脑卒中的康复护理和评定

脑卒中的康复护理和评定特需病房：高铭泽一、概述二、功能障碍三、康复功能评定四、康复训练01020304目录脑卒中（stroke）脑卒中是急性脑血液循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。一、概述缺血性脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血病因：卒中的康复管理卒中康复的管理卒中的康复流程卒中的二级预防公众健康教育三级康复体系患者早期在神经内科的常规治疗及早期康复治疗一级康复患者在康复病房或者康复中心进行的康复治疗。二级康复在社区或在家中的继续康复治疗三级康复卒中的三级康复PART国家十五科技攻关课题“急性脑血管病三级康复网络的研究”表明，卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动能力、日常生活能力（ADL）能力、生活质量及更少继发合并症早期康复的意义预防脑卒中患者并发症的发生，促进功能恢复提高康复疗效，缩短康复疗程减轻社会和家庭的负担，更早、更好的回归家庭和社会提高现有能力和日常生活能力THEHEADLINE二、功能障碍PART运动障碍

共济障碍感觉障碍语言障碍

认知障碍心理障碍ADL能力障碍其他障碍功能障碍最常见、最严重主要表现为偏瘫二、主要功能障碍（1）运动功能障碍

多表现为一侧肢体的瘫痪四肢协调动作和行走时的身体平衡发生障碍二、主要功能障碍（2）共济障碍约65%的脑卒中病人有不同程度和不同类型的感觉障碍。痛温觉触觉运动觉位置觉、实体觉图形觉减退或丧失。二、主要功能障碍（3）感觉功能障碍1失语症运动型失语感觉性失语传导性失语命名性失语完全性失语2构音障碍发音不准、吐字不清、语调及速率、节奏等异常。二、主要功能障碍（4）言语障碍意识障碍智力障碍记忆力障碍失认症失用症二、主要功能障碍（5）认知障碍（6）心理障碍

是指人的内心、思想、精神和感情等心理活动发生障碍。表现为抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍。二、主要功能障碍（7）日常生活活动能力障碍脑卒中患者由于运动功能、感觉功能、认知功能等多种功能障碍并存，导致日常生活活动能力的严重障碍。二、主要功能障碍（8）其他障碍大小便障碍和自主神经功能障碍、面神经功能障碍、吞咽功能障碍误用综合征等二、主要功能障碍运动功能评定ClicktoaddText感觉功能评定认知功能评定言语功能评定摄食与吞咽心理评定ADL能力评定各种障碍的评定三、康复评定运动功能评定感觉功能评定认知功能评定言语功能评定摄食与吞咽心理评定ADL能力评定各种障碍的评定三、康复评定肌力评定肌力是指肌肉主动收缩时产生的最大力量。肌力评定是测定患者在主动运动时肌肉或肌群的力量，用以评定肌肉的功能状态。三、康复评定肌力评定分级测试结果5能抗重力及充分阻力完成全关节活动范围的运动4能抗重力及轻度阻力完成全关节活动范围的运动3能抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抗阻力2肌肉在减重状态下，能做全关节活动范围的运动1可触及肌肉收缩，但无关节活动0没有可测到的肌肉收缩再此上进行"+"或者"-"。改良的Ashworth分级法评定标准分级测试结果0无肌张力增加1肌张力略增加1+肌张力轻度增加2肌张力明显增加3肌张力严重增高4僵直再此上进行"+"或者"-"。肌张力的评定关节活范围评定

关节活动范围（rangeofmotion，ROM），又称关节活动度，是指关节运动时所通过的运动弧。

1.主动关节活动度（activerangeofmotion，AROM）

2.被动关节活动度（passiverangeofmotion，PROM）关节活动范围测量工具量角器电子角度计指关节量角器脊柱活动量角器平衡功能的评定方法1、观察法2、量表法平衡分类：静态平衡指的是人体或人体某一部位在无外力作用下处于某种特定的姿势。动态平衡

自动态平衡：指人体在进行各种自主运动或各种姿势转换的过程中，能重新获得稳定状态的能力。

他动态平衡：指人体在外作用下恢复稳定状态的能力。平衡分级1级：静态维持自身平衡10s以上2级：自身动态维持平衡10s以上（伴随上肢运动可以维持平衡）3级：轻外力作用下维持平衡10s以上（被轻推时，患者可以维持平衡）Berg平衡量表序号内容1从坐位站起2无支持站立3无支持坐位4从站立位坐下5转移6闭目站立7双脚并拢站立8上肢向前伸展并移动9从地面拾起物体10转身向后看11转身360度12将一只脚放在凳子上13两脚一前一后站立14单腿站立每项0-4分，总分56分。0-20分：平衡功能差，患者需要乘坐轮椅。21-40分：有一定平衡能力，患者可在辅助下不行。41-56分：平衡功能较好，患者可独立步行。小于40分提示有跌倒危险。Brunnstrom运动功能评定法:

