精力都可以大大缩减，也能对审计现场进行远程实时监控，从而获取审计证据；连续审计，即对被审计单位进行跟踪审计和实时监控。连续审计SerpeninovaI,MakarenkoS,LytvynovaM.COMPUTER-ASSISTEDAUDITTECHNIQUES:MAINADVANTAGESANDDISADVANTAGES[J].VìsnikSumsʹkogoderžavnogounìversitetu,2019(3):53-58.1.3论文结构本文的写作内容分一下五个部分：第1章是引言，主要对选题背景、研究目的和意义进行阐述，通过收集相关的资料进行深入的研究，并提出写作的思路。第2章为介绍了社保基金领域信息化建设的相关概念和概况，分析了社保基金审计工作在信息化飞速发展之下所产生的影响，阐述了计算机审计的方法。第3章为计算机审计在LC城镇居民基本医疗保险基金审计案例分析，通过案例描述和审计过程展示，总结和发现计算机审计过程中存在的问题。第4章是对未来的建议与展望，包括模式创新、人才平台创新和技术创新。最后为本文结论。2计算机审计技术与社会保险基金审计2.1计算机审计技术与社会保险基金审计的概念2.1.1计算机审计的概念计算机辅助审计，又名利用计算机审计，是指从事审计工作的人员通过电脑来执行审计程序，实现审计目标，进行审计过程和管理的一种创新技术。这一方法实际上并非电算化审计系统所独有，其实也可用于传统的手工系统审计。计算机辅助审计体现为这两方面：第一，审计师在工作中能够熟练地运用office办公软件中的电子表格、数据库、文字处理等常规软件，或者合理地使用自己设计的程序，从而减轻审计师在审计过程中处理和分析数据的压力，做到快速、高效、准确、省力完成审计工作。第二，指在进行项目审计时，要针对性选择辅助审计软件。2.1.2社会保险审计的概念社会保险基金审计，是指审计机关按照规定的审查制度，对政府部门管理的、政府委托社会团体管理的社会保险基金进行审查监督，主要审查的内容是财务收支的真实、合法和效益。

2.2计算机审计技术与社会保险基金概况首先，对社保基金数据进行审计，了解数据删除、编辑等操作的合法性，并将其与社保基金管理、筹集等过程进行比较，从而审计的结论才能属于是操作合法的。其具体操作是，先用电子数据与纸质数据进行比较，然后用AO软件进行分析，最后还要运用企业的信息系统进行分析。第二，对社保基金数据信息系统进行审计，对被审计单位内部环境进行初步评价，确定内部控制测试范围；然后展开实质性测试，确保系统运行正常。最终进入评估信息系统，整理鉴定审核报告。第三，社保部门联网审计，首先获取各部门的相关数据，然后建立关联关键词，SQL语句组，同时筛选不符合条件的受益人，最后请社保部门提供申报保障金存档信息资料，判断受益人的资格。2.3社会保险基金审计信息化程度当前，关于我国医疗保险的参保情况，基本已经做到了全员实行，有13.5亿人参加了基本医疗保险，95%以上的参保率，并且可以维持稳定，我国将基本医疗保障网发展成全球最大规模系统。截至2019年底，职工基本医疗保险的参保人数比上年增长4.5%，有31673万人进行参保，城乡居民基本医疗保险的参保人数为89741万人，在上年末基础上的增长率没有职工基本医疗保险的增长率高，只增长了2.7%；新型农村合作医疗保险人数也增加到了13038万人。生育保险在上年末基础上增加了1135万人，全年已有20435万人进行参保。参保人数显著增加的还有基本养老、失业、工伤保险，分别达到9.67亿人、2.05亿人、2.55亿人，覆盖范围和分布都明显扩大。