(完整版)中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病临床诊治特点-中华医学会(刘建国)

中枢神经系统炎性脱髓鞘病

临床诊治进展

海军总医院神经内科刘建国戚晓昆

髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞保护轴索传导冲动绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能髓鞘的结构图破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图脱髓鞘疾病(demyelinatingdiseases):

一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病,脱髓鞘是特征性病理表现①神经纤维髓鞘破坏,病灶呈多发性、播散性②分布于CNS白质,沿小静脉周围炎症细胞浸润③神经细胞\轴突&支持组织保持相对完整病理特点脱髓鞘疾病概念中枢神经系统脱髓鞘病总分类正常髓鞘的脱髓鞘病原发性或特发性继发性多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎其他缺血性卒中CO中毒\有机磷中毒\营养不良电解质紊乱：髓鞘中央溶解症其他因素：脑外伤、肿瘤等髓鞘形成障碍性疾病异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润CNS特发性炎性脱髓鞘病病因上与自身免疫相关，病理上以髓鞘脱失及炎症为主,皮质也可受累,轴索损伤也很常见；不同亚型在临床症候、影像学上有差异；构成一个较为丰富多彩脱髓鞘病的疾病谱。

戚晓昆.中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的新分类(专论).中华神经科杂志,2008,41(2):73-75.重点介绍下面几点一、临床孤立综合征(CIS)二、MS与NMO，NMO脑MRI可否异常？三、瘤样炎性脱髓鞘病

与肿瘤的鉴别四、胼胝体受累的ADEM特点？六、CNS-IIDD治疗进展一、临床孤立综合征

clinicalisolatedsyndromes(CIS)

定义：CNS首次发生的，单时相的，单病灶或多病灶的脱髓鞘病综合征[1]

MillerD,etal.Clinicallyisolatedsyndromessuggestiveofmultiplesclerosis,partI:naturalhistory,pathogenesis,diagnosis,andprognosis.LancetNeurol，2005;4:281-288一、临床孤立综合征2008年MS的专家共识:CIS大致可以分为以下三种情况[2]：⑴孤立的临床事件，时间和空间均为孤立；⑵孤立临床事件，时间孤立，而空间上可以多发；⑶病变在同一部位反复出现，如复发性视神经炎(同侧)，这样，虽然空间上是孤立的，但时间上可为多次。

MillerDH,etal.Differentialdiagnosisofsuspectedmultiplesclerosis:aconsensusapproach.Mult

Scler2008,14:1157-1174.一、临床孤立综合征

以视神经炎首发CIS的预后

OpticNeuritisIncreasedrisk[MS]Decreasedrisk[MS]年青的成人女性单侧受累疼痛视盘正常儿童男性双侧受累无疼痛严重视盘水肿ThrowerBW.Neurology,2007,68(suppl4):s12-s15一、临床孤立综合征

以横贯性脊髓炎首发CIS的预后

TransversemyelitisIncreasedrisk[MS]Decreasedrisk[MS]不全横贯性症状不对称脊髓病灶小无水肿完全横贯性症状对称多节段的水肿ThrowerBW.Neurology,2007,68(suppl4):s12-s1519952006LFBStain:biopsyfromspinalcordF41岁,三月前头痛起病,后双肩痛痒,渐双手麻痛无力进行性加重3月.有胸部束带感,双手肌力4级,有双手痛觉减退,大便干,行手术诊疗.后无力加重,后又行外放疗及激素治疗.0perationT2T1+cLFBT2治疗1个半月后T1+cT1+cCTFLAIRT2DWIF25y:左侧肢体麻木半月，肌力正常，左痛觉减退。beforetreatmentHECD68HELFB治疗后1年的MRI复查T2T2FLAIR二、MS与NMO的临床差异ClinicaldifferencebetweenMSandNMO1.MS定义JeanMartinCharcot是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘病，可能与遗传、环境因素、病毒感染及自身免疫等相关，最终导致CNS髓鞘脱失、少突胶质细胞损伤，轴突及神经细胞也可部分受损。MS具有时间多发和空间多病灶的特点。二、MS与NMO的临床差异2010MSIF统计：

