如何切实履行院感专职人员职责课件

如何切实履行

院感专职人员职责2012年8月工作中遇到各种困难与困惑领导不重视人员配备不到位，未设独立科室，身兼数职预防资金投入不足，上级要求的投入一些，面上的投入一些搞形式主义应付检查……存在“不出大事、不惹官司即可”的被动思想口头上重视，实际上忽视

工作中遇到各种困难与困惑临床科室不支持相关职能科室不配合院感人员每天如履薄冰如临深渊面临“内忧外患”，如何履行职责是摆在我们面前的重要课题！

院感专职人员须知

医院感染管理办法（2006年9月1日起施行）

在其位谋其政有为才有位专职人员职责1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；增强素质提升内涵熟知医院感染管理法律法规规范标准法律（人大常委会通过）2004年《中华人民共和国传染病防治法》法规（国务院颁布）2003年《医疗废物管理条例》2006年《艾滋病防治条例》增强素质提升内涵规章（卫生部长令）2002年《消毒管理办法》

2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2004年《医疗废物管理行政处罚办法》2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》

2006年《医院感染管理办法》

增强素质提升内涵规范及标准（卫生部专业委员会制定）2001年医院感染诊断标准(试行)2003年医疗废物分类目录2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定2004年抗菌药物临床应用指导原则2004年内镜清洗消毒技术操作规范2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)增强素质提升内涵规范及标准（卫生部专业委员会制定）2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范2005年血液透析器复用操作规范2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2009年医院感染暴发报告及处置管理规范增强素质提升内涵2009年卫生部发布的6个技术标准医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.医院感染病例监测消毒灭菌效果监测抗菌药物及耐药菌监测消毒药械一次性医疗用品及其他监测环境卫生学监测医院感染监测

保持高度警惕性-----

力争早期发现医院感染暴发监测：是防控医院感染的“眼睛”——医院感染监测系统——病区医生护士报告——临床微生物实验室报告——专职人员——消毒灭菌效果、环境微生物监测

医院感染监测规范

医院感染病例监测的种类

全院综合性监测发病率调查现患率调查前瞻性回顾性目标性监测

全院综合性监测《规范》：新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先开展全院综合性医院感染监测，建立可信的医院感染发病率底线和培养医务人员积极参与医院感染监测的意识。全院综合性监测的时间应连续且不少于2年。全院综合性监测监测对象住院患者(监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者)和医务人员。监测方法宜采用主动监测专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录，以查阅病历和临床调查患者相结合；包括病区临床科室医师应及时报告医院感染病例。

全院综合性监测----资料汇总医院感染（例次）发病率=

同期新发医院感染病例（例次）数×100%

同期出院人数正确计算某月全院医院感染发病率=科室上报病例数+抽查当月全部出院病历中的漏报数×100%

当月全部出院病历数

全院综合性监测----总结和反馈结合历史同期和上月（或上一个季度）医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和分析建议。

监测数据≠束之高阁！反馈形式简报内网参加科室早交班质量讲评会目标性监测

监测目标明确，针对性强，对感染防控价值较大，是目前比较推崇的监测方法。目标性监测很多，《规范》主要罗列了常用的监测目标：（1）重症监护病房（ICU）医院感染监测（成人和儿童）。（2）新生儿病房医院感染监测。（3）外科手术部位感染监测。（4）细菌耐药性监测。（5）临床抗菌药物使用监测。包括了医院感染的主要高危人员和高危因素，是目前大多数发达国家医院感染监测的主要内容和干预点，具有一定的代表性。ICU医院感染目标性监测监测对象

ICU患者监测方法宜采用主动监测，专职人员监测与临床医务人员报告相结合填写医院感染病例登记表每天填写ICU患者日志ICU患者各危险等级登记表监测方法:

主动监测=专职人员+医护人员医护人员：发现医院感染病例→填写医院感染病例登记表护士：每天填写ICU患者日志医生：每周定一天评价ICU患者各危险等级→填写登记表专职人员：每天到病房查看、指导，每月搜集报表→统计→计算→分析→总结报告ICU患者日志（建议护士填写）

日期新住进患者数a住在患者数b留置导尿管患者数c中心静脉插管患者数d使用呼吸机患者数e

1。。。31合计fa：指当日新住进ICU的患者。b：包括新住进和已住进ICU的患者。c、d、e：均指当日使用的患者数。f：为ICU患者日志各项的累计。

ICU患者各危险等级登记表

(建议医生填写)