这种高覆盖率决定了数据量的巨大和复杂性，而且每年都在增加。社保基金审计信息化对其产生的影响主要有：(1)改变审计环境。伴随着社会保险信息化建设的不断发展，社会保险信息系统逐步完善，社会保险信息系统逐步实现数据的电子化管理。（2）审计线索变更。数据的自动处理，数据的任意修改，不能发现审计痕迹，阻碍了审计线索的发展。要求审计师在计算机的操作技能上要熟练掌握，提高审计资料的分析、编辑等工作的效率。（3）变更审核范围除了阐明社保基金数据库中的数据信息外，还需要掌握操作软件、计算机系统等相关知识，在综合素质与业务素质上审计员需要达到一定的要求。（4）审核技术变革在信息化环境下，还需要掌握计算机审计技术，电子数据的查询、分析和对比需要通过软件进行。需对庞大的社保资金数据进行快速比对分析，以提高审计工作效果。（5）伴随着社保基金信息系统的普及应用，关于社保基金的审计手段，审计人员需要不断地改进，在计算机操作技能方面的要求尤为显著。2.4社会保险基金计算机审计的方法文献资料法。文章主要研究在社保基金审计中借助计算机审计技术，首先通过收集国内和国外的资料，然后分析运用计算机审计技术的情况，为笔者寻找出研究不多的范围，在前人研究的成果基础下，进行探讨。(2)归纳演绎法。收集当地的实际案例，结合国内外硕博学者对部分理论研究，进行分类归纳，提炼必要的技术支撑和实践基础。(3)案例分析方法。文章的案例为在LC市运用计算机审计技术对居民基本医疗保险基金进行审计，在信息化背景下，审计部门对计算机技术和社会保险基金审计的工作进行研究，并分析研究结果是否有突破，对社会保险基金用途不合理的问题也尤为重视，针对性提出新对策，在对社保基金进行审查时，严抓审计工作中的各个环节，发挥其职能，对审计工作进行有效管理。3LC市居民基本医疗保险基金计算机审计应用3.1案例描述3.1.1项目背景介绍人们的生活质量提高了，在养生与保健这块越发重视，医疗保险制度规模不断扩大，医疗保险制度改革计划提前实施，医保基金使用真实性、合法性、有效性等方面存在的问题需要及时发现和纠正。为此，审计署在2019年8-9月对全国各省市上年度医疗保险基金管理的使用情况进行了抽查。迄今为止，国内学者对社保问题的探讨多停留在社保审计上，而随着健康中国的推进，社保基金中医保基金的比重会逐步加大，而社保基金的征收、使用、管理等各个环节又十分复杂。在新公共管理理论的影响下，政府审计对审计的效率和质量愈发重视。为此，在医保基金审计领域中的技术应用成为热点研究方向，最新的2019年医保基金专项审计为该领域提供了丰富新鲜的个案资料。本文作者以LC市的医疗保险基金专项审计为例，研究审计过程中借助计算机审计技术效果。3.1.2审计概况对全市范围内的医疗保险基金，LC市审计局进行专项审计，对LC市医疗保险有关部门和机构履行公共受托责任情况进行审计。2018-2019年上半年，对医疗保险基金的使用和管理进行专项审计，对医疗保险管理部门、经办机构进行专项审计，通过大量的数据分析，选择部分市、县、乡业务量大、有代表性的定点医院、药店等医疗机构进行重点审计。扩大城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险“三分”的覆盖范围，扩大城乡居民大病保险的覆盖面。对医疗保险基金的使用情况、政策执行情况、医疗保险基金统筹、覆盖情况进行审计。LC市医保基金专项审计组对LC市本级和5个县的2018年全年及2019年上半年的医保基金各个环节开展了重点审查，共检查医疗保险基金18.13亿元，检查了12家定点医疗机构、15家药店和医保基金管理部门。