这是目前卒中偏瘫肢体运动功能最常用的评定方法三、康复评定阶段上肢手下肢Ⅰ迟缓，无任何运动。迟缓，无任何运动。迟缓，无任何运动。Ⅱ出现痉挛；出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩。出现轻微屈指动作。出现痉挛；出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩。Ⅲ痉挛加剧，可随意引起共同运动或其成分。屈肌异常运动模式达到高峰。能全指屈曲，可作钩状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展。痉挛加剧：1、随意引起共同运动或其成分。2、坐位和立位时髋、膝可屈曲。伸肌异常运动模式达到高峰Ⅳ痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动：1、手能置于腰后。2、上肢前屈90°（肘伸展）。3、肩0°肘屈90°的情况下，前臂可旋前旋后。能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意、小范围的伸展。痉挛开始减弱，开始脱离共同运动出现分离运动：1、坐位，足跟触地，踝能背屈。2、坐位时，足可向后滑动，使其背屈大于0°。Ⅴ痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动增强：1、上肢外展90°（肘伸展，前臂旋前）。2、上肢前平举并上举过头（肘伸展）。3、肘呈伸展位，前臂能旋前旋后。用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练，能随意全指伸开，但范围大小不等。痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动增强：1、立位，髋伸展位能屈膝。2、立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。Ⅵ痉挛基本消失，协调运动大致正常。Ⅴ级动作的运动速度达健侧2/3以上。能进行各种抓握；全范围的伸指；可进行单指活动，但比健侧稍差。协调运动大致正常，下述运动速度达健侧2/3以上：1、立位，伸膝位髋外展。2、坐位，髋交替的内、外旋，并伴有踝内、外翻。步态分析步态是指行走时人体的姿态。步态周期站立时相

足跟着地期

站立中期

蹬离期摆动时相

加速期

摆动中期

摆动末期

站立时相

Hoffer步行能力分级分级评定标准不能步行完全不能步行非功能性步行借助于膝-踝-足矫形器、杖等能在室内行走，又称治疗性步行家庭性步行借助踝-足矫形器、手杖等可在室内行走自如，但在室外不能长时间行走社区性步行借助踝-足矫形器、手杖或独立可在室外和社区内行走、散步、去公园、去诊所、购物等活动，但时间不能持久，如需离开社区长时间步行时仍需坐轮椅。三、康复评定什么是随意运动？什么是联合反应？什么是共同运动？什么是分离运动？几个理解性的概念！随意运动（voluntarymovement）又称“自主运动”，是指意识支配下受大脑皮层运动区直接控制的躯体运动。三、康复评定三、康复评定什么是随意运动？什么是联合反应？什么是共同运动？什么是分离运动？几个理解性的概念！是在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。脑损伤患者在进行健肢抗阻运动时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力或患侧出现相应的动作，这种反应称为联合反应.联合反应associatedreaction三、康复评定什么是随意运动？什么是联合反应？什么是共同运动？什么是分离运动？几个理解性的概念！当患者活动患侧上肢或下肢某一个关节时，不能做单关节运动，邻近的关节甚至整个肢体都可以出现一种不可以控制的共同活动，并形成特有的活动模式，这种模式称为共同运动。共同运动synergymovement上肢－屈曲痉挛为主。肩胛带－上抬,后撤。