临床病情等级分值第1周病人数第2周病人数第3周病人数第4周病人数A1B2C3D4E5资料统计、计算、分析

（专职人员）

病例感染发病率和患者日感发病率病例（例次）感染发病率=

感染患者（例次）数×100%

处在危险中的患者数患者（例次）日感染发病率=

感染患者（例次）数×1000‰

患者总住院日数器械使用率及其相关感染发病率

器械使用率尿道插管使用率=

尿道插管患者日数×100%

患者总住院日数中心静脉插管使用率=

中心静脉插管日数×100%

患者总住院日数呼吸机使用率=

使用呼吸机日数×100%

患者总住院日数器械相关感染发病率

泌尿道插管相关泌尿道感染发病率=

尿道插管患者中泌尿道感染人数×1000‰

患者尿道插管总日数

血管导管相关血流感染发病率=

中心静脉插管患者中血流感染人数×1000‰

患者中心静脉插管总日数

呼吸机相关肺炎感染发病率=

使用呼吸机患者人中肺炎人数×1000‰

患者使用呼吸机总日数调整感染发病率

平均病情严重程度（分）

平均病情严重程度（分）=

每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值

每周参加评定的ICU患者总数调整感染发病率调整感染发病率=

患者（例次）感染率

平均病情严重程度

总结和反馈

(专职人员)结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和分析建议。新生儿病房目标性监测新生儿病房医院感染的定义发生在新生儿病房或新生儿重症监护室的感染。手术部位感染目标性监测

监测对象

被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。

监测方法宜采用主动的监测方法；专职人员监测与临床医务人员报告相结合；宜住院监测与出院监测相结合。每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。！手术室，您医院状况如何？设置要求手术室位置环境清洁，远离污染源，自成一区。宜临近重症监护病房、临床手术科室、血库、病理科、放射科、消毒供应室等部门，路径短捷。限制区、半限制区、非限制区划分明确，各个区域有清晰的标志，三区之间应设隔断门，手术室门应保持关闭状态。设置要求手术室建筑装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的原则。吊顶、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁有外窗应为双层密闭窗。每2～4个手术间应设一刷手间，刷手间宜分散布置洁净手术室刷手间可设在洁净走廊内。设置要求手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应设在限制区入口或直接与室外走廊相通。手术间内不得使用普通空调或电扇。目前未将手术器械交由供应室集中处理的手术室，器械清洗、包装、灭菌等区域的建设与布局必须符合《河北省供应室评价标准》中的有关要求消毒供应中心CSSD，向临床提供质量保证的消毒灭菌诊疗器械，您医院完全做到了吗？消毒供应中心医院感染管理医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准《河北省医院消毒供应中心（CSSD）（室）评价标准（1000分）》布局流程要点1、四区域：生活区、去误区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区2、四屏障：污物接收屏障、双门清洗机屏障、双门灭菌器屏障、无菌物品发放屏障3、五通道：污物接收通道、无菌物品发放通道、人员通道、辅料运输通道、一次性物品通道、生活办公区去污区双门清洗机双门灭菌器无菌物品存放区检查、包装及灭菌区污染物品其他耗材无菌物品手术室、门诊、病房布局流程合理设备设施齐全灭菌技术全面质量监控完善提供合格的灭菌产品ICU是危重病人集中、侵入性操作频繁、耐药菌积聚的地方，是医院感染频发的是非之地！ICU的主要医院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE感染暴发感染管理：向ICU进军！中华预防医学会医院感染控制分会

《ICU医院感染管理指南（2010版）》一、医务人员管理二、患者管理 三、访客管理四、建筑布局和设施管理五、医疗操作流程管理六、物品管理 七、环境管理八、抗菌药物管理九、废物与排泄物管理十、监测与监督卫生部发布《重症医学科建设与管理指南（试行）》

设置要求：独立设置布局合理

有相对独立的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理和医务人员生活辅助用房区域。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。设置要求：面积达标

每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人设置要求：洗手设施治疗区内具备足够非手接触式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式两床一套。设置要求：空气消毒与净化

配备空气净化设备，每天进行空气消毒，并记录人员管理医务人员：防护工作人员进入ICU时换鞋、戴帽子、口罩探视者：应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的应遵循医院探视制度，进入ICU时应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、手卫生物品管理急救设备的管理与消毒，保证各急救控制ICU医院感染开展ICU目标性监测！呼吸机相关肺炎留置导尿管所致泌尿系感染中心静脉导管所致血行感染多重耐药菌感染新生儿病房是医院感染暴发导致死亡最多的部门，血的教训我们记住了吗？新生儿医院感染西安交大一附院新生儿死亡事件天津蓟县新生儿死亡事件一起严重新生儿鼠伤寒杆菌感染暴发流行

：发病35例，死亡16例（1990）妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发：49例感染，15例死亡卫生部发布《新生儿病室建设与管理指南（试行）》

