职工劳动能力病退鉴定申请表、承诺书、办理指南、流程图

职工非因工残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定=================================================PAGEPAGE1职工劳动能力「病退」鉴定申请表被鉴定人信息姓名性别被鉴定人近期二寸免冠彩色照片粘贴处身份证号联系电话2.家庭住址所在用人单位名称：地址：邮编：联系人：电话：申请人姓名联系电话：申请鉴定疾病申请日期年月日申请确认申请人签名或签章：年月日申请单位签章：年月日受理日期年月日事项说明记事PAGEPAGE7亲爱的朋友：对您受到的疾病痛苦我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与鉴定工作服务人员联系。【温馨提示】1.提出劳动能力鉴定申请，需要提交被鉴定人的《居民身份证》或《社会保障卡》等其他有效身份证明的原件和复印件，并填报《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定申请表》。2.被鉴定人所患疾病的病程需符合国家规定，并提供有效的、连续的医疗机构诊断、治疗证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整有效的病历（《住院病志》、《门诊系统治疗病志》、《诊断书》等应签医院公章）材料，以及劳动能力委员会要求提供的其他材料。3.不参加市劳鉴办组织鉴前检查的，不准参加现场劳动能力鉴定。无故不参加现场劳动能力鉴定的，按此次鉴定结论作出之日起，重新排序等待以后鉴定；两次无故不参加现场劳动能力鉴定的，取消其鉴定资格，重新提出鉴定申请。4.本鉴定结论为最终鉴定结论，如本次鉴定未达到“完全丧失劳动能力”以后其病情加重的，可自接到本次劳动能力鉴定之日起12个月后重新提出鉴定（以后均可如此）申请，并提供此一年间疾病加重的医疗检查、诊治材料。5.被鉴定人或者申请人可在现场鉴定工作结束后的30个工作日，携带本人及参鉴人《身份证》或《社会保障卡》等其他有效身份证明，到市劳动能力鉴定委员会办公室领取《鉴定结论书》。【注意事项】1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整清楚，各项信息填写准确。申请鉴定材料不予返还，如有疑问，请咨询有关工作人员。2.被鉴定人如已买断工龄，请到其个人档案所在的劳动保障代理中心签署意见及公章（市劳动保障代理中心地处消防市就业服务局大楼内，两县劳动保障代理中心在两县人社局）。3.本鉴定结论如用于办理个人提前退休的，其办理有效期自本鉴定结论作出之日起为12个月。咨询服务电话：监督投诉电话：承诺书1.我（被鉴定人）因非工伤残或因疾病，（或通过申请人）志愿向市劳动能力鉴定委员会提出丧失劳动能力程度鉴定申请，所提供的照片为我本人照片，身份证、所患疾病及医疗机构的诊治材料真实无假，如有虚假和欺骗行为，愿接受市劳动能力鉴定委员会给予永久取消被鉴定人参加劳动能力鉴定资格的处罚。2.我（被鉴定人）及家（亲）属、申请人同意并参加市劳动能力鉴定委员会在指定医院和聘用的医卫专家，对我实施鉴定前的疾病情况自费检测检查，做到积极配合，服从安排，遵守现场纪律和秩序，并对检测检查结果给予认可和接受。3.我（被鉴定人）及家（亲）属、申请人对市劳动能力鉴定委员会组织的义务鉴定服务工作给予积极配合，遵守现场鉴定纪律和秩序，服从安排；对其聘用的医卫鉴定专家组的鉴定过程、作出的鉴定结论意见完全信任，不持异议，并认可和接受。4.我（被鉴定人）及家（亲）属、申请人对市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论，不持异议，完全信任，给予认可和接受。承诺人：承诺时间：年月日附件1：职工劳动能力「病退」鉴定办理指南申鉴疾病病程提供申鉴材料鉴前检查医疗机构（诊治）材料其他1.恶性肿瘤病《住院病志》（包括《手术记录》）、《病理报告》、影像《检查报告单》、《诊断书》、放化疗资料等材料原件。1.被鉴定人《居民身份证》、或《社会保障卡》原件和复印件；2.