肘关节－屈曲。

前臂－旋前。

腕关节－掌屈。

手指－屈曲。

下肢－伸直痉挛为主。髋关节－伸展，内收,内旋。

膝关节－伸展。

踝关节－内翻，跖屈。

足趾－屈曲肢体的痉挛模式三、康复评定什么是肌张力？升高或降低有什么表现？什么是随意运动？什么是联合反应？什么是共同运动？什么是分离运动？几个理解性的概念！分离运动：是相对于共同运动来说的，是指脑卒中患者运动恢复过程中脱离了一些异常的共同运动模式而出现的选择性的单关节运动。三、康复评定运动功能评定感觉功能评定认知功能评定言语功能评定摄食与吞咽心理评定ADL能力评定各种障碍的评定三、康复评定运动功能评定感觉功能评定认知功能评定言语功能评定摄食与吞咽心理评定ADL能力评定各种障碍的评定三、康复评定运动功能评定感觉功能评定认知功能评定言语功能评定摄食与吞咽心理评定ADL能力评定各种障碍的评定三、康复评定吞咽功能评定洼田饮水实验坐位，饮水30ml。1分5秒内饮完，无呛咳，无停顿。2分1次饮完，但超过5秒，或分2次饮完，无呛咳，无停顿。3分能1次饮完，有呛咳。4分分2次以上饮完，有呛咳5分呛咳多次发生，全部饮完有困难洼田饮水实验判断标准：1分为正常；2分为可疑；3分以上为异常。运动功能评定感觉功能评定认知功能评定言语功能评定摄食与吞咽心理评定ADL能力评定各种障碍的评定三、康复评定Barthel指数评定Barthel指数评定表项目评分标准评分1.大便控制0分=失禁或昏迷5分=偶尔失禁（每周≦1次）10分=能控制2.小便控制0分=失禁或昏迷或由他人导尿5分=偶尔失禁（每24小时≦1次，每周>1次）10分=能控制3.修饰0分=需要帮助5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.用厕0分=依赖他人5分=需部分帮助（穿脱衣裤、清洁）10分=能自理Barthel指数评定Barthel指数评定表项目评分标准评分5.进食0分=依赖他人5分=需部分帮助（夹菜、盛饭、切面包）10分=能自理6.转移0分=完全依赖别人，不能坐5分=能坐，但需大量（2人）辅助10分=需少量（1人）帮助或指导15分=能自理7.平地行走45m（在病房及其周围，不包括走远路）0分=不能步行5分=在轮椅上能独立行走10分=需1人辅助步行（体力活言语指导）15分=独立步行（可用辅助器）Barthel指数评定Barthel指数评定表项目评分标准评分8.穿着0分=依赖他人5分=需一半帮助10分=能自理（系开纽扣、开闭拉锁、穿鞋、穿脱矫形器）9.上下楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0分=不能5分=需帮助（体力或言语指导）10分=能自理10.洗澡（盆浴或淋浴）0分=依赖他人5分=能自理总分Barthel指数评定结果判定：总分100分，评分越高，独立性越强。1.<20分者，生活完全依赖；2.20~40分者，生活需很大帮助；3.41~60分者，生活需要帮助；4.>60分者，生活基本自理。I软瘫期II痉挛期III联带运动IV部分分离运动V分离运动VI恢复期三、康复评定四、脑卒中的康复护理措施建立康复护理程序：预防或抑制异常痉挛模式，提高偏瘫恢复质量，最终让病人能够以正常或接近正常的运动模式活动从临床治疗病程分为从康复治疗病程分为急性期恢复期后遗症期步行期离床期卧床期早期康复急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：合并症处理关节被动活动ADL训练行走训练坐位训练言语认知训练转移训练站立训练良肢位摆放定时翻身情绪的纠正物理因子治疗下一张1、运动功能障碍的康复护理软瘫期：良肢位的摆放肢体的被动运动肢体的主动运动1、运动功能障碍的康复护理软瘫期：良肢位的摆放肢体的被动运动肢体的主动运动良肢位摆放：健侧卧位仰卧位患侧卧位1、运动功能障碍的康复护理软瘫期：良肢位的摆放

肢体的被动运动肢体的主动运动二、肢体被动运动1、运动功能障碍的康复护理软瘫期：良肢位的摆放

肢体的被动运动

肢体的主动运动

1、上肢自主运动桥式运动1、运动功能障碍的康复护理软瘫期：良肢位的摆放

肢体的被动运动

肢体的主动运动

1、上肢自主被动运动急性期生命体征平稳，确保呼吸道通畅预防呼吸道及泌尿系统感染重症患者以侧卧为好预防关节挛缩、肌肉萎缩、压疮1、翻身训练（1）向健侧翻身（2）向患侧翻身2、桥式运动

3、卧位到坐位训练及坐位平衡训练4、坐位到站位训练及站位平衡训练体位变换①向患侧翻身训练；脑卒中患者仰卧，双手叉握，患手拇指压在健侧拇指上；双上肢伸直，指向天花板，下肢屈曲；双上肢向患侧摆动，借助惯性带动身体翻向患侧；健侧下肢跨向前方，调整为患侧卧位。②向健侧翻身训练：第一步同上，双上肢伸直，指向天花板，用健侧脚钩住患侧小腿；双上肢向健侧摆动，同时伸健侧下肢，借助于惯性带动身体翻向健侧Bobarth握手患侧拇指在健侧拇指之上，目的是使拇指外展，保持肘关节伸展，控制前臂内旋四指交叉为防止手指屈曲挛缩双手接触进行运动能增加本体感觉传入，达到易出作用桥式运动

仰卧位，屈曲膝关节，足支撑在床上。将臀部从床上抬起，并保持骨盆呈水平位；训练者一只手向下压住患者的膝部，另一只手轻拍患者的臀部，帮助其抬臀、伸髋桥式运动可以促进髋关节的伸展控制能力，有效锻炼髋腰肌肌力，预防痉挛发生，为站立步行做准备，还可以促进脑梗死局部脑血流灌注，改善脑卒中患者整体功能的恢复坐位训练正确坐姿不良坐姿调整椅子轮椅板的使用在轮椅板上前臂保持中立位返回转移训练床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起转移训练从椅子移到床铺转移训练

