医务科工作制度全

医务科工作制度

1、在院长和分管院长的领导下，实施对全院医疗质量和医疗安全的

管理。

2、具体制定医疗质量管理和医疗安全防范实施方案，修定《医疗质

量管理和医疗纠纷防范的相关法规和考核细则》。经院长批准后组织

实施和督促检查，并定时总结、汇报、修正、补充和完善。

3、深入了解和掌握各专科临床运行状态。组织和协调好门急诊，医

技与临床科室、临床与临床科室之间的各种关系。贯彻“一切为病人,

全院为临床”的宗旨。

4、医务科每月底拿出下月工作计划，并落实到人。

5、检查、督促好医疗相关工作。包括首诊负责制、查房制度、病例

讨论、病历书写制度、技术准入、急诊急救、医务人员在班在岗、医

技科室管理、医生交接班等制度的落实，每人按分工落实好。

6、对涉及医疗行为的医疗纠纷进行调查、了解协调、组织讨论，并

提出处理建议。7、负责组织、实施、督查全院医、技人员的业务培

训和技术考核，不断提高医疗技术水平。协助人事科作好医务人员的

晋升、奖惩、调配工作。

8、作好应对社会健康突发事件的预案，组织重大抢救，院内外大型

会诊。协助医院市场开发部做好义诊、巡回医疗等社会公益活动。

9、参与督查药品，一次性材料、医疗器械的供应和管理工作。

10、医务科工作人员必须将工作重心放在医疗质量管理上，做到爱岗

敬业。每周从事本人专业时间不超过两个半天（8小时）。

11、遇有特殊任务、突发事件，服从院长统一安排，并努力完成任务。

12、努力学习医疗管理理论，勇于实践，进行开拓性思维，为医院建

设和发展提出合理化建议。

临床科主任制度

1、在院长和医务科领导下负责本科医疗、教学、科研和行政管理工

作。2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。

3、对全科医疗质量进行全面控制，督促执行首诊负责制度，三级查

房制度、会诊讨论制度，组织对重大诊疗措施和方案进行制定和综合

评估。

4、组织学习国内外新经验，开展新技术、新疗法，开展科研活动，

及时总结经验。5、督促检查本科人员认真执行规章制度和各项操作

常规，严防差错事故发生，积极参加医疗纠纷和处理和医疗事故的调

查和应诉。

6、抢救病人、疑难病例讨论、卫生突发事件，科主任必须随叫随到，

手机24小时开机。7、科主任参加各类学术会议，每年全国性会议

一次，省内两次，必须提前向医务处请假。

8、科主任必须按时参加院周会和专科主任会议，不能按时到会者，

则实行一次补课。三次无特殊理由缺席者就地免职。

9、决定科内人员门诊、会诊、值班等工作调动。

10、对主治医师以下卫技人员组织进行专业培训，提高本专科技术水

平。

11、科主任因私请假或因公出差、外出学习，必须到医务科办理登记,

在科主任动态牌上注明去向、时间，回院后亲自销假O

医疗工作篇

第一章医务科

医疗质量与安全管理委员会

一、委员会成员

主任委员：

副主任委员：

委员：

秘书：

委员会下设办公室，办公室设在医务科。办公室主任由XXX副

院长兼。

二、工作职责

（-）在院长和业务院长领导下全面管理全院医疗质量运行情

况。

（二）研究国内外医疗质量管理体系，掌握国内外医疗质量管理

现状，促进我院医疗质量的全面提高。

（三）制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指

导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（四）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质