调查发现，医疗保险问题集中在医保工作者或参保者利用各种手段骗取医保基金的情况，医保基金价格执行不规范，重复参保等问题，审计人员进行了延伸检查，已向公安机关移送3起医疗保险基金大案线索。截至今年年底，LC市审计组成功追回被挪用的医保资金2.13万元，并对违规医疗机构进行通报批评和行政处罚，督促整改到位。审核结果的公布在全市LC引起了强烈的反响，医保基金工作市民积极参与其中。3.1.3LC市医疗保险基金审计过程图3.1LC市医疗保险基金审计过程3.2运用计算机审计技术发现LC市医保典型问题特别审核组在对LC市医保基金征缴、支付、管理各环节进行问题检查时发现，LC市医保经办机构在价格执行和医保政策两方面存在突出问题。根据“全面审计，突出重点”的审计步骤，审核组分别对两部分进行重点审核，并利用计算机审计技术对可疑情况进行审计数据采集与分析。电脑审计技术成功地帮助审计师快速锁定可疑目标，找出可疑背后的症结，进而展开后续延伸审计。3.2.1物价执行方面的“部分医院违规加价开药”问题（1）审计思路运用计算机数据分析技术，将医院有关业务数据表导入住院部病人常用大额药品进价和实际销价的差额计算，按照国家规定的药品加成标准进行判断其是否符合，对医院违规加价开药案件进行审计。图3.2审计思路图（2）审计数据采集经审核的LC市A医院信息管理平台向LC市审核组提供了数据导出权限，该审核组将按表3.1所示，从住院系统和医院库存中提取医院原始业务数据表，获取所需的审核数据，进行数据清理和转换，并将其导入审核员SQLSever数据库，以便进行后续数据分析。本次评审主要从日常医疗费用较高的A医院住院部开始，重点评审。需要采集的原始业务数据表有：表3.1LC市A医院原始业务数据表序号表名表格作用关联字段1病人基本信息关联生成住院药费明细表住院号2住院信息表住院号、住院流水号3住院费用总表住院流水号、处方号4住院药费表处方号、项目编号5药品信息表药品编号6药品入库表有药品进价信息出入库单号7药品出库表有药品销价信息出入库单号、物品编码待生成的业务数据有：表3.2LC市审计组生成数据表序号表名表格作用关联作用1住院药费明细表计算生成表22大额药费品种表与原始表6、7关联生成表3药品编码3药品进价明细表计算生成表44药品平均进价表与表2关联生成表5药品编码、药品规格5筛选药品进价与销价比对表计算机违规加价药费金额（3）审计数据分析步骤一：将表1，表2，表3，表4，表5与表3.1关联起来，将查询结果导出为“住院医疗费明细表”。结构化查询语句：步骤二：将住院医药费用清单中的药品按照总销售金额进行排序，根据药品名称等进行分类，筛选总销售金额在20万元以上的药品，将查询结果保存为“总销售金额药品清单”。结构化查询语句：步骤三：将表3.1中原始医院数据的表6、表7和大病用药品种表保存，查询结果作为“大病用药清单”保存。结构化查询语句：步骤4：利用查询语句中的数值运算函数，根据前一步生成的药品进价，计算每一药品的平均进价，并将查询结果保存为“药品平均进价表”。结构化查询语句：步骤5：以“药品编码”和“药品规格”为关联字段生成步骤2、4，将两个表格进行数据合并，筛选出高价药品的销售价格和平均价格，将查询结果保存为“筛选药品的销售价格和平均价格对比表”。结构化查询语句：最终，LC市医保审核组依据国家发改委、药监局、卫计委等部门针对各类药品制定的加价政策，比照“筛选药品进价对比表”，筛选出违反加价政策乱加价的药品名单及所对应的加价金额，并对LC市A医院进行了检查，发现LC市A医院存在违规加价开药行为。