全球多发性硬化患者约250万MSIF(MultipleSclerosisInternationalFederation)多发性硬化国际联盟2121中国MS虽然发病率低，但是面对较大的人口基数，治疗MS仍然是一个紧迫的问题中国MS患病总人数MSIFwebsite,2010按照中国MS患病率5/10万计算，患病人数不止2，50002.MS的临床分型及临床特点

临床特点在复发缓解阶段以后，不能完全缓解并留下部分后遗症，疾病逐渐缓慢加重。RRMS患者约50%在10年内或80%在20年内转为此型继发进展型

临床特点最常见类型(最初80％),为明显复发和缓解过程，每次发作均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。多数在5~15年内转变为SPMS复发-缓解型RRMS临床特点少见类型,约10%~15％最初为本型，临床没有缓解复发过程，疾病呈缓慢进行性加重，并且病程大于一年原发渐进型

PPMSSPMSPRMS临床特点进展复发型

少见病程类型，约5%~10％为本类型，疾病始终呈缓慢进行性加重，病程中偶有少数缓解复发过程3.MS病因在患者血清和脑脊液中可检测到多种病毒抗体的滴度升高

MS的发病率与地理纬度和气候有关，大致是越远离赤道，其发病率越高。MS有一定程度的家族聚集倾向，患者的一级亲属患病机率比一般人群高12-15倍。

MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对髓鞘抗原的免疫反应所致

病毒感染

自身免疫反应

遗传因素

环境因素

多发性硬化：中枢神经系统自身免疫性疾病4.MS自然病程及相应病理生理变化

5.MS认知障碍表现形式事件记忆工作记忆信息处理速度执行功能注意力下降。言语正常空间定向力正常视觉辨别正常信息处理速度工作记忆学习能力GainottiG,etal.Measuresofcognitiveandenotionalchangesinmultiplesclerosisandunderlyingmodelsofbraindysfunction.JNeurol

sci,2006,245:15-201.临床方面NMOMS发病年龄(中位数)男:女比例35-401：4(7-9)291：2起病形式预后复发情况EDSS达6分时间五年内致残情况相对更急聚相对较MS为差;早期复发频繁:1年55%;2年78%;５年90%7年50%不能独立行走,至少一眼视力丧失相对较缓和相对要好9.4年临床特征视神经炎脊髓炎大脑或脑干较重/恢复差有时双侧,同时受累常双侧，较对称少累及不重/恢复好很少双侧及同时受累常单侧，多不对称常累及二、MS与NMO的临床差异2.影像方面NMOMSMRI

大脑脊髓：急性病变

脊髓：慢性病变发病时正常，或无特异性病灶；不符合MS诊断标准的非特异性表现。脊髓肿胀病灶≧3个椎体脊髓中央常局灶性萎缩发病时异常典型MS病灶逐渐增多脊髓很少肿胀病灶≦2个椎体脊髓周边不常见局灶性萎缩二、MS与NMO的临床差异WingerchukDM,etal.Theclinicalcourseofneuromyelitis

optica(Devic’ssyndrome).Neurology1999,53:1107-1114WingerchukDM,etal.Neuromyelitis

optica:clinicalpredictorsofarelapsingcourseandsurvival.Neurology2003,60:848-8533.免疫检查方面NMOMSCSF