量培训会，共同提高医疗质量管理水平。

（五）向院领导反映医院医疗质量管理工作情况。

（六）对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严

谨、更为科学的医疗质量评价方法。

三、工作制度

（一）在院长和业务院长领导下全面管理全院医疗质量运行情

况。

（二）按照上级卫生行政部门的相关规定，结合医院实际情况制

定医疗质量评价标准及医疗质量检查程序。

（三）督导检查科室对医疗相关制度和操作规程的执行情况，并

及时反馈，促进医疗质量的持续提高。

（四）定期举办不同专业不同层次的专业知识培训。

（五）向院领导反映医院医疗质量管理工作情况，为院领导决策

提供科学依据。

（六）对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严

谨、更为科学的医疗质量评价方法。

（七）医疗质量管理与安全委员会根据实际情况每季度召开一次

会议。

病案管理委员会

一、委员会成员

主任委员：

副主任委员：

委员：

委员会下设办公室，办公室设在医务科。办公室主任由XXX副

院长兼。

二、工作职责

（-）在院长领导下，全面负责医院门急诊、住院病案资料的管

理和病案质量的审核监督工作。

（二）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监

督实施；定期对病案管理工作进行督促、检查和指导。

（三）制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、

用好病案要求，密切配合临床教学和科研工作的开展。

（四）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，收集科室

对病案管理工作的意见和建议。推进相互间的密切协作，促进病案书

写和管理质量的不断提高。

（五）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命

名，正确应用ICD编码。

（六）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流

书写和管理经验。

三、工作制度

（-）按照相关规定加强门急诊、住院病案资料的管理。

（-）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，对病

案管理工作进行督促、检查和指导。

（三）按照上级卫生行政部门的相关要求制定医院的病历书写标

准，并督导执行。

（四）加强病案管理工作，密切配合临床教学和科研工作的开展。

（五）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命

名，正确应用ICD编码。

（六）组织各种形式的病案书写质量检查，奖励优秀病案，对不

合格病案进行通报批评。

（七）每季度至少召开一次病案管理委员会会议，研究病案管理

的相关工作。

伦理委员会

一、委员会成员

主任委员：

副主任委员：

委员：

秘书：

委员会下设办公室，办公室设在医务科。办公室主任由XXX副

院长兼。

二、工作职责

（一）在院长的领导下，全面负责我院医学伦理相关工作。

（二）按照有关规定和要求，规范开展伦理审查工作。

（三）加强伦理委员会的自身建设，定期开展人员培训，督促委

员会各成员互相学习，提升基本素质，充分发挥其社会职能。

（四）认真学习各项法规制度，领会有关文件精神，把握生命伦

理学的主要内容，积累处理实际问题的能力和经验。

（五）开展对内、对外的交流，掌握新的信息，学习外界经验，

不断提高。

（六）制定伦理委员会的各项制度，加强对重点问题的管理力度。

三、工作制度

（一）全面负责我院医学伦理相关工作。

（二）严格执行各项法律法规，按照有关规定和要求，规范开展

伦理审查工作。

（三）积极学习新知识，掌握新信息，提高自身素质，积累处理

实际问题的能力和经验。

（四）定期回顾总结，必要时开展自身考察和评估，促进各项工

作的持续提高。

（五）完善伦理委员会的各项制度，加强对重点问题的管理力度。

（六）普及深化伦理知识。

（七）每季度至少举行一次会议，研究我院与医学伦理相关的问

题。

医务科工作制度

一、在院长和主管院长的领导下，根据医院工作计划，结合我院

医疗工作实际，拟定医疗工作计划，经领导批准后具体组织实施；分

析和研究医疗工作中存在的问题和措施，为医院领导决策提供可靠的

依据。

二、每月督导和检查医疗质量和安全十四项核心制度等医疗工作

制度，医疗技术操作规程和医务人员工作职责的贯彻执行情况，提高

医疗质量和医疗技术水平。

三、制定我院的医疗质量考核方案，评价标准和实施办法。经医

院办公会批准后具体组织实施。

四、组织、调度、协调全院的各项医疗活动。

五、负责组织协调危重病人抢救，疑难病例讨论，负责重大手术、

大剂量用血等的审批，负责院内外的会诊工作。

六、负责组织新技术项目的论证、准入工作。一类技术项目审核;

