妊娠合并急性胰腺炎的救治课件

妊娠合并急性胰腺炎的救治九江市妇幼保健院王小兰概述急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是由于胰腺消化酶被激活对胰腺组织自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病。它不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病，属危重急腹症之一。生理胰腺腺泡是人体最大的消化酶合成场所，经细胞分泌运输到胰管内，然后被送到小肠内发挥消化作用。正常胰管具有粘膜屏障作用，可以抵挡少量蛋白酶的消化作用。生理压力梯度：胰腺实质与胰管、胰管与十二指肠、胰液的分泌压与胆汁分泌压之间均存在压力差，不会发生异常返流；

Oddi括约肌和胰管括约肌均可防止返流。保持酶原的不活化形式是胰腺维持正常功能的关键，反之任何原因造成酶原不适时的提前激活就是发生AP的始动因素。病因及发病机制任何原因（胆汁返流、十二指肠液返流、酒精中毒、高脂血症及暴饮暴食）造成酶原不适时的提前激活就是发生急性胰腺炎的始动因素；如胆汁中的细菌等有害因子破坏了胰管的粘膜屏障后，胰腺就有可能因各种自身酶的消化而产生炎症。

导致胰酶异常激活的因素胆汁返流:产生游离胆汁酸

强胰腺损伤作用

激活磷脂酶A

溶血卵磷脂十二指肠液返流：十二指肠压力，蛋白水解酶及磷脂酶A激活，引起胰腺组织自身消化、呼吸窘迫和循环衰竭；酒精中毒因素：刺激胰腺分泌，胰管内压力、Oddi括约肌痉挛，胰管梗阻，细小胰管破裂，胰液进入到胰腺组织间隙；高脂血症及暴饮暴食：甘油三酯胰脂酶

游离脂肪酸，直接作用胰泡。妊娠期胰腺的病理变化高脂血症与孕期孕早中期，胰岛素、孕激素及皮质醇促进脂肪的生成和储存，抑制脂肪的降解利用；孕晚期，胎盘生乳素升高，脂肪的生成和降解趋于平衡；随着孕期脂肪稳定的储存，血清中的游离脂肪酸渐上升，可引起胰腺细胞的急性脂肪浸润，并致胰腺小动脉和微循环急性脂肪栓塞，引起胰腺坏死。妊娠期胰腺的病理变化机械压迫：增大的子宫压迫胆管及胰管而使胆汁及胰液排出受阻，与肠液沿胰管逆流进入胰腺，从而激活胰蛋白酶原变成胰蛋白酶；其他因素血清甲状旁腺素升高，引起高钙血症而刺激胰酶分泌；甲状旁腺素对胰腺有直接毒性作用；子痫前期，胰腺血管长期痉挛合并感染亦可导致胰腺炎的发生。

分类按临床特点分:轻症急性胰腺炎(MAP)重症急性胰腺炎(SAP)按病理类型分急性水肿性胰腺炎(AEP)急性坏死性胰腺炎（ANP)急性重症急性胰腺炎（SAP)具备AP的临床表现和生化改变伴有脏器功能障碍或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或二者兼有爆发性胰腺炎：指发病后72h内迅速出现进行性多脏器功能障碍的病例。