细胞数细胞种类寡克隆区带细胞成分多数中性粒>5个/mm31/3>50WBC/mm3有时为中性粒27%,易消失中性粒及嗜酸细胞少有中性粒>5个/mm3极少>50WBC/mm3淋巴细胞97%,持续存在少有嗜酸细胞相关的自身免疫疾病临床疾病血清免疫学检查极少常见，多种自身抗体不常见，除甲功减退少见,常为1种自身抗体血清NMO-IgG阳性阳性率极高阳性率极低组织病理空洞,坏死,急性轴突损伤。少突胶质细胞丢失明显,嗜酸粒细胞及中性粒浸润.血管壁增厚纤维化,透明样变,血管增生.很少有嗜酸粒及中性粒Ig及激活的补体很少像NMO在血管周围,而分布在病灶边缘和少突胶质细胞上.二、MS与NMO的临床差异BergamaschiR,etal.MultScler,2004,10:2-4Lucchinetti

CF,etal.Brain,2002,125:1450-1461McDonald之MS标准中MRI的标准(2005)MRI显示的空间多发诊断标准

以下4项中具备3项(1)1个普通Gd增强病灶或9个T2高信号灶；(2)至少1个天幕下病灶；(3)至少1个近皮层病灶；(4)至少3个脑室周围病灶.McDonald之MS标准中MRI的标准(2010)MRI显示的空间多发诊断标准

以下4项中具备2项(1)至少1个脊髓病灶(2)至少1个天幕下病灶；(3)至少1个近皮层病灶；(4)至少1个脑室周围病灶；PolmanCH,ReingoldSC,BanwellB,etal.DiagnosticCriteriaforMultipleSclerosis:2010RevisionstotheMcDonaldCriteria.AnnNeurol,2011,69:292–302.MRI对于MS病灶时间多发的标准(2005)1.如果本次未见增强病灶,而以后随访发现1个新T2或增强病灶。2.≥3个月进行第2次MRI,显示有新增强病灶或T2病灶。MRI对于MS病灶时间多发的标准(2010)1.只要与基线MRI相比，随访的MRI有新的T2病灶或钆增强病灶；2.或者只要无症状钆增强病灶与非增强病灶同时存在

PolmanCH,ReingoldSC,BanwellB,etal.DiagnosticCriteriaforMultipleSclerosis:2010RevisionstotheMcDonaldCriteria.AnnNeurol,2011,69:292–302.ANNNEUROL2011;69:292–302McDonald标准(2005)发作病灶 其它MS诊断证据 是否诊断次数 个数 空间多发时间多发MS

≥2≥2

不需要 不需要是*≥21 MRI显示空间的多发；不需要是 或两个及两个以上与

MS临床表现一致的MRI

病变加阳性的CSF表现

或再一次不同部位的发作

1 ≥2 不需要 MRI显示时间多发是

或第2次临床发作

1 1

MRI显示空间的多发，或MRI显示时间的多发是 两个或两个以上与MS或第2次临床发作

临床表现一致的MRI病变

加阳性的CSF表现Polman,etal标准(2010)[AnnNeurol,2011,69:292-302]发作 病灶 其它MS诊断证据是否诊断次数 个数 MRI空间多发MRI时间多发MS

≥2≥2

不需要 不需要是*或1与以前发作相关是≥21需要不需要是

≥1个T2,同时至少4个部位中有2个有病灶*;

或再一次不同部位的发作

1 ≥2 不需要需要是

同时存在无症状增强及不增强病灶;

或随访中有新T2和/或增强病灶;

或有第二次临床发作

1 1

需要

需要是

≥1个T2,同时至少4个同时存在无症状增强部位中有2个有病灶*;及不增强病灶;

或再一次不同部位的发或随访中有新T2和/或

增强病灶;

或第二次临床发作隐袭的PPMS病程1年,至少下列3条中有2条

1.≥1个T2脑病灶(3个部位)2.≥2个T2脊髓病灶

3.阳性CSF(OCB)IgG合成率↑NMO诊断标准(2006)

WingerchukDM,etal.Riviseddiagnosticcriteriaforneuromyelitisoptica.Neurology,2006,66:1466-1467.