二类、三类技术项目审核、申报工作。支持和帮助临床医技科室开展

新技术项目。

七、每月对全院所有临床科室病历进行检查，将结果以工作简报

的形式通报，把存在的问题通过和科室沟通进行反馈，并进行持续改

进。

八、组织全院医务人员进行“三基、三严”培训和考核。做好全

院医务人员“医师定期考核”工作，按时将考核情况上报主管部门，

做好资料整理和储存。

九、做好医疗事故和纠纷防范工作，保证医疗委安全，协助相关

科室及时对医疗事故和纠纷进行调查、讨论。

十、做好病案及其他医疗文书的管理。

十一、组织实施对基层医院的技术指导工作和临时性院外医疗任

务。

十二、按照各委员会的工作制度和职责开展工作。

十三、根据医院管理需要，每年进行法律、法规及相关管理知识

培训。

住院时间超过30天患者管理与评价制度

一、各科室必须严格执行住院患者管理的相关规定。

二、患者因某种原因需长时间（超过30天）住院，科室应实行

动态管理，应进行严格的监控和管理。

三、住院时间超过30天患者，科室主任应加强管理意识，进行

大查房，并作为大查房的重点，组织专题讨论，必要时邀请医务科或

其他专业医师参加，对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，并将

评价与分析结果记录在病历中，同时:经治医师要填写《XXXX住院

超过30天患者病情评估表》，主要内容有目前诊断、病情评估、医患

沟通、住院超过30天原因等。此表入病历，出院时随病案归档。

四、同时填写《XXXX住院时间超过30天患者上报表》本表一

式两份，一份存科室，一份报送医务科。

五、经治医师要及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不

及时出现纠纷。

六、医务科将定期（至少每季度一次），对各科室出现的住院时

间超过30天的患者监督检查，并有分析、汇总、反馈和改进措施，

指导和督促临床科室落实改进措施，促进医疗质量的持续提高。

七、将住院时间超过30天患者的管理纳入医疗质量考核体系。

缩短患者平均住院日的具体措施

一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制

（一）加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均

住院日的积极性和自觉性。在医院统一组织领导下，医务科直接负责

对平均住院日的管理工作。各级管理工作者及医护人员必须明确缩短

平均住院日是提高医院效率和收益，提升医院形象，维护患者切身利

益的重要手段。

（二）通过科学方法制订院、科平均住院日标准。在我院平均住

院日的基础上，根据科室临床工作实际，通过科学方法，制订平均住

院日标准，制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。

（三）将平均住院日列入医院考核体系。

（四）定期召开临床、医技科室沟通会，进一步研讨相关对策，

建立起缩短平均住院日的长效机制。

二、落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平

均住院日

（一）完善和落实医疗工作制度，保障医疗质量和医疗安全，使

患者得到及时、有效的救治。

（二）加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体素质，为

患者制定安全性高、用药合理、检查合理、创伤小、恢复快的诊疗方

案，缩短住院时间。

（三）鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术。

（四）加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平。

（五）加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，减

少医疗纠纷。

三、开展单病种质量管理和临床路径工作

单病种和临床路径的开展，有利于规范临床诊疗行为，保障医疗

质量和医疗安全，有利于缩短患者平均住院时间。

四、落实双向转诊制度

建立长期的社区帮扶机制，开展双向转诊，充分发挥社区的功能。

普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者分流到社区卫生服务中心

等下级医疗机构。

五、重点加强影响平均住院日关键环节的控制措施

（一）确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理

科、心电图室等医技科室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查的

等待时间，减少无效就诊时间。各科室应按照规定的检查时限出具报

告,让等结果不再成为医院平均住院日的瓶颈问题。

（二）加强各临床科室的配合。强调首诊负责制，严格会诊医师

资格和时效管理，保证会诊质量和会诊时效性。

（三）加强会诊制度的管理，缩短疑难和涉及多专业患者的诊断

时间，疑难危重病例及时向医务科报告，由医务科组织相关科室、专

家会诊，提出全面有效的诊疗方案，缩短疾病诊治时间。

（四）积极进行术前检查，缩短术前准备时间。

（五）加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合。手术室应合理

安排手术，设立麻醉恢复室，加速手术室的周转；手术医师准时进入

手术室，与麻醉、手术室护士共同进行安全核查，保证第一台手术及

时进行。

（六）医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内

感染发生。

（七）强化质量效益观念和规章制度，尽量减少并发症发生。

（八）缩短康复时间，积极指导患者术后康复。

患者参与医疗安全活动的具体措施

为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情

同意权、选择同意权。提升疾病的治愈好转率，保障医疗质量和患者

生命安全，制定本措施与流程。

一、医务人员有鼓励患者参与医疗安全活动的责任和义务。

二、患者及家属主动参与医疗安全活动，是对患者和家属知情同

意权、选择权的重视，让患者医疗活动中实施自己的知情同意权、选

择权，并且参与其中，同时获取信息。

三、进一步落实医务人员根据患者疾病对患者及其家属的健康知

