心肌病与妊娠课件

心脏病与妊娠心脏病合并妊娠：先心、风心等妊娠期间新发心脏病：心肌炎、心律失常、围生期心肌病等妊娠期间心血管系统的生理改变显著增加自第6周开始为快速增加期至孕中期增加速度变慢增加程度个体有差异：20-100%；平均50%；经产妇及多胎妊娠者增加较多一、血容量妊娠期间心血管系统的生理改变早期开始下降，中期达最低，足月前恢复至孕前水平舒张压下降比收缩压更明显，脉压增大妊娠仰卧位低血压综合征，约11%三、血压和周围血管阻力妊娠期间心血管系统的生理改变产程中氧耗量增加3倍子宫收缩使300-500ml额外的血液进入循环第一产程开始，心排量约再增加12%，随着产程进展，心排量继续增加，最高可增加34%,比妊娠前增加80%,可达9L/min经阴道分娩失血约500ml，正常剖宫产约失血1000ml四、产程和分娩时的血流动力学变化妊娠期间心血管系统的生理改变分娩后即刻静脉回流量增加---自体输血心率和心排量在产后1小时就可恢复到产程前水平平均血压和每搏量在24小时后才开始恢复产后10日心率可恢复到基础状态每搏量的完全恢复可能要到产后6月左右五、产后血流动力学变化正常妊娠可能出现的症状 疲乏、运动耐量下降过度换气、呼吸困难心悸头昏甚至晕厥水冲脉、毛细血管搏动征S1增强伴分裂无害性收缩期杂音、乳房杂音肺底部罗音妊娠期心血管药物的应用药物适应证副作用ß受体阻滞剂HT、arythmia、HMC、甲亢宫内发育迟缓、胎儿心动过缓、宫缩奎尼丁房或室性心律失常罕见的胎儿血小板减少甲基多巴高血压罕见的母体肝脏毒性肼苯达嗪HT、CHF罕见的新生儿血小板减少地高辛CHF、Af低体重儿腺苷PSVT尚未查明妊娠期应用较安全的药物药物适应证副作用呋噻米CHF宫内发育迟缓、低血压、电解质紊乱噻嗪类CHF、HT肝素抗凝早产、血小板减少、骨质疏松硝普钠CHF、HT硫（代）氰酸盐毒性对安全有顾虑，应慎重应用的药物药物适应证副作用钙通道阻滞剂HT、心律失常、心绞痛低血压、新生儿CHF普鲁卡因腺胺房或室性心律失常尚未查明低分子肝素预防静脉血栓栓塞尚未查明硝酸盐心绞痛、CHF尚未查明还没有充分安全证据的药物药物适应证副作用ACEI无致畸、流产、新生儿肾衰华法林抗凝胚胎病、胎儿骨骼异常、出血胺碘酮室性心律失常宫内发育迟缓、早产、胎儿甲减不安全或有致畸作用的药物一、心律失常的处理VPB和APB最常见,50~60%SVT与AF是胎儿的特征性心律失常应考虑药物的致心律失常作用及对母体、胎儿的影响。如果可能在妊娠的最初几周避免用药，因为这段时间发生先天性畸形的危险性最大。药物治疗仅限于症状严重或有血流动力学障碍的病人妊娠期可以安全地进行直流电复律。主要用于有严重血流动力学障碍者药物可能的副作用最佳适应症哺乳期应用备注奎尼丁母体胎儿Pl.↓;第八对颅N损害;Tdp各种母体胎儿心律失常一般能用，应谨慎安全记录长利多卡因CNS副作用,心动过缓母体VT,地高辛中毒可以安全记录长,美西律CNS副作用,心动过缓VT可以尚未查明苯妥因钠精神发育迟缓,胎儿乙内酰脲综合征地高辛中毒的心律失常一般能用，应谨慎尽可能不用，有更好的替代药普罗帕酮有OMI者死亡率↑,有轻微ß阻滞作用母体和胎儿各种VT,SVT不明尚未查明妊娠期应用的抗心律失常药物药物可能的副作用最佳适应症哺乳期应用备注ß阻滞剂宫内发育迟缓、胎儿心动过缓、低血糖、胎儿呼吸暂停母体SVT,IVT,Af心律控制美托,普萘可,阿替不行一般安全,避免妊娠早期用胺碘酮胎儿甲减,早熟,低体重,先天性畸形危及生命的室性心律失常避免尽可能不用,尤妊娠早期维拉帕米母体低血压,胎心动过缓,传导阻滞母,胎VT,SVT,IVT,Af可以相对安全地尔硫卓