3.2.2医保政策方面的“套用医保资格”问题（1）审计思路套用他人医保卡的案例主要是参保人将医保卡借给家人或熟人使用，LC市审核组在对几家大型医院的审计中，从这几个案例入手：1、子女医保卡由年迈父母使用；2、子女医保卡由不符合条件的子女使用；3、妻子和丈夫互换使用。（2）审计数据采集LC市审核组收集了与X医院“套保资格”问题审计有关的原始业务数据：医疗机构医疗结算明细表、医疗机构医疗结算基本信息表、医疗机构医疗诊断情况表。表3.3LC市X医院原始业务数据表序号表名主要字段1医保结算明细表参保个人编号、服务机构编号、住院号、结算日期、医疗费总额、统筹支付金额2医保病人基本信息表参保个人编号、公民身份证号码、性别、出生日期3医保病人诊断情况表参保个人编号、服务机构编号、住院号、入院日期、出院日期、入院疾病诊断编号、入院疾病诊断名称、科室名称等（3）审计数据分析审计师利用SQL查询方法对三种假设下的疑点排查进行了分析：①子女医保卡由年迈父母使用；借鉴医疗保险审计实践的经验，LC市审计人员以医院存档的参保患者诊断情况表中的疾病名称为突破口，将易发于老年患者的疾病分类，如脑动脉硬化、老年性痴呆等老年人特有的疾病，筛选出1980年后出生的参保老年人的全部记录，作为审计组的重点审计对象。②子女医保卡由不符合条件的子女使用；在此可从儿童就诊的科室入手，结合实际情况编写SQL语句，在所有医疗机构的诊断情况表中，查询科室名称为儿科，看诊日期减去出生日期大于18的所有记录，作为可疑数据进行后续调查。③妻子和丈夫互换使用针对这类医保卡套用问题，LC市审核组从医保卡患者诊断情况表分科分类入手，如果参保人员性别类型与所就诊科室对应性别类型不一致，就构成可疑记录。3.2.3医保政策方面的“骗取医保基金”问题（1）复制同医院患者病例骗取医保基金①审计思路部分人员为骗取医疗保险基金，而复制他人病例，针对这类行为，LC市审核组以同一医院在一年内极少出现不同患者同一费用报销金额相同的情况为切入点，导入X医院的医疗结算明细清单，对符合上述条件的所有诊疗记录进行筛选，将可疑信息作为重点审核，查阅医院的纸质档案，比对同一金额的其他诊断资料是否完全一致，进一步核实疑点，发现“复制病例以骗取医疗保险基金”的问题，开展延伸调查。图3.3审计思路图②审计数据采集LC市审核组从受审X医院提取管理信息系统后台存储的业务数据表，主要用于“医疗保险结算明细表”（主要字段见表3.3）。③审计数据分析步骤一：以总医疗费为分组依据，找出所有医疗费用相同且医保号大于1的医疗结算记录，并生成新的字段：报销次数。将其作为重大案件线索，LC市审核组的选择范围为结算金额在3000元以上。步骤二：找出在所有X医院中结算金额相同且超过两次的不同医疗号码记录。等效连接(InnerJoin)上一步操作生成的查询表和“医疗保险结算明细表”，得到所有可疑的结算记录。（2）伪造发票报销骗取医保基金①审计思路市区县一级的LC，由于医疗水平有限，异地就医即时结算平台不断完善等原因，县区的许多患者都选择到市内三甲医院住院治疗，这为一些想要套取医保资金的不法分子提供了作案手法，给群众带来了优质医疗服务和就医体验。欺诈者通过伪造假发票、住院收据等手段，回到参保地医保中心报销，骗取大量的医疗费用和资金，审计发现参保人与医保中心工作人员相互勾结。LC市医保局审核组以异地就业为切入点，通过计算机数据分析，对所有异地就医人员的医疗费用结算明细进行筛选，转到LC市三甲医院核查就医信息的真实性，发现存在“假发票报销骗取医保基金”的审计问题。