识教育，以公休座谈、知情告知等形式对患者及其家属的健康教育知

识进行宣传。

四、落实出院患者回访制度。医院职能科室及病区进行出院患者

回访工作，并进行记录。主管医师在病人出院2周内进行回访，职能

科室在1月内进行回访，对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等

调查，促进医疗持续改进。

五、临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关

的健康宣教，提供健康管理相关信息，积极配合医务人员实施预防和

处理措施。

六、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对

诊疗服务质量与安全的重要性。

七、主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决

策过程。最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病情及

个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗（手术）方

案。当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗（手术）方案。以提

高患者/家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。

八、医务人员给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时，

应该至少同时使用两种患者身份识别方法，并主动要求患者及家属参

加。

九、对需要手术（含介入诊疗）的患者。主动邀请患者参与手术

安全核查。术前医师应标示手术部位，主动邀请患者参与认定；手术、

麻醉实施前实施“患者身份和手术部位确认”程序，由手术医生、麻

醉师、手术或巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻

醉。严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

十、在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）

沟通，作为最后确认的手段。对住院患者使用“腕带”。作为诊疗活

动辨识病人的一种必备识别手段。

十一、医生、护士、药师应采用多种形式和渠道向患者宣传用药

安全知识，让患者了解用药的目的和不良反应，主动提供既往用药情

况，留意核对药袋、输液瓶上的姓名、药名等，避免出错及时提供与

用药相关的病史如过敏史、糖尿病史等。

十二、药剂师在适当的场合张贴安全用药知识宣传资料，印制常

用药物使用科普折页，特殊药物（抗菌药物、激素、抗高血压、抗肿

瘤、血液制剂、中药注射剂等）小贴士，在相应科室护士站、药物咨

询窗口分发。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

十三、各科室利用黑板报、宣传栏、专题讲座，工休座谈会等方

式，为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识。鼓励患者参与医

疗安全活动。

十四、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途经。

相关职能部门对患者参加安全活动进行监管，并总结持续改进。

十五、鼓励患者在医务人员实施诊疗活动前要求医务人员进行洗

手。

十六、流程

1患者

2教育参与医疗安全活动

3患者或家属参加公休座谈会，掌握相应知识

4患方对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情，并

参与相关安全活动及沟通签名

5参与并理解出现病情恶化、并发症的治疗

6出院后接受回访，促进医疗质量的持续改进

保障患者合法权益管理制度

为了践行医院“以患者为中心”的核心价值观，为患者提供优质、

高效、便捷、经济的医疗服务，特制定保障患者合法权益制度。

一、患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的

权利和应该享有的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。

二、医务人员应该依法维护患者基本的权益即有权获得适宜的医

疗诊治。

（一）享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、

社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的

诊治服务。

（二）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况

的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。

（三）有权要求清洁、安全的医疗环境，并有权知道经治医师及

护士的姓名。

（四）有权了解有关诊疗、治疗、处置及病情预后等确切内容和

结果，并有权要求

对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时未明确

诊断的，应向家属解释。

（五）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有辅助作用，对健

康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

三、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利。

（-）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护

人员、医疗及护理方案。

（二）患者在法律允许范围内（精神病、传染病患者的某些情况

属不允许范围）可拒绝治疗、也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应

说明拒绝治疗的危害。

（三）不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但出院后产生

