预防VAP的集束化护理

防止VAP的集束化护理——重症医学科陈丹2025/3/13内容2025/3/13定义1VAP的危害性2VAP临床诊断3集束化护理42025/3/13一、定义呼吸机有关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)指原无肺部感染的病人,经机械通气治疗48h后发生肺部感染;或原有肺部感染,机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染。一、定义2025/3/132025/3/13二、VAP的危害性发生VAPVAP发病率22.8%每例患者增多4万美元增多5-7d延长2-3倍27%-43%VAP的危害性2025/3/13接受呼吸机治疗住院成本增长住院天数增长住院总时间病死率升高并发症增长，给原发病的治疗带来阻碍，增长护理难度，病死率升高！VAP防止重于治疗2025/3/13三、VAP临床诊断使用呼吸机48h后发生与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变肺实变体征和(或)条件之一者:血白细胞>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移;体温>37.5℃,呼吸道有脓性分泌物;发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体VAP诊断原则2025/3/132025/3/13四、集束化护理集束干预方略（BundleofCare）是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患集束化护理首先是作为防止呼吸机有关性肺炎发生的一种措施而被引进入ICU集束化护理2025/3/13研究显示，施行呼吸机集束干预方略（VentilatorBundle）能平均减低VAP发生率的45%集束化护理的内容不是一成不变的,伴随新的证据及指南的出现,构成集束的项目也应不停发展

PruittB，JacobsM.BestPracticeInterventions：Howcanyoupreventventilator-associatedpneumonia［J］.Nursing，，36（2）：36-41.集束化护理2025/3/13我国重症医学科VAP的防控：1、控制环境原因、防止交叉感染2、保持口腔卫生3、人工气道气囊压力监测和保持4、声门下吸引5、加强呼吸机管路的管理6、半卧位7、防止消化道溃疡8、防止机械通气患者持续镇静集束化护理2025/3/13细菌学监测:空气中不超过200cfu/m3,手、物体表面不超过5cfu/cm2耐药菌患者应相对隔离环境管理2025/3/13接触隔离牌床尾洗手液洗手是防止医院获得性感染最有效的措施,且简便易行和成本较低（DuffyJR.AACNClinicalIssues,,13(3):358）采用规范的洗手措施,可使手带菌合格率到达100%,而一般洗手仅到达82%（陆水峰.规范化洗手是控制医院感染的重要环节[J].实用护理杂志,,18(5):62.）接触呼吸道分泌物或护理气管切开、插管前后要彻底洗手,减少手的带菌率,防止病人间的交叉感染（卞文霞.36例呼吸机有关性肺炎病因分析及护理对策[J].实用临床杂志,,2(1):16-18.）手部卫生2025/3/13乙醇化的手消毒剂(含60%乙醇)可将洗手时间减少1/3～1/4,高效减少手部细菌,且皮肤刺激性小,有助于ICU工作人员严格执行洗手常规,大大提高工作人员洗手的依从性（刘培栗,李秀敏.呼吸机有关性肺炎的非药物性防止[J].齐鲁护理杂志,,12(6):1094）手部卫生2025/3/13为病人做口腔护理时应保持清洁为原则。有效的口腔清洁通过变化微生物在口腔中的接触频率,减少细菌数量来维持口腔的防御体系及时清除口腔分泌物及良好的口腔护理可减少VAP的发生率李君歆,李然伟,高岗,等.强化口腔清洁措施对呼吸机有关性肺炎的防止作用[J].护士进修杂志,,21(2):166-168.何英,李晓娟,罗映红.机械通气患者人工气道的集束化护理[J].护理实践与研究,,7(15）:98-100口腔护理2025/3/13牙石与VAP的发生高度有关至少每日两次口腔护理尽量使用带负压吸引的牙刷每日更换固定气管插管的绑带双唇使用红霉素眼膏或者润唇膏口腔护理2025/3/13维持合适的气囊内压力防止微误吸按需吸痰，使用密闭式吸痰有效的声门下吸引最佳湿化人工气道的管理2025/3/13研究发现气囊压力不不小于20cmH20是呼吸机有关肺炎发生的高危原因。提议维持在25～35cmH20,每天监测2～3次气囊压力赵静月.重症监护病房人工气道气囊压力持续监测的措施研究.护士进修杂志，，22（5）：397-398气囊内压力2025/3/13气囊测压注气器2025/3/13保持管路的密闭性，把呼吸机管路断开的次数减到最低是减少VAP发生率的最有效的方略密闭式吸痰2025/3/13声门下分泌物吸引应用特型气管导管定期或持续引流气囊上滞留物，可减少VAP的发生率2025/3/13声门下分泌物吸引套管2025/3/13机械通气中有两种湿化系统：被动湿化（湿热互换器HMEs或称人工鼻）积极湿化（加温湿化器）某些研究认为用HMEs的VAP发生率比加温湿化器低气道湿化2025/3/13其材质可截留病人呼出气中的热量和湿气（效率为50%），可截留人工气道和呼吸机内外管路中的细菌，减少VAP发生湿热互换器2025/3/13吴乃君,李君歆,迟红丽等人工鼻防止呼吸机有关性肺炎效果的研究,中华护理杂志,,43(8):707~709但近年研究发现，导致使用HMEs时VAP发生率低于加温湿化器的原因是加温湿化器没有被设置到最佳的湿化状态最佳的湿化：37℃，44mgH2O/L，100%相对湿度加温湿化器2025/3/13使用一次性密闭式双加热式湿化管道系统，可以降低ＶＡＰ发生率

黄碧灵,蓝惠兰,陈瀚熙等.双加热式密闭式呼吸机湿化管道系统对呼吸机相关性肺炎发生的影响.护理研究,2011,25(11)呼吸机的管道也会产生细菌定植。频密更换（如每天更换）呼吸机管道不会减少VAP的发生研究发现，每隔7d更换呼吸机管道跟每隔2d更换呼吸机管道在感染率上没有分别CollardHR,SaintS,MatthayMA.PreventionofVentilatoras-sociatedPneumonia:anevidence-basedsystematicreview[J].AnnInternMed,,138(6):494-501.呼吸机管路更换频率2025/3/13使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,并及时倾倒冷凝水,以防倒流

呼吸机管道和有关物品的管理2025/3/13措施：1．制定抬高患者床头＞30°的操作指导，对护士进行培训，理解其重要性2．制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供精确根据3．排除原则：①急性头部创伤；②可疑或急性脊椎损伤；③诊断不稳定的骨盆损伤；④血流动力学不稳定；⑤病人需俯卧体位执行抬高患者床头＞30°2025/3/13床头量角器危重病人发生应激性溃疡的也许性较大ICU病人入院后（尤其是行机械通气时）应常规予以防止消化道溃疡的药物可使用H2受体阻断剂(雷尼替丁)质子泵克制剂(奥美拉唑)等尽早进行肠内营养防止消化道溃疡2025/3/13每日暂停使用镇静药及试行脱机和拔管加强对患者的观测，以减低其不适症状，如疼痛、躁动、焦急等，以及与呼吸机对抗及意外拔管等风险执行每天唤醒计划2025/3/132025/3/13复习呼吸机有关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)指原无肺部感染的病人,经机械通气治疗48h后发生肺部感染;或原有肺部感染,机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染。定义2025/3/13我国重症医学科VAP的防控：1、控制环境原因、防止交叉感染2、保持口腔卫生3、人工气