SAP病程分期急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。急性出血坏死型胰腺炎高度充血水肿，呈深红、紫黑色；镜下见胰腺组织结构破坏，有出血坏死灶、大量炎症细胞浸润；炎症水肿脂肪坏死出血急性出血坏死型胰腺炎感染脓肿，胰周脂肪坏死形成皂化斑(脂肪酸与血钙结合成此斑，故血钙下降)；腹腔内有混浊恶臭液体，含有大量胰酶，吸收入血后各种酶含量增高，具有诊断意义；重型病程凶险、并发症多(休克、腹膜炎、败血症)、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡；可累及全身各器官系统，尤心血管、肺、肾更明显。急性胰腺炎对母儿的影响休克：胰酶入血，血管扩张，血管通透性增加，致大量血浆外渗、血容量减少。心肌梗死：胰蛋白酶入血，促小动脉收缩，并直接损害心肌，抑制心肌氧利用。血栓及DIC：胰酶可激活凝血因子Ⅷ、Ⅵ，使血小板凝集呈高凝；还可损害血管内膜，造成DIC、门静脉血栓形成；孕期因高凝出现血栓及DIC的风险更高。急性胰腺炎对母儿的影响ARDS：为该病致死的主要原因之一。卵磷脂酶分解肺泡表面活性物质使肺通气功能明显下降；血管活性物质对肺毛细血管内皮的毒性作用，致肺间质水肿出血、肺泡塌陷融合;腹胀、膈肌升高、胸腔积液等均加重肺部改变，终致ARDS。肾衰竭：血容量不足造成肾缺血；胰酶产生的蛋白分解产物造成肾毒性损害；严重感染及血液高凝使肾小管受损。妊娠对疾病的影响子宫增大、胰腺位置深，腹痛及恶心、呕吐症状难以鉴别，早期病情易被掩盖；妊娠心肺负荷大，而疾病导致有效循环血量、组织灌注降低及氧合障碍会更严重地威胁母婴安全。临床医生应充分了解妊娠合并急性胰腺炎的生理病理变化，做到早诊断，早治疗，控制疾病的进展，保障母婴生命安全。临床表现上腹痛：常向背部放射，急性发作呈持续性，非一般止痛剂能缓解发热腹胀:与腹痛并存,腹胀一般都很严重，少数病人腹胀困扰超过腹痛恶心呕吐、发热、黄疸心动过速和低血压或休克肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭少尿和急性肾功能衰竭耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性恼病表现实验室检查血钙降低在AP发病2～3d以后；脂肪组织坏死和组织内钙皂形成有关；明显降低<2.0mmol/L（8mg/dl）常预示病情严重。血糖升高早期应激反应，轻度升高；后期则为胰岛细胞破坏，胰岛素不足所致；但若在长期禁食下，血糖>11.0mmol/L（200mg/dl），则反应胰腺广泛坏死，预后不良。动脉血气分析B超检查：应作为常规的初筛检查首选：胰腺弥漫肿大，轮廓线呈弧状膨出水肿病变时：胰内为均匀的低回声分布；出血坏死时：可出现粗大的强回声。缺点：B超检查最怕气体干扰，而AP时肠腔都有胀气，B超只是初步检查，对水肿性胰腺炎有一定诊断价值，对坏死性胰腺炎则不能作为诊断根据。诊断要点急性水肿性胰腺炎：血、尿淀粉酶测定，大于正常高限5倍以上，可诊断；急性坏死性胰腺炎：增强CTB超胰腺肿大的影像CT出现皂泡状低密度区，增强后对比更明显，同时还有范围及程度不等的胰外侵犯，才能确诊。没有CT：临床、B超已肯定急性水肿性胰腺炎的患者疑有坏死者，可作腹穿，若穿刺液为血性渗出并有高含量淀粉酶，对诊断急性坏死性胰腺炎有很大帮助。鉴别诊断胃十二指肠穿孔急性胆囊炎急性阑尾炎急性肠梗阻肠系膜血管栓急性心肌梗死等

MAP的治疗原则：尽量减少胰液分泌（胰腺休息疗法）、防止感染、防止向重症发展禁食、胃肠减压抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用654-2和阿托品，有抑制胰腺分泌作用甲氰咪胍，可抑制胃酸进而减少胰液分泌奥曲肽，生长抑素拟似剂，可明显抑制胰液分泌

MAP的治疗预防感染：能通过血胰屏障的抗菌素静滴，如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等。真菌预防可采用氟康唑。中药治疗：复方清胰汤甲减：银花、连翘、黄连、黄岑、厚朴、枳壳、木香、桃仁、红花、生川军（后下）；或生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，bid；中药皮硝全腹外敷，500gbid。保守治疗不佳时,手术治疗。包括胰腺的直接手术和与胰腺炎相关的胆道疾病的手术。非胆源性SAP的治疗早期(急性反应期)治疗中期(全身感染期)治疗后期(残余感染期)治疗