图3.4审计思路图②审计数据采集LC市医保基金专项审计小组对Z医院的原始医疗数据进行了调查，获取了原始医疗数据表：“医疗机构基本信息表，医疗机构医疗结算明细表，医院名单”。表3.4LC市Z医院原始业务数据表序号医保结算明细表主要字段1医保结算明细表医院编码、医院名称、医保号、姓名、参保单位、结算号、住院类别、入院日期、医疗费总额、统筹基本支付、个人自付、个人自费2医保病人基本信息表医保号、姓名、公民身份证号码、性别、出生日期3医院名单表医院编码、医院名称③审计数据分析找到Z医院所有住院类别为“外地住院”的医疗记录。结构化查询语句：3.2.4医保政策方面的“重复参保”问题（1）审计思路在LC市，由于制度衔接不到位，各保险经办机构协调不当，出现了部分市民“重复投保”的现象，导致医保基金多拨，部分人员钻空重复报销医疗费用。对新农合和城镇职工医疗保险参保人员重复参保情况进行了集中调查，通过计算机审计，以两类医疗保险参保人员身份证号码相同为切入点，发现重复参保情况。具体审计思路如下图：图3.5审计思路图（2）审计数据采集LC市审计人员对采集数据表中的重要字段“身份证号”进行了有效性验证，确保身份证号的准确性，以便后续计算机审计数据分析的顺利展开。（3）审计数据分析步骤一：筛选出职工医保参保人员的详细资料顺利分析，。步骤二：筛选出新型农村合作医疗参保人员的详细资料。步骤三：对新农合和城镇职工医疗保险参保人员进行身份识别，确定可疑重复参保人员；最终，LC市医保基金专项审计小组通过走访重复参保职工参保单位，对比企业花名册，确定重复参保职工为LC市参保职工，并对LC市重复参保职工进行了清退。3.3原因分析3.3.1审计工作缺乏完整的独立性LC市医疗保险基金日常的监管，主要是运用行政方法来执行的，但是政府存在一些缺陷，经济人属性与有限理性，审计工作采用这种制度，其权威性和稳定性会受到负面影响，使得审计工作的效果降低、风险增大。此外，政府与上级审计部门对地方审计部门都进行管理，政府的身份特殊，虽然管理着审计机关，但需要接受审计机关的审查和监督，因此，审计机关是缺乏独立性的，审计师在进行审计工作会被制约，审计的监督职能缺乏发挥空间。3.3.2审查力度薄弱，监督不及时在LC市医疗保险基金管理运行情况调查中，审计人员发现，LC市审计部门很少对本地区的医疗保险基金管理运行情况进行实时审计检查。在LC市医疗保险基金的审查，采取事后监督的方式，很多问题在审计开始之前就出现了，这种监督方式不能做到及时、到位对医疗保险基金进行审计。此外，LC市医保基金管理工作中，在筹资、管理和支付方面涉及到的部门人员众多，数额巨大，业务问题广泛，变得十分复杂，医保基金的征缴、使用等各个环节的审核力度很弱，导致问题容易出现。3.3.3对医保基金审计不够重视卫生资金审计在国家审计中所占比例很小，没有得到足够的重视，结果造成政府在卫生资金审计中投入的人力、时间和资金远远不能满足实际需要，没有引起公众的足够重视，没有得到充分的社会监督。由于专项审计没有做到经常化、制度化，检查力度不够到位，形成漏洞，给医疗保险经办机构和工作人员挪用医保基金提供了机会。传统的医疗保险审计在各种阻力的影响下，很难面面俱到，审计问题深入调查，出具的审计报告只能停留在表面上，对推进医疗保险建设作用不大。3.3.4审计人员缺少医疗专业知识此次审计工作中，审计人员的任务是非常繁重的，需要对医疗保险基金的各项收支状况进行调查，以及各方面的结构和变化情况，了解当地是否全面推行大病保险相关制度；是否存在人员以批准药品目录的方式为自己谋取私利的情况；是否存在个人、定点医疗机构等通过各种不正当手段骗取医疗保险基金的情况；是否存在挪用资金、将资金用于非保险领域等问题。