腹腔感染起始充分治疗课件

感染带来的挑战30%以感染相关性疾病入院80%使用抗生素15%的病人出现循环不稳定休克重要脏器受累什么导致重度感染有人的死亡重要脏器功能被破坏中枢神经系统心血管系统呼吸系统过度炎症反应造成机体功能障碍SIRS休克ARDSMODS导致严重后果的基础细菌的破坏作用一个大肠杆菌8小时后，1个细胞可繁殖到200万以上10小时后可超过10亿24小时后，细菌繁殖的数量可庞大到难以计数据和程度外毒素：细菌分泌到菌体外内毒素：细菌细胞壁中我们如何确定重度感染

——SIRS的概念SIRS全身炎症反应综合症、系统性炎症反应综合症Sepsis感染中毒症、脓毒症、全身性感染SevereSepsis严重感染中毒症、重症感染SepticShock感染中毒性休克-1991年ACCP/SCCM在芝加哥会议上首次提出SIRS诊断的新标准已明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象:中心体温>38.3℃或<36.0℃心率>90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差气促>30次/min意识改变明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg超过24h)┄┄临床策略细菌的量是致伤能力的基础直接破坏力强杀灭后释放的内毒素多针对重症感染的“起始充分治疗”起始——1H之内扼杀在摇篮中充分——正确、足量范围广：涵盖可能的各种微生物药量够：任何时刻药物都在有效浓度之上足时间：直至杀死最后一个细菌降阶梯治疗(De-escalationTherapy)

应用最广谱抗生素改善预后

(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比2.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,2001,120:955.起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)目标：提高患者的生存率，降低细菌产生耐药性3.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.恰当治疗(Appropriate)起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)起始恰当治疗延误(DIAT)≠充分治疗

(AT)不充分治疗(Inadequatetherapy)不仅包括不恰当治疗（Inappropriatetherapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（DIAT）。6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158–164DIAT:DelayedInitiationofAppropriateTherapy死亡率1.LunaCM,VujacichP,

etal.Chest1997;111(3):676–685.

不充分治疗可能比未接受起始治疗的效果更差一项对65例VAP患者的前瞻性研究显示不充分治疗可能比未接受起始治疗的效果更差带来的问题由于效果不佳，可能经常要调换抗生素，导致耐药菌出现，病情好转后又恶化严重的病人导致治疗时机延误，甚至死亡病情早期迅速进展，感染持续存在结果是患者生存率降低，即死亡率增加自发性腹膜炎机制2009-7-28SBP的诊断－－－症状

½发热及腹痛

腹胀或腹水增加

10％仅表现肝性脑病

低血压休克

腹膜刺激征少见SBP的诊断－－－腹水检查诊断性腹穿

1，症状及体征:腹痛、肠麻痹

2，感染症状:发热、WBC增高

3，肝性脑病、肾功能减退所有腹水患者均应在入院时行诊断性穿刺SBP的诊断－－－腹水检查腹水细胞计数

PMN>250个/ml－－高度怀疑SBP

开始经验性治疗

PMN>500个/ml－－诊断SBP

不要等到这一标准再治疗

PMN<250个/ml－－排除SBP

根据症状及体征诊断SBP不可取

SBP的诊断－－－腹水检查腹水培养

床边培养:需氧菌、厌氧菌、10ML

同时行血培养培养阴性SBP－－PMN增多而培养阴性SBP的诊断－－－腹水检查细菌性腹水－－腹水培养(+)，PMN<250个/ml

重复腹水PMN计数及培养:1,PMN>250个/ml----抗菌治疗

2,PMN<250个/ml,腹水培养(+)----抗菌治疗

3,PMN<250个/ml,腹水培养(-)----不需抗菌治疗SBP的预防－－预防抗生