卫医政发〔2009〕123号

二〇〇九年十二月二十五日

二级以上综合医院应当在儿科病房内设置新生儿病室。设置要求：独立设置布局合理入口处应设置缓冲区：内设洗手设施和更衣室各区域划分明确：新生儿病室（诊疗大厅）、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。设置要求：面积达标每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于1米，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍；有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。环境管理新生儿病房（室）室温应保持在22～24℃，相对湿度为55～65%；按感染高风险科室要求，配备空气消毒装置坚持每日清洁消毒制度保持桌面、窗台、地面等处的清洁整齐，地面湿式清扫。人员管理工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋。工作人员如患上呼吸道感染应戴口罩，患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应暂离新生儿室，防止交叉感染。皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。物品管理新生儿洗澡所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应专人专用，避免交叉使用。蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。物品管理患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。防范新生儿医院感染开展新生儿医院感染目标性监测！

开展必要的环境卫生学监测口腔科：管理现状仍值得关注！管理要点2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范设施要求▲建立单独的消毒间:诊疗区域和器械清洗消毒区域应当分开▲配备基本设备：清洗槽、酶洗剂、超声清洗机、注油机、打包机、灭菌器▲专人负责、规范操作、流程上墙▲每套牙椅配备一套非手触式洗手设施。加强消毒与灭菌效果监测工艺监测：洗涤、包装、放置方法、仪表运行化学检测：应每次灭菌放置化学指示卡生物监测：每周进行一次生物监测、新设备使用前和维修后、或者在操作程序、包装形式和物品重量发生改变时，应当进行灭菌效果确认性生物监测。内镜室：关键是提高执行力！自觉执行确保安全2004年内镜清洗消毒技术操作规范设置要求设独立消毒室，与检查室分开，通风良好不同部位内镜的诊疗应当分室进行不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开每个诊疗室内应包括：诊疗床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。管理要点查看操作清洗、消毒全过程是否符合《规范》门诊病人登记本与消毒记录本数量符合情况活检钳一用一灭菌或使用一次性活检钳，复用活检钳由消毒供应中心集中灭菌。查活检钳领用量与实际工作的符合性，查一个灭菌包

管理要点消毒效果监测：每季一次，细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌查看清洗消毒人员防护是否到位：穿防渗漏防护服、佩戴口罩、帽子、手套等产房：关注不够，存在隐患！设置要求：分区合理标识明确非限制区：应设在最外侧，包括更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、值班室、休息室、杂用间、换鞋及推车入室区，并设有防止感染设备及推车转换设备半限制区：在中间，包括办公室、待产室、隔离待产室、洗涤间、敷料准备间、器械室限制区：在内侧，主要包括刷手间、正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间各区之间必须有门隔开，标示明确设置要求：面积达标分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。感染高风险部门按手术室管理配备空气消毒装置每天2次对地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血液、体液污染，应随时消毒刷手间：符合要求刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌助产人员按外科手消毒方法刷手

人员管理凡进入产房工作人员必须洗手、更衣、换鞋严格遵守各项无菌操作规程人流室：隐患较多，不容乐观！导管室：管理较乱，值得重视！设置要求：分区合理标识明确非限制区：在最外侧，包括接收病人处、换鞋及推车入室区、污物间、卫生间、值班室、休息室、杂用间等半限制区：在中间，包括办公室、洗涤间、敷料准备间、器械室等限制区：在内侧，主要包括刷手间、无菌物品存放间、操作间、介入手术间各区之间必须有门隔开，标示明确

感染高风险部门按手术室管理配备空气消毒装置每天2次对地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；手术后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血液、体液污染，应随时消毒刷手间：符合要求刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌手术人员按外科手消毒方法刷手人员管理凡进入产房工作人员必须洗手、更衣、换鞋严格遵守各项无菌操作规程一次性高值耗材使用追踪管理血透感染丙肝已成为当前严重的公共卫生问题，四项规范我们执行的如何？2005年血液透析器复用操作规范血液净化标准操作规程（2010版）2010年1月25日医疗机构血液透析室基本标准(试行)2010年3月12日医疗机构血液透析室管理规范

2010年3月23日

当前应该怎样做？

根据四项规范对本单位的对规章制度进行细化，自查自纠，对照改进。关键点设置要求：布局合理功能齐全清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）

污染区：透析治疗大厅、候诊室、污物处理室等

有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。人员配备医生：应由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责，由具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室（中心）的日常医疗工作护士：应当配备具有血液净化从业资质的护士长（或护士组长）和护士。每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察技师：20台透析机以上的血液净化室（中心）应至少配备专职工程技