所以，要开展审计工作，审计人员在卫生保健等相关专业知识和技能上要符合要求。另外，由于审计师缺乏专业知识，审计过程中也要调查被审计单位，因此，审计师面临很高的审计风险。3.4计算机审计技术应用需改进的方面对医疗保险基金审查过程中，将计算机审计技术灵活运用的LC市审计组，能够高效、准确地对大量医疗保险问题进行审计，提高了审计效率和质量，但仍有一些环节有待改进，主要表现在：一、数据采集过程比较繁琐。LC市审核组在与卫生行政部门、医院、药店等系统数据库对接时，采集的数据需要进行标准化、筛选和校正，是由于软件类型和格式等方面的不统一，基本数据处理耗费人力和时间，且数据利用率较低，导致审计的风险加大，审计的取证模式有待创新，信息共享平台有待建立；二是复合型审计人才缺乏。要想在医疗保险审计领域实现计算机技术的灵活的应用，在计算机专业技能上要求审计师具备相应能力，并且需要时时关注医疗保险基金的最新法规政策，接受过医疗保险审计和计算机审计方面的专业培训，LC市审计师小组这部分复合型审计队伍主要由社会保障审计师处和计算机审计师处的人员组成，不同部门的审计师还需适应磨合期；三是审计软件针对性不强。LC市审计组数据分析通常使用SQLSever数据库软件和Excel电子表格软件，而用于审计高频医疗费用的大量计算机语句或思想是相似的或重复的，没有一个有针对性的审计软件能对类似的医疗费用问题进行有效的调用函数或语句审计，目前适应医疗保险基金审计需要的软件系统和数据库尚待进一步开发和完善。4建议与展望4.1计算机审计技术应用于医保基金审计的相关建议4.1.1模式创新首先，要创新审计取证模式，开展联网审计，与被审计医疗卫生机构达成合作协议，与被审计的医疗卫生机构的管理系统相连接，使审计数据的采集与获取在线完成得到实现，实时监控医疗卫生机构的医疗费用，审计的预警信息及时进行发布，提出审计的意见，推进医疗卫生机构医疗费用审计全覆盖；第二，创新信息系统审计模式，建立和完善跨部门、跨领域的审计信息化处理平台，实现全国各地审计机关对医保基金审计数据资料和思想步骤的资源共享，对审计重点问题SQL语句实现一体化模块整合，方便各省市审计人员直接查询运行，建立审计工作流程一应有即有的审计信息化系统，使医保基金审计更具系统性、安全性和可扩展性；第三，要创新跟踪审计模式，开展持续性审计，在专项审计项目结束后，利用网络平台和与医疗机构、卫生行政部门数据库对接，对医保基金的运行情况，需要实时监测并定期抽查，在监测和抽查中发现的问题要及时督促整改。4.1.2人才培养在“金保工程”全面覆盖的背景下，医疗卫生电子数据量大，使用效率低，医疗卫生审计人员要紧跟信息化审计的步伐，转变审计观念，不断充实和学习知识基础，在医疗卫生审计的各个审计程序中，发挥计算机审计的积极作用，如数据采集分析、问题发现和整改等。卫生保健审计人员不仅可以学习SQL语言，而且还可以在此基础上，接触Python、R语言、Matlab等专业大数据分析技术，从而将电子数据审计业务能力提升；审计部门在专业技术上加大重视，如应定期利用大数据等进行培训，并完善考核机制，促使审计人员更新技能，更有效地发挥大数据审计在促进国家治理完善方面的重要作用。

