高血压-三级培训课件

高血压主要内容高血压的诊断、分级分层临床表现并发症高血压危象及脑病降压药的主要特点及机理常用降压药原发性高血压

（primaryhypertension)

原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征。表1血压的定义和分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血压1级（轻度）140～159或90～99亚组：临界高血压140～149或90～942级（中度）160～179或100～1093级（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90亚组：临界收缩期高血压140～149和＜90※当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准病理小动脉

中层平滑肌细胞增殖和纤维化；

促进动脉粥样硬化。

心脏

左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞。肾脏肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。

视网膜

小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。体征

血压升高；主动脉瓣第二心音亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。恶性或急进性高血压少数患者病情进展急骤，舒张压≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿和管型尿；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰、脑卒中或心衰。并发症1、高血压危象（Crisisofhypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。症状：由于各种诱因，血压≥200/130mmHg，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊严重症状，以及伴有动脉痉挛及相应靶器官缺血症状。

高血压危象的治疗第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，也有认为第一步将收缩压降低25%左右；特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。1．心痛定（硝苯吡啶）：

心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用2．硝酸甘油

每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。3．卡托普利（开搏通）：舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。高血压脑病（Hypertensivebraindisease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。单纯β受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。

其他心血管病危险因素

男性＞55岁、女性＞65岁；吸烟；血胆固醇＞5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女<65岁男<55岁）。并发症

心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或TIA）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变≥Ⅲ级。诊断和鉴别诊断诊断

诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次／2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。

分层依据：血压升高水平；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症。心血管疾病危险因素可变的危险因素不可变的危险因素收缩压或舒张压1-3级水平吸烟

血脂异常TC>5.72mmol/L（220mg/dl）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）腹型肥胖或肥胖

腹型肥胖WC男性≥85cm女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2C反应蛋白≥1mg/dl男性>55岁女性>65岁

早发心血管疾病家族史

（一级亲属发病年龄<50岁）高血压的靶器官损害靶器官的损害(TOD)左心室肥厚心电图，超声心动图:LVMI，X线超声显示有动脉壁增厚

（颈动脉超声IMT≥0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块

血清肌酐轻度升高男性

115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl

）女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl

）微量白蛋白尿（30～300mg/24h白蛋白/肌酐比男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)高血压的危险度分层

血压(mmHg)其他危险因素和病史

1级（轻度高血压）SBP140-159或

DBP90-992级（中度高血压）SBP160-179或

DBP100-1093级（重度高血压）SBP≥180或

DBP≥110I无其他危险因素

II1-2个危险因素

III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病

IV并存临床情况

低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危高血压控制的目标血压所有患者<140/90mmHg

肾功能不全/糖尿病

<130/80mmHg

肾功不全：GFR<60ml/min或男性Scr>1.5mg/dl,女性Scr>1.4mg/dl老年人

<150/90mmHg

高血压的治疗策略（掌握）

于不同日多次测

SBP140-180或DBP90-110mmHg（1级或2级高血压）

评估其他危险因子、TOD及兼有的临床情况

开始改善生活方式

按绝对危险分层

极高危

高危

中危

低危开始药物治疗开始药物治疗监测血压及其他监测血压及其他危险因素3-6个月危险因素3-6个月SBP≥140SBP<140SBP≥140SBP<140或DBP≥90和DBP<90或DBP≥90和DBP<90mmHgmmHgmmHgmmHg开始药物治疗继续监测开始药物治疗继续监测

高血压的非药物治疗减重

减少热量，膳食平衡，增加运动，保持BMI在20-245-20mmHg/减重10kg膳食限盐每人每日食量不超过6g减少膳食脂肪总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%增加及保持适当体力活动保持理想体重，3-5次/周，20-60min/次保持乐观心态提高应激能力戒烟、限酒降压药物治疗

适用于：

血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压2级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。1、利尿剂

利尿剂是细胞外液容量减低，心排血量降低，通过利钠作用使血压下降，降压作用缓和。影响血糖、血脂、尿酸水平，K离子丢失主要用于轻中度高血压，尤其在老年单纯收缩期高血压或发心力衰竭并发高血压双氢氯噻嗪12.5mg，每日1次；吲哒帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米，安体舒通等

降压药物的种类2、β-阻滞剂

降压机制：使心排血量降低,抑制肾素释放，通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放特点：作用缓慢，主要用于轻中度高血压，尤其心率较快的中青年患者或合并心绞痛及心梗后高血压。禁忌：心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用；1型糖尿病患者慎用，长期应用不宜突然停药，不宜与维拉帕米合用美托洛尔100mg，每日分服1-2次；阿替洛尔12.5-50mg，每日分服1-2次；比索洛尔2.5-10mg，每日1次；卡维地洛12.5-50mg，每日分服1-2次3、钙拮抗剂

阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，血压下降

钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时

非二氢吡啶类

维拉帕米缓释片120-240mg，每日1次,地尔硫卓90-180mg，每日1次窦房结功能低下、心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用

二氢吡啶类：非洛地平缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平控释30mg，每日1次；氨氯地平5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；硝苯地平缓释片10-20mg，每日2次

4、血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制ACE使血管紧张素II的生成减少，同时激活缓激肽，使血压下降尤其适用伴有心衰、左室肥厚、心肌梗死后、糖耐量低减或糖尿病肾病蛋白尿副作用咳嗽妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭禁用巯基卡托普利25-100mg，每日2次；羧基依那普利5-40mg，每日1次；培哚普利4-8mg，每日1次；赖诺普利10-80mg，每日1次，雷米普利2.5-10mg，每日1次；西拉普利2.5-10mg，每日1次；苯那普利5-40mg，每日1次；次磷酸基：福辛普利5-40mg，每日1次5、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)

与ACEI相比，ARB具有以下优点：AT1受体拮抗剂可以从受体水平完全阻断各种途径生成的AngⅡ的作用，不发生AngⅡ、醛固酮逃逸仅作用于AT1受体，不影响AT2、AT3、AT4受体可能介导的有益作用AT1受体拮抗剂对激肽系统无影响，咳嗽副作用与安慰剂相似其中氯沙坦具有尿酸排泄作用氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦

6、α-受体阻滞剂：选择性α1-受体阻滞剂通过对突触后α1-受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降副作用：直立性低血压多沙唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔

种类适应证强制性禁忌证可能禁忌证噻嗪类利尿剂襻利尿剂抗醛固酮利尿剂充血性心衰,老年人,ISH肾功能不全,充血性心衰充血性心衰,心梗后痛风肾衰,高血钾症孕妇

阻滞剂心绞痛,心梗后,快速心律失常充血性心衰,妊娠哮喘,COPD,II-III度AVB周围血管病糖耐量异常，经常运动者钙拮抗剂(二氢吡啶类)钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)老年人,ISH,周围血管病,妊娠心绞痛,颈动脉粥样硬化心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心动过速II-III度AVB充血性心衰快速性心律失常，充血性心衰ACE抑制剂ARB充血性心衰,左室功能不全,心梗后,非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿2型糖尿病肾病,蛋白尿，糖尿病微量蛋白尿，LVH,不耐受ACEI咳嗽妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄

阻滞剂前列腺肥大,高脂血症体位性低血压充血性心衰降压药物的选择利尿剂+

β阻滞剂利尿剂+ACEI或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶类）+β阻滞剂钙拮抗剂+利尿剂钙拮抗剂+ACEI或ARBа受体阻滞剂+

β受体阻滞剂联合治疗（了解）有并发症和合并症的降压治疗

脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。

冠心病和并稳定性心绞痛应选用β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和β受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。

心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和β受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、β受体阻滞剂联合治疗。

慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。

糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。顽固性高血压的治疗

概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。

常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟高血压急症

概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg合（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。

治疗原则：迅速降低血压控制性降压：24小时内血压降低20－25％，48小时内血压不低于160/100mmHg。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。

降压药物选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。地尔硫卓拉贝洛尔高血压急症的常用注射药物：硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100μg/min即刻起效

乌拉地尔Urapidil 静脉注射12.5-25mg/次

静脉点滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛尔Esmolol 静脉点滴100-300μg/kg/min1-2min起效 负荷量：500μg/kg/min维持量：300μg/kg/min

硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）

速尿furosemide 静脉注射 20-80mg/次

几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg。脑梗死：一般不做降压处理。急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。继发性高血压

（secondaryhypertension)

继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高

。继发性高血压特点突发高血压或原来血压稳定者突然恶化

20岁以前或50岁以后起病血压水平高，>180/110不合理的症状/体征无诱因或利尿剂引起低血钾腹部血管杂音血压波动伴头痛、出汗、震颤等对通常有效的治疗反应差肾实质性高血压急性肾小球肾炎青少年，感染、血尿、浮肿慢性肾小球肾炎患者水肿、尿化验异常慢性肾盂肾炎，尿路刺激症状糖尿病肾病早期微量蛋白尿，进展后高血压、浮肿治疗：严格控制钠盐摄入，＜3g/d；通常需要３种以上降压药物联用，