颈动脉狭窄课件

护理查房颈动脉狭窄

学习目标病例查房颈动脉狭窄相关知识左右可自行缓解。曾就诊嘉兴某院门诊，予药物（强力定眩片）后效果不佳。于6.16拟以“1脑动脉供血不足、2脑动脉硬化”收治我院。9年前查有腔隙性脑梗塞，平素血压偏高，未服药。自服阿司匹林肠溶片。入院查体：T36.5℃、P67次/分、R19次/分、BP:176/80mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗隐，可闻及早搏，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪，Murph’s征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿头颅MRI示右枕叶、半卵圆中心多发急性腔隙性梗塞，脑内多发梗塞灶、部分软化灶，老年性脑改变。头颅MRA示颅脑动脉硬化。彩超：双侧颈动脉窦部粥样斑块形成（左25mm*2.7mm混合斑，右14mm*12mm软斑），右颈内动脉粥样斑块形成伴管腔狭窄（起始段18mm*4.4mm软斑，管腔狭窄率达96%）双侧椎动脉未见异常，左室舒张功能减退。骨密度正常。心电图正常。腹部彩超：肝实质回声增粗，胆囊息肉，双肾囊肿，前列腺增生，余未见异常。24h动态心电图：窦性心律，频发室上性早搏部分成对（1949次），短阵室上性心动过速，频发室性早搏（插入性、三联律，2236次）。头、颈CTA：双侧颈动脉起始段狭窄，血管壁钙化并软斑块形成，以右侧为著（狭窄70%），左腮腺内异常密度影，考虑良性腺淋巴瘤可能。头颅CTA未见明显异常。7.12在全麻下行“右侧颈内动脉内膜剥脱术并颈内动脉成形术（补片式）”术后于19:20入ICU。带气管插管、颈部切口引流球，伤口敷料干洁。麻醉未醒接呼吸机辅助呼吸，BP129/72mmHg，P60次/分，R10次/分，SpO299%，术后严密观察生命体征，意识、颈部引流、敷料出血渗血情况，用头孢呋辛3g，Bid预防感染。控制血压，镇痛处理等。7.13意识清醒，顺利拔出气管插管。7.14转1A继续治疗。护理措施1术前护理1.1心理护理1.2病情观察1.3药物观察1.4术前血管外科护理2术后护理

2.1全麻护理常规2.2体位2.3病情观察1意识、血压2呼吸3引流2.4药物护理2.5饮食3术后并发症的护理3.1过度脑灌注脑损伤3.2脑缺血及脑卒中3.3颅脑神经损伤3.4脑出血3.5血管闭塞颈动脉狭窄相关知识颈动脉狭窄最主要病因为动脉粥样硬化，约占90%以上。此外，还有大动脉炎、外伤和放射性损伤等少见原因。不同病因所致的颈动脉狭窄在临床表现、诊断方法、治疗以及与脑卒中的关系等方面均有很大的差异。动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄，尤其是颈总动脉分叉处的病变与缺血性脑卒中有着直接的关系，对其进行治疗在脑卒中的预防上具有重要意义。

症状体征

临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类。

1.有症状性颈动脉狭窄

(1)脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。

(2)TIA局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。

(3)缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。

2.无症状性颈动脉狭窄

许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”，越来越受到重视。检查方法

1.多普勒-超声检查2.磁共振血管造影

磁共振血管造影(magneticresonanceangiography，MRA)3.CT血管造影4.数字减影血管造影

5.颈动脉狭窄度的测定方法

国际上常用的测定方法有2种，即北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators，NASCET)标准和欧洲颈动脉外科试验协作组(EuropeanCarotidSurgeryTrialcollaboratorsGroup，ECST)标准(图1)。

NASCET狭窄度=(1-颈内动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径)×100%

ECST狭窄度=(1-颈内动脉最窄处血流宽度/颈内动脉膨大处模拟内径)×100%上述两种方法都将颈内动脉狭窄程度分为4级：①轻度狭窄，动脉内径缩小＜30%；②中度狭窄，动脉内径缩小30%～69%；③重度狭窄，动脉内径缩小70%～99%；④完全闭塞。疾病诊断

1.颈动脉狭窄高危因素和高危人群

动脉粥样硬化是全身性疾病，年龄(＞60岁)、性别(男性)、长期吸烟、肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等多种心脑血管疾病危险因素，同样适用于动脉粥样硬化所致颈动脉狭窄的筛选。高危人群包括TIA和缺血性卒中患者，下肢动脉硬化闭塞症患者，冠心病(尤其是需要做冠状动脉搭桥或介入治疗)患者以及体检中发现颈动脉血管杂音者。

2.诊断依据

通过临床表现和无创辅助检查多可诊断颈动脉狭窄，但DSA仍是不可缺少的确诊和制订方案的依据。

3.颈动脉狭窄患者的临床评价

动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄患者临床评价包括以下内容：①危险因素的评价；②心脏检查；③周围血管检查；④脑功能评价，应包括系统的神经系统体检和颅脑CT或MRI的影像学检查。神经系统体检包括：意识状态、脑神经、运动、感觉和协调性试验等方面。

(1)降低体重。(2)戒烟。

(3)限制酒精消耗。

(4)抗血小板聚集治疗：许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。

(5)改善脑缺血的症状。

(6)定期的超声检查，动态监测病情的变化。2.外科手术治疗

颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy，CE)。3.介入治疗

(1)颈动脉经皮腔内血管成形术

经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)是一种比较成熟的血管再通技术，它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压，使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病，如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病，PTA在颈动脉狭窄应用进展较慢，一是因为技术原因如PTA的操