4.1.3平台建设一是建立信息共享数据库平台，实现审计数据跨部门处理，审计结果多方共享，实现各级审计部门和医疗保险经办机构之间的数据集中分析，为便于数据的整合处理，各有关部门应统一企业提供的数据口径和数据录入格式。二是建立医保基金审计云平台，实现审计资源在云平台上的上传、下载、使用，审计师还可以在线实施审计，远程利用、分析海量数据。三是进一步完善联网审计平台，逐步建立医疗机构、医保部门定期全程审计制度；四是建立标准数据库审计平台，使结构化和非结构化数据，包括财务数据和业务数据实现格式标准化，使审计师能够对各部门的医疗保险基金审计数据进行综合比对，宏观性地处理医疗保险问题，提高审计师的专业判断能力。4.1.4技术支持在计算机审计实施的基础上，需要软硬件技术的支撑，需要审计署指导各级审计机关不断发展和完善医疗保险基金的计算机审计技术。在软件支持方面，要不断完善适应医保基金审计需要的软件系统和数据库的开发与完善，编制完整的指导手册和培训课程，使审计人员能够熟练上手。在技术工具应用方面，应充分利用现有较为成熟的云计算技术和数据分析软件，发挥联网审计、异地就医结算系统接入、非现场持续性审计等功能，对可疑资金分布地区的复杂情况进行跟踪审计，对医保基金支付结算业务进行实时监控。利用Hadoop、Spark、Python等专业数据分析工具缓解非格式化数据分析的压力，可以帮助审计师发现医疗保险大数据中的审计疑点，发现管理和使用中的问题。4.2提高LC市医疗保险基金审计质量的对策审计发现的问题主要有：①大量不合理挪用医保基金；②医疗机构和参保人员存在骗取医保费用行为；③违规和重复报销医疗费用行为。为今后LC市医保基金审计工作更好开展，针对以上存在的问题，在审计工作中需要做以下几方面的调整：

4.2.1改良医疗保险基金审计方法信息时代，传统的审计工作方式，已不能适应新时代的审计需求，涉及医疗保险筹资、管理、支付等多个部门的诸多问题，难以妥善处理，致使医保基金审计工作人员的工作量增大，而且难以达到良好的审计效果，因此，在审计工作中，可以在查询、对比、计算、分析审计数据等方面，借助计算机审计技术，使审计的效率和质量得到保障。4.2.2严格执行医疗保险基金审计监督制度考虑到医疗保险基金的安全与运行，对其的监管必须重视并加强。医疗保险基金的管理和监督工作，无论是事前、事中、事后哪个环节都要严抓，加强对医疗保险基金的征收和使用、基金的投入和分配情况的跟踪检查，不断完善审计制度，提高审计监督的有效性，从根本上扼制违规违纪行为的出现。4.2.3提高审计人员专业能力在当今信息时代，审计技术和设备不断更新，审计思想需要及时更新，审计人员的素质标准变得更高，为了能与当前审计发展的新形势相匹配，应放宽对审计人员的专业限制，多考虑经济、计算机、社会保障等方面的专业人才，使其在审计工作中施展自身优势，提高整体的专业水平，审计质量得到保障。4.3医疗保险基金计算机审计的前景展望在信息化快速发展的今天，医疗卫生系统审计中应用计算机审计技术已经成为了重要的手段，而大数据审计则以系统、规范、科学、智能化为特征，在传统审计的方法与理论上进行革新，将审计方法进行整合并发展。审计师通过持续审计，可以实时跟踪医疗部门的相关数据，观察和监控异常情况，根据监测结果制定审计计划，评估审计风险点，在内部的控制上，设计测试等相关审计程序，医疗的信息系统进行实时审计将能实现，提高系统数据的可信度，避免由于纸质凭证缺失而导致审计证据不足而导致审计结论不可靠，实现医疗数据的实时监控和审计，提高审计师的监督效率，保障医疗资金安全。5结束语在信息化快速发展的形式下，计算机审计的技术向好趋势发展，计算机审计技术针对社保基金冗余水平高、涉及范围广的特点，体现出传统审计没有的优点。计算机辅助审计社会保险基金已在各个审计部门得到广泛应用，并取得了良好的效果，在社会保险政策的实施中，发挥了很好的监督促进作用。本文以LC市居民基本医