必要条件：①视神经炎；②急性脊髓炎；主要支持条件：①发病时头颅MRI正常或不符合MS影像诊断标准②脊髓MRI有≥3个椎体异常的T2信号；③血清NMO-IgG抗体阳性

[水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)]

视神经脊髓炎不再是多发性硬化的一个亚型!NMOMSP值发病年龄30.635.5P>0.05女:男比例4.41.4P<0.05视力损伤90.9%38.1%P<0.01视力恢复差50.0%7.1%P<0.001智能减退13.0%38.5%P<0.05OB阳性率37.5%61.5%P<0.05脊髓节段数6.62.2P<0.01脊髓肿胀52%15%P<0.01脊髓病灶1.22.0P<0.01刘建国,戚晓昆等.多发性硬化与视神经脊髓炎临床对比研究.中华内科杂志,2010,49(2):111-114.我们的资料:NMO与MS临床,影像对比研究NMO头颅MRI影像学特点本组头颅MRI32例

19例阳性(59.4%)BichuettiD41例28例阳性(68.3%)好发部位依次为：脑干、侧脑室周围、皮层下白质三脑室周围受累以及脑干被盖导水管周围病灶在MS未见类似影像。脑内病灶不符合MS-2005影像标准三、瘤样炎性脱髓鞘病引言瘤样炎性脱髓鞘病TIDDtumor-likeinflammatorydemyelinatingdiseases肿瘤样脱髓鞘病TDLs

tumefactive

demyelinatinglesion炎性脱髓鞘假瘤IDPTinflammatorydemyelinating

pseudotumor临床诊断：易误诊，金标准是病理，临床及影像学有特点。TIDD(瘤样炎性脱髓鞘病)

概念：也称为炎性脱髓鞘假瘤。1.脑影像学：像肿瘤一样,有明显占位效应和增强反应；2.临床表现：与脑肿瘤难以分辨；3.手术病理：非肿瘤脱髓鞘改变。4.根据部位:脑型TIDD和脊髓型TIDD。

TIDD的特点起病相对较缓慢：亚急性，慢性，急性多为单时相病程，极少数可复发临床表现相对于影像而言显得较轻影像上病灶可以孤立或多发，病灶可有较显著的肿瘤样的占位效应有时个别TIDD局部病理或细胞形态特殊也易与肿瘤相混淆，也有的弥漫胶质瘤病早期病理改变不典型误诊为脱髓鞘。

TIDD为特殊类型的脱髓鞘病，虽与肿瘤相似，但其病灶以双侧、多发为多见,病灶且彼此孤立，CT为低密度，MRI增强多呈开环征或闭环形强化；若CT高密度基本可除外TIDD。脑脊液OCB及MBP检查对TIDD诊断有价值。DifferentiationbetweenTIDDandglioma

TIDD

Glioma

MBPinCSF↑↑↑NormalCTsingnalMRIexamLowLoworhigh

DWI

signalHighLoworhigh

Gd-DTPACircleoropen-ringenhancementNoenhancementormorecentralenhancementLesionnumberandposition

S,Multi,refertosubcortexandcortex,lesionsdisconnectedS,Multi,diffused,mainlyinwhitematter,lesionmoreconnected我们通过对20例TIDD、32例脑胶质瘤、6例PCNSL头颅CT特点进行对比分析：

三组头颅CT病灶密度比较类别TIDDN=20胶质瘤N=32PCNSLN=6高密度014(43.8%)5(83.3%)等密度09(28.1%)1(16.7%)低密度209(28.1%)0典型病例（略）头颅CT显示高或等密度病灶为脑胶质瘤及PCNSL等脑肿瘤与TIDD的重要影像学鉴别点。高级别胶质瘤较低级别的更易出现头颅CT高密度征KimDS,etal.Distinguishingtumefactivedemyelinatinglesionsfromgliomaorcentralnervoussystemlymphoma:addedvalueofunenhancedCTcomparedwithconventionalcontrast-enhancedMRimaging.Radiology,2009,251(2):467-475.结论结论脑肿瘤头颅CT高密度征大致有四种形态，其中，以中心密度较高而周边较淡型最为多见。有些病灶虽为等或略低密度，但周边可见高密度环，对脑肿瘤仍有提示意义。结论总之，若CT显示占位病变为高密度或/和显著强化，在除外脑出血、脑脓肿等相关疾病的基础上，应首先考虑脑胶质瘤或PCNSL等，且级别在WHO分级Ⅲ级以上，并可基本除外TIDD。