转移训练

转移训练

返回步行的训练步行的训练返回上、下台阶训练上、下台阶训练返回常见并发症的康复护理01020304肩关节半脱位肩痛肩手综合征关节挛缩

肩关节半脱位1、好发于BronnstormⅠ-Ⅱ期肌张力弛缓阶段，因此出现在发病后1月内2、脱位本身无疼痛，极易损伤引起疼痛预防及护理：保持正确的姿势卧位时多采取患侧卧位坐位时患侧放于胸前小桌或轮椅上从卧位到坐位，从坐位到站立以及站起时适当托住肘关节2.避免不恰当的护理：禁忌粗暴牵拉患侧，上肢致脱位并造成关节损伤3.肩和上肢的正确的被动运动：保持正常关节活动范围，进行被动关节活动4.运动疗法：被动无痛性全关节活动保持正确肩关节位置，良肢位早期康复防关节挛缩避免一些造成软组织损伤的护理和训练运动疗法应在逐渐增加的不痛的范围内进行01020304肩痛常见并发症之一，表现为肩痛，麻木感、烧灼样痛，多发生在BronnstormⅡ-Ⅲ期，症状可出现在早期，也可在发病后几个月，严重影响康复预后，产生情绪和心理障碍1期2期3期又称反射性交感神经性营养障碍，在恢复期患手突然浮肿、疼痛及患侧肩关节疼痛，使手运动机能受限，绝大多数发生在发病后1-3月，多发生在病后1月左右，也有在发病6月出现肩手综合征病侧手突然水肿，肩及腕关节疼痛，运动受限，手的颜色呈桔色或紫色，触及柔软或膨胀感，微热及潮湿感，该期持续3-6月肩痛、运动障碍和手的水肿减轻，血管运动性变化，患手皮肤和肌肉明显萎缩，手指挛缩，X线患手骨质疏松样变化水肿和疼痛完全消失，手的活动能力永久丧失，成为固定的特征性畸形手（爪形手），腕屈曲偏向尺侧，背屈受限制压痛和血管运动性变化消失，本期不可逆转临床表现及分期肩手综合征临床表现分为三期：第一期：病人的患侧手非常突然浮肿，且很快使运动范围明显受限。疼痛水肿温热指甲变白患侧手指外展严重受阻，例如：双手越来越难以交叉握到一起。第一期持续3-6个月，这期如出现症状立即开始治疗，常可控制其发展，且自然治愈，如不及时治疗就可转为第二期。（三）肩手综合征评定是脑卒中后突发出现的肩手肿胀疼痛的继发性并发症。其发生率约为12.5%。常在脑卒中后1~3月内发生。疼痛将影响患者进行全面的康复，不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形。三、康复评定偏瘫侧肢体反复损伤机制；

包括：三、康复评定患侧屈肌痉挛模式；对患侧各关节的过度牵拉；长期患侧肢体输液时；患侧“忽略症”。什么原因？（三）肩手综合征评定原因：中枢神经系统损伤直接导致中枢神经致敏，进一步导致神经－血管功能障碍;偏瘫侧肢体反复损伤机制；包括：患侧屈肌痉挛模式对患侧各关节的过度牵拉长期患侧肢体输液时液体渗漏至皮下组织患侧“忽略症”三、康复评定患侧屈肌痉挛模式，肘、腕关节被迫处于屈曲位，由于手上的大部分静脉及淋巴回流都在手背面，腕被迫屈曲时，更加阻碍了手静脉及淋巴的回流;对患侧各关节的过度牵拉，如肩、肘、腕关节不适当的关节活动度训练等，致使关节及其周围结构的损伤，引起无菌性炎症，出现水肿和疼痛;长期患侧肢体输液时液体渗漏至皮下组织，引起水肿;患侧“忽略症”，致意外损伤导致水肿。三、康复评定临床分期标准Ⅰ期：☆

肩痛，活动受限，同侧手腕、手指肿痛，出现发红、皮温升高等血管运动性反应。☆手指多呈伸直位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛。☆

X线可见手部、肩部骨骼有脱钙表现。Ⅱ期：☆

肩、手肿胀和自发疼痛消失，皮肤和手的肌肉有日益显著的萎缩。☆

手指ROM日益受损。Ⅲ期：☆手部皮肤肌肉萎缩显著，手指完全挛缩。☆

X线上有广泛的骨腐蚀，已无可能恢复。

三、康复评定预防及护理1.在急性期，卧位要特别注意保持患者正确的腕部体位，避免掌屈位2、在康复训练中，避免长时间向患侧上肢侧方支撑训练3、尽量避免患手静脉输液，尽可能减少输液时间4、尽可能保护好肩关节，防止肩关节半脱位肩手综合征5、防止病手的任何外伤6、被动运动：肩、肘、手指关节