本《鉴定申请表》，其他有利于被鉴定人的相关材料原件及复印件。依据申请人提供病志材料，或实施彩超、或CT、或MRI检查。2.心脏病12个月以上（属外科的因适用工伤鉴定标准应在６个月以上）。《住院病志》（包括《手术记录》）、或《门诊系统治疗病志》，《诊断书》、《心电图》、《心脏彩超检查报告单》等材料原件。⑴属内科的：心电图、心脏彩超检查。⑵属外科的：心脏彩超、或CT检查。3.肺病（及胸壁和支、气管病）《住院病志》（肺、气管手术的《手术记录》）、或《门诊系统治疗病志》、《诊断书》（肺结核需提供结核病院的上述材料）、胸部《X光报告单》等材料原件。尘肺提供职业病院《职业病诊断书》。⑴属内科的：①CT或DR检查；②血氧分压检查；③限制性通气功能减退（肺活量）检查；④阻塞性通气功能减退（一秒率）检查。⑵属外科的：彩超、或CT、或MRI检查。4.肝病《住院病志》（包括《手术记录》、《肝功能化验单》、《凝血酶原时间检查报告单》、肝腹水情况及、脑电图检查报告单）、或《门诊系统治疗病志》及上述各项检查报告单、《诊断书》等材料原件。⑴属内科的：肝功能、凝血酶原时间延长、肝腹水（彩超或CT）、脑电图检查。⑵属外科的：CT或MRI检查、肝功能检查。⑶中毒的可提供职业病院《职业病诊断书》、《住院病志》（免检），否则，实施肝功能检查。5.肾病《住院病志》（包括《手术记录》、《肾功能检查报告》、影像《检查报告单》）、或《门诊系统治疗病志》、《诊断书》、《肾功能检查报告单》等材料原件。⑴属内科的：肾功能（肌酐清除率、血尿素氮、血肌酐三项或彩超）检查。⑵属外科的：肾脏彩超或CT检查、肾功能检查。6.糖尿病12个月以上（并且有器官受累）。《住院病志》、或《门诊系统治疗病志》、《诊断书》，并均有合并症受累器官疾患情况描述记录、或相应受累器官功能检测检查结果等材料原件。根据其心、脑、肺、肝、肾、眼、足或腿（免检）受累器官，按本表中的相对应疾病器官鉴定的鉴前检查项目，实施鉴前检查。7.高血压病《住院病志》、或《门诊系统治疗病志》、《诊断书》，并有心、脑、肾等器官受累的情况描述记录、或受累器官功能检测检查结果等材料原件。根据心、脑、肾受累器官，按本表中相对应的疾病器官鉴定的鉴前检查项目，实施鉴前检查。申鉴疾病病程提供申鉴材料鉴前检查医疗机构（诊治）材料其他8.脑血管病（包括：⑴中枢神经系统疾病；⑵周围神经肌肉疾病等。）6个月以上《住院病志》（包括影像《检查报告单》）、或《门诊系统治疗病志》、《诊断书》等材料原件。同上依据申请人提供病志材料，实施CT、或MRI检查。9.精神病（包括：⑴精神分裂症；⑵偏执性精神障碍；⑶难治性情感障碍；⑷难治性强迫障碍；⑸慢性器质性精神障碍。）⑴～⑷5年；⑸2年；⑶男50岁、女45岁及以上（指完全）。精神病院的《住院病志》、或《门诊系统治疗病志》、《诊断书》，检测检查结果等材料原件。有《残疾人证书》的提供证书复印件。沈阳精神卫生中心《智商记忆商检测报告》。⑶项在男50岁、女45岁以下可以受理鉴定申请，但不符合作出“完全丧失劳动能力”结论，只能作出“大部分丧失劳动能力”、或“未达标”结论，。10.癫痫病2年以上（经系统治疗2年）《住院病志》、或《门诊系统治疗病志》、《脑电图检测报告单》、《诊断书》。依据申请人提供病志材料，实施CT、或MRI检查，或实施脑电图检测。11.眼（部）损伤与视功能障碍6个月以上（只适用“工伤鉴定标准”鉴定的疾病，无鉴定标准疾病不受理）。《住院病志》、或《门诊系统治疗病志》、《诊断书》,有《残疾人证书》的提供证书复印件及下列检查材料原件：⑴视觉功能受影响的：眼底照相、眼B超、眼验光、眼视觉诱发电位(VEP)检查报告；⑵视野范围受影响的：眼电视野检查报告。⑴视觉功能受影响的实施：眼底照相、眼B超、眼验光、或眼视觉诱发电位(VEP)检查。⑵视野范围受影响的实施：眼电视野检查。12.脊柱、肢体损伤《住院病志》（包括：《手术记录》、CT或MRI或DR检查报告单）、或《门诊系统治疗病志》、CT或MRI或DR影像《检查报告单》、《诊断书》等材料原件。有《残疾人证书》的提供证书复印件。依据申请人提供病志材料，实施DR、或CT、或MRI检查。