四、累及胼胝体的急性播散性脑脊髓炎临床影像特点前言ADEM

为CNS炎性脱髓鞘疾病，临床症候复杂，多与感染或疫苗接种有关。常累及CNS广泛白质，但胼胝体受累却较少报道，故胼胝体受累的ADEM极易被误诊为病毒性脑炎等颅内感染性疾病。本研究总结胼胝体受累的ADEM的临床、影像特点，以提高临床甄别能力。对2010-2012年12例胼胝体受累的ADEM的临床、影像学资料，进行回顾性分析。

男性9例，女性3例，平均年龄31.1±13.6岁，10-54岁纳入标准急性或亚急性起病。临床出现多部位神经组织受累症候，并符合ADEM临床特点。MRI示胼胝体病灶。既往无破坏性白质病变或脱髓鞘疾病病史的证据，不能用其他疾病解释。大剂量激素冲击治疗病情显著好转。

病变部位6例脑内仅胼胝体受累(均累及双侧胼胝体，其中2例合并脊髓受累）合并脑干、小脑受累各4例；脊髓受累6例。

影像学特点头颅：T2呈高信号，但显示模糊，DWI,T2FLAIR显示更清楚；6例行增强MRI，4例可见强化。脊髓：6例患者出现脊髓病灶，且累及4-8个节段，病灶多发且不连续，仅2例呈少许细线状强化。典型病例（略）五结论-1本病成年男性可能好发，儿童相对较少，并以发热、头痛、谵妄、嗜睡、记忆力下降、行走不稳、排尿障碍为主要特点。影像学病灶可颅内多发，也可仅见于胼胝体，以胼胝体压部多见。五结论-2头颅MRI多呈片状长T2信号，DWI与T2FLAIR的阳性率更高，若合并多个病灶多同时强化或均不强化。脑脊液化验可呈现颅内感染性疾病样特点，极易误诊为病毒性脑炎或结核性脑膜脑炎。总结胼胝体受累的ADEM值得关注，临床极易误诊为颅内感染性疾病，激素治疗，往往可获很好的疗效。五、CNS脱髓鞘病治疗进展一、MS的急性期治疗1、糖皮质激素

（具有循证医学证据的治疗药物）治疗原则

大剂量，短疗程,不主张小剂量长时间适用于MS的糖皮质激素

甲基强的松龙激素治疗的方法1克（VD3-4h/d)--3d后剂量减半;一般28天减完；

如果第1次大剂量3天或5天缓解不满意，过3天或5天后可以再用一次1g/天，用3－5天。一、MS的急性期治疗糖皮质激素治疗MS的特点总体有效率较高急性发作明显时用激素效果较好，发作不明显效果反而不明显短期疗效基本认可长期疗效不肯定长期应用副作用增多，不主张对MS患者长期应用激素大部分副反应如电解质的紊乱，血糖、血压、血脂异常等可以预防大剂量激素引起的心率失常，目前仍然没有有效的预防的方法须预防激素引起的骨质疏松，导致股骨头坏死，严重骨折等并发症。一、MS的急性期治疗2、血浆置换（临床常用方法）

MS的疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治疗，仅在没有其它方法时作为一个可以选择的治疗手段。3、静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG)

总体疗效仍不明确，仅作为一个可选择的治疗手段;

没有充足的证据证实长期治疗对患者有益。一、MS的急性期治疗4、对症治疗

①疼痛

卡马西平、安定类药等，对比较剧