非胆源性SAP的治疗

早期治疗抗休克及液体疗法抑制或减少胰液分泌止痛、镇静、解痉预防性使用抗生素预防和治疗肠道衰竭预防和处理重要器官功能障碍

非胆源性SAP的治疗抗休克及液体疗法休克原因：全身血管活性毒素的释放导致组织液重新分配；后腹膜液体快速而明显丢失。治疗开始第一个24小时，液体复苏量大约需要10-20L，晶体是液体复苏的首选。只有在患者的白蛋白水平处于危险水平以下时方可使用胶体。Hb<100g/L时，可考虑使用血制。心肌收缩功能过低诊断明确时，应该立即加用血管收缩剂。

非胆源性SAP的治疗合理使用抗生素MAP是无菌性炎症，非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素；胆源性MAP或SAP应常规使用抗生素。抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、有效通过血胰屏障，疗程为7～14d，特殊情况下可适当延长。抗生素效果不明显时，应积极尽找原因（如胰腺脓肿、霉菌感染等）

非胆源性SAP的治疗预防和治疗肠道衰竭选择性口服肠道不吸收的抗生素口服大黄、硫酸镁、乳果糖保持大便通畅微生态制剂如双歧杆菌、乳酸杆菌等调节肠道菌群静脉使用谷氨酰胺尽量早期肠内营养或恢复饮食

非胆源性SAP的治疗重要脏器并发症的处理急性呼吸窘迫综合征是AP的严重并发症，处理包括气管插管、机械通气等；急性肾功能衰竭主要是支持治疗，必要时透析；DIC时使用肝素；CRRT（血液净化技术）

用于SAP的治疗是吸附、滤过清除或下调循环中炎性介质、重新调节机体免疫系统、维持内环境稳定，进而可能控制SIRS（全身炎症反应综合征），改善脏器功能，提高生存率。SAP确诊后如无CRRT应用禁忌证，应争取48-72h内行CRRT治疗。

非胆源性SAP的治疗中后期治疗根据药敏选择敏感的抗生素；结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位，积极手术处理：清除坏死组织和局部灌洗引流；警惕深部真菌感染：氟康唑或两性霉素B；加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定；在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。妊娠期处理因急性胰腺炎合并妊娠后病情变化较大，应加强母婴监护，孕期考虑急性坏死性胰腺炎应建议增强CT检查；重症胰腺炎坏死感染，需行清除坏死感染组织、胰周和腹膜后引流术或胆道梗阻需手术治疗者，孕晚期外科手术宜在分娩后，孕中期手术对胎儿相对安全。在终止妊娠的决策过程中应以保全孕妇的生命为首要目标，不应为了胎儿而过分延误，也不能因为治疗胰腺炎的需要而盲目伤害胎儿，导致最佳治疗时机的丧失。终止妊娠急性胰腺炎是一种全身性的疾病，产生的许多细胞因子和炎性介质会通过胎盘影响胎儿的生长发育，应终止妊娠。外科治疗AP模式的改进，AP已非终止妊娠的适应证，早期、准确的诊断，正确、适当有效的治疗措施，以及产科严密的监测可很好的保护胎儿。但有以下情况：①胎儿宫内窘迫；②严重感染或MODS；③已到临产期，应以最快、对母体影响最小的方式终止妊娠，以保证母亲的安全。手术方式：剖宫产+剖腹探查+后腹膜引流。术后ICU监护综合处理。妊娠合并急性胰腺炎的预防对妊娠妇女均应做血脂检查，一旦发现血脂升高，则应于整个妊娠期间随访血脂妊娠性急性胰腺炎的多个危险因素互相影响，在胰腺炎的临床过程中