的一切后果，医疗机构及医生不承担任何责任。

四、医务人员应尊重和维护患者的隐私权。

（-）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种

秘密、肖像或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随

意向外人泄露。

（二）患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方

面的隐蔽性。有异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求

第三者在场。

（三）在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗

的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的

人阅读。

五、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利。

（-）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患

者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的

损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉。

（二）患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者

有权审查其支付的账单，并有权要求解释各项支出的用途。

六、医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院《知

情同意制度》的相关规定，履行告知义务。

七、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者

的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教

信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，

尽量满足。

护患者隐私权的制度和措施

一、维护诊疗服务中病人隐私权制度

（-）隐私权是公民具有与公共利益无关的一切个人信息、个人

领域不受他人侵扰的权利。病人隐私是患者不愿意告人或不愿意公开

的有关人格尊严的私生活秘密。它主要包括：患者个人身体的秘密，

主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性

器官异常，患有性病、妇科病等“难言之隐”；患者的身世和历史秘

密，包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚

恋史及其他特殊经历：患者的性生活秘密、包括夫妻性生活、未婚先

孕、堕胎、性功能缺陷等；患者的家庭生活和社会关系秘密，包括夫

妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状况和其他各种社会关系。

（二）强化法律意识，树立维护病人隐私的观念，加强相关的卫

生行政法规的学习及宣传，提供全体医务人员法律素质。正确处理权

利与义务，保护患者隐私，把法律意识转化为自觉的依法行使权利、

履行义务的法律行为。

（三）强化法规意识，提高道德修养。加强职业道德教育，严格

区分正常介入隐私和利用职务之便侵犯患者隐私的界限，医务人员应

按照技术操作规程办事。不仅执行职务的程度和方式必须合法，而且

介入患者隐私行为的形式和内容也必须合法。即介入患者隐私的行为

完全是基于诊疗患者疾病的目的，如检查女性患者必须有女护士或家

属在场：一般性体检没有必要裸露身体，特殊检查的确需要病人裸露

检查时，必须向病人说明原因，并要求其他医护人员在场；在诊疗中

与治病无关的事不做，与诊断无关的话不问。

（四）强化保密意识，提供职业自律性。卫生部颁布的《医务人

员医德规范及实施办法》明确要求医务人员做到“为患者保守秘密，

不准泄露患者隐私与秘密”。《执业医师法》明文规定医师在执业活动

中，有“关心、爱护、尊重患者的隐私”的义务，病案管理人员对病

人的隐私了解较多，工作中对病人的隐私要严格保密，守口如瓶，不

得外泄，不得宣扬、任意传播；更不能利用工作之便索取非法利益。

（五）加强患者的维权意识，提高病人自我保护能力，为了便于

医生准确诊断，应积极主动配合，讲清有关个人秘密。同时，患者应

懂得自己享有的一些权利，如要求医务人员为其保密，有权拒绝回答

与诊治疾病无关的询问；当需要患者在就诊时协助医院完成教学或科

研任务，并且在此过程有可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，

并且要经过患者同意后方可进行。患者必须有知情同意权，医院应该

履行义务告知权。对医务人员干涉、侵害自己隐私的行为患者有权向

有关部门和领导反映，要求处理；对严重侵犯自己隐私，并造成一定

后果的行为，要学会运用法律武器来维护自己的合法权益，捍卫自己

的人格尊严。

（六）加强就医环境的改造、设施更新，使病人隐私能够得到最

大限度的保护，建立单独隔离小诊室、急救室、注射室、换药室，男

女病人分开。男医生检查女病人隐私部位要有屏障遮掩且要有女护士

或家属在场。检验人员要妥善保管好病人化验单，核对

好被检验者后方发给其检验结果单。为了不暴露病人病情隐私，

床头卡片、患者一览表注意保护患者隐私。

（七）加强病案管理与监督，提高病案使用者保护病人隐私权的

意识。认真落实病案借阅制度、病案的外调、复印制度、病案保密制

度，不得以口头形式、或书面形式公开病案中的隐私。

（八）医疗行为当中应避免侵犯病人隐私的下列情况：

1、医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”；

2、化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露；

3、医学观摩未经病人同意隐私变成活教材；

4、床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；

5、以书面形式（撰写医学论著、科研论文等）公开病人隐私；

6、少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位；