（颈、腰部疾病的建议提供近期沈阳医大一院、盛京医院、陆军总院出具的《肌电图检查报告单》）。13.智能损伤《住院病志》、或《门诊系统治疗病志》、《诊断书》，有《残疾人证书》的提供证书复印件。沈阳精神卫生中心《智商记忆商检测报告》。提供沈阳精神卫生中心《智商记忆商检测报告》，并免检。14.（耳）听功能障碍《住院病志》、或《门诊系统治疗病志》、《诊断书》，建议提供沈阳医大一院、盛京医院、陆军总院电测听检查、听性脑干反应(ABR)检查。有《残疾人证书》的提供证书复印件。依据申请人提供病志材料，实施电测听检查、听性脑干反应(ABR)检查。申鉴疾病病程提供申鉴材料鉴前检查医疗机构（诊治）材料其他15.颅脑损伤6个月以上（只适用“工伤鉴定标准”鉴定的疾病，无鉴定标准疾病不受理）。《住院病志》（包括：《手术记录》、CT或MRI检查报告单等）、或《门诊系统治疗病志》、CT或MRI检查报告、《诊断书》等材料原件。同上依据申请人提供病志材料，实施CT、或MRI检查。16.食管疾病《住院病志》（包括：《手术记录》、相关影像检查报告单等）《诊断书》等材料原件。依据申请人提供病志材料，实施相关影像检查。17.胃、肠疾病《住院病志》（包括：《手术记录》、影像检查报告单等）、《诊断书》等材料原件。依据申请人提供病志材料，实施相应的影像检查。18.胰、脾疾病19.输尿管、膀胱疾病《住院病志》（包括各种血液检测检查报告单等）、《诊断书》等材料原件。实施彩超检查、肾功能检查。神经原性残余尿检查。20.血液疾病《住院病志》（包括：《手术记录》、血液疾病相关的检查报告单等）、《诊断书》等材料原件。骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、白血病、再生障碍性贫血，实施：骨穿检查、血常规检查。其他血液疾病依据申请人提供病志材料，实施相应检查。21.其他疾病（指《职工工伤与职业病致残等级》标准中有鉴定标准有的伤病）《住院病志》、或《门诊系统治疗病志》、影像检查报告单，相应化验、功能、理化等检测报告单、《诊断书》等材料原件。依据申请人提供病志材料，实施相应的影像检查，化验、功能、理化等检测检查等。22.工亡、非工亡职工供养亲属劳动能力鉴定按上述1～21项规定执行（1）已故人员死亡证明、被鉴定人与死者关系证明。（2）工亡职工供养亲属，包括因工死亡职工供养的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹等。依据申请人提供《住院病志》及诊治材料，实施上述1～21项对应疾患检查。根据被鉴定人不同疾病，按上述规定执行。注：如国家职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准重新修订，则按新标准执行。附件2：职工劳动能力鉴定业务办理流程图申请人（工伤者自工伤认定之日起3年内）适时向市劳动能力鉴定委员会办公室提出劳动能力（工伤伤残等级、申请人（工伤者自工伤认定之日起3年内）适时向市劳动能力鉴定委员会办公室提出劳动能力（工伤伤残等级、“病退”）鉴定申请，并提交鉴定申请材料。1．申请1．申请即时受理（周三、五下午整理资料档案除外），如材料不完整或病程不够的，应当面一次性告知申请人需要补正的全部材料，申请人在补正材料后受理。即时受理（周三、五下午整理资料档案除外），如材料不完整或病程不够的，应当面一次性告知申请人需要补正的全部材料，申请人在补正材料后受理。提供提供鉴定材料：除提供出自医疗机构的伤病诊治及检查材料，参鉴人身份证复印件外，（1）工伤类的应提供《工伤认定结论通知书》、《工伤鉴定申请表》、单位委托鉴定的应提供《委托鉴定书》和原始的事故报告、复查鉴定的提供上次《鉴定结论书》原件及复印件。（2）“病退”类的应提供《非因工伤残或因病丧失劳动能力申请表》、《残疾人证书》等；工伤遗属鉴定的应提供工伤证明和遗属证明。2．受理2．受理不属于受理范围或者不在受理时限内不予受理的，不属于受理范围或者不在受理时限内不予受理的，应当面告知申请人。3．审查3．审查对申请材料进行审查，工伤不够定级、“对申请材料进行审查，工伤不够定级、“病退”不达标的，应劝告申请人放弃鉴定申请。受理的应登记