经验有限，与维拉帕米相似母体SVT，Af可以最好用维拉帕米腺苷呼吸困难,心动过缓终止母体SVT可能安全治SVT首选地高辛低出生体重儿胎儿,母体SVT,Af可以安全记录长二、心力衰竭的处理限盐、限活动正性肌力药：地高辛安全；ß受体激动剂可诱发宫缩，应慎用利尿剂:不主张;如孕前已用,孕期续用一般无不良后果ACEI:禁用血管扩张剂:硝酸甘油,个别可胎心率↓;急性左心衰可选用肼苯达嗪或硝普钠三、高血压的处理慢性高血压：孕前已存在、孕20w前出现及产后持续存在超过6周妊娠高血压：孕20w后出现、产后6w内消失先兆子痫、子痫：慢性高血压的处理ɑ2受体激动剂：甲基多巴最常用，随机研究证实安全有效ß受体阻滞剂：妊娠晚期应用安全有效，早、中期应用可致宫内发育迟缓、胎儿心动过缓ɑ、ß受体阻滞剂：有效，但缺乏长期随访资料小动脉扩张剂：肼苯达嗪有效，钙阻滞剂似乎安全有效；长压定使用经验有限，不推荐ACEI：禁用利尿剂：多不赞成使用；孕前已用孕期续用者可继用先兆子痫及子痫的处理轻者可随访，重者需用药硫酸镁持续静脉应用预防抽搐、控制血压肼苯达嗪：单剂5mg，每20min重复注射1次，直至累计剂量达20mg四、围生期心肌病发生于妊娠最后1月，产后5月急性心衰时肼苯达嗪可较安全应用利尿剂、洋地黄可用于急性左心衰硝酸盐、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农经验有限硝普钠对胎儿有潜在毒性ACEI可致畸五、使用人工心脏瓣膜流产：妊早期用华法林：16-44%，用肝素流产率较低死胎和新生儿死亡：华法林使胎儿VK↓↓→脑室内出血→死胎或新生儿死亡。妊娠最后2周应避免使用华法林胚胎病：华法林胚胎病和中枢神经系统异常。抗凝对胚胎或胎儿的影响孕前咨询停用华法林，开始肝素治疗瓣膜血栓低危者瓣膜血栓高危者继续肝素治疗改为华法林改回肝素停用肝素恢复肝素改为华法林妊娠前受孕妊娠中期开始妊娠晚期开始诱导产程分娩分娩后1日分娩后2日需要抗凝的人工心脏瓣膜病人妊娠的处理慢性风湿性瓣膜病个体化治疗有症状者限制活动预防性使用抗生素，防止链球菌感染和风湿活动妊娠期间有过心力衰竭以及瓣膜损害严重、肺动脉高压者，自产程开始至产后24小时都应监测心律、血压等慢性风湿性瓣膜病—二尖瓣狭窄手术：妊前发现者，先手术处理二狭妊后发现严重二狭者，妊中期行二尖瓣分离术手术流产发生率高PBMV较好，但也有可能出现严重并发症：宫缩、母心律失常、心脏压塞、体循环栓塞。避免孕早期手术，以免放射线致畸胎，充分保护腹部与盆腔慢性风湿性瓣膜病—二闭单纯二闭多可耐受妊娠出现心衰以内科治疗为主：血管扩张剂多选用肼苯达嗪围生期预防应用抗生素慢性风湿性瓣膜病—主狭瓣口面积大于1.0cm2者大多能耐受妊娠严重主狭者应中止妊娠：跨瓣压差大于100mmHg孕妇死亡率达17%限制活动必要时ＰＢＡＶ或人工瓣膜置换慢性风湿性瓣膜病—主闭一般能耐受妊娠有症状者可安全使用利尿剂、地高辛、肼苯达嗪围生期限预防应用抗生素ＩＥ者内科保守无效时应在妊娠期手术先天性心脏病紫绀型先心力劝绝育，不慎怀孕应尽早终止妊娠非紫绀型先心：ASD、VSD、PDA可良好耐受妊娠，如血压下降至右向左分流应予补液或升压部分较重的非紫绀先心妊娠者可于孕中期介入或手术：AS、PS、AC经阴道分娩者预防应用抗生素（ASD、VSD、PDA术后6月者可不用）肥厚型心肌病规劝避孕保证足够回心血量分娩时减少失血避免使用血管扩张剂及拟肾上腺素药可用β受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂经阴道分娩安全围生期预防使用抗生素扩张型心肌病孕妇病死率10