7、少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私；

8、病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生

病人隐私泄露；

9、电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注

意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人病情被泄露；

10、少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病

人隐私内容，予以宣扬。

二、保护患者隐私权具体措施

（一）为患者做诊疗查体，行导尿术，灌肠，会阴冲洗等处置、

及超声、心电等辅助检查时可以通过诸如进行屏风遮挡，床单位间进

行活动帘隔离、严格就诊区划分、医护人员与病人交谈时的语言轻柔

等措施来保护病人的隐私权。

（二）医务人员在执业活动中，要关心、爱护、尊重患者，保护

患者的隐私。患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐

私部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医务人员不得

非法泄露，如情节严重者将依法追究当事人责任。为诊疗或学术报道

需要，需先征得患者或其家属同意后方可拍摄、报道。

（三）医务人员未经县以上政府卫生行政部门批准，不得将就诊

的淋病、梅毒、艾滋病病人及其家属的姓名、住址和个人病史公开。

（四）当患者利益与社会公共利益发生冲突时，应以社会公共利

益优先。比如被查出传染病的病人，医生有义务和权利按照规定上报,

并告知与病人亲密接触的人。

（五）对患者隐私权的保护不得违反国家法律。

尊重民族习惯和宗教信仰的制度和措施

尊重民族的风俗习惯和宗教信仰是贯彻民族政策和宗教政策的

一项重要内容，为了在医疗活动中更好地落实相关政策，确保医疗诊

治的顺利开展和患者的身心健康，结合我院实际，特制定本制度。

一、范围

本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰的

患者。

二、措施

（-）医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院

网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。

（二）入院接待时通过入院介绍使少数民族患者尽快熟悉和了解

医院、病区、病房环境。根据患者的文化背景及需求，尽量安排语言

沟通较好的导诊人员负责接待少数民族患者。在沟通中要尊重患者的

民族风俗习惯及宗教信仰，从语言、饮食、治疗方式、生活习惯等各

方面给予充分尊重。

（三）医护人员接待少数民族患者时一，要求态度平和，语调亲切;

对危重、创伤患者，不能有厌恶的表情；对不治之症的患者，给予同

情。医护人员在诊疗过程中，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌,

询问患者的需求，并设法帮助患者安排检查、治疗及生活细节等。

（四）医护人员在诊疗过程中，应做好接待工作，对患者提出的

关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗

的前提下，应充分配合，尽量满足。

（五）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许

的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时一，应主动提供相应的服务,

不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。

（六）当患者的宗教和民族活动已经影响到医院工作秩序和其他

患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，注意方式方法，避免

粗暴干涉。

出院患者健康教育制度

为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为患者及其家

属提供健康管理相关信息的教育，以提高患者、家属自我护理能力，

改善健康状况，制定本制度：

一、健康教育按评估患者及家属实际需求进行，由医务人员、患

者、家属共同确定完成。

二、各病区为患者提供个别指导、集体讲解、文字宣传与图片及

影视资料等方式的健康教育。

三、医务人员应评估出院患者的健康教育需求，主要包括以下几

（一）患者、家属现有文化程度和获取知识的能力与需求：

（二）患者住院日长短和患者能力进行教育；

（三）患者、家属与医务人员的目标是否一致；

（四）健康教育的障碍，主要包括：

1、宗教信仰；

2、文化程度/语言；

3、阅读、视、听、讲方面的障碍；

4、心理成熟程度；

5、其它影响健康教育的生理障碍、生理并发症；

6、经济状态；

7、影响健康教育的消极情绪。

四、健康教育内容：

（一）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育

方式;

（二）讲解诊疗活动的一般常识及配合要点;

（三）讲解疾病的一般常识、药物指导；

（四）心理卫生教育；

（五）出院后继续用药方法；

（六）饮食、活动、休息的要求及注意事项;

（七）心理调节方法和重要性；

（八）复诊时间安排及重要性。

“危急值”报告制度

一、“危急值”是指检验、检查结果与正常参考范围偏离较大，

表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时

得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽

救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至

危及生命。

二、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告

患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写《XXXX危

急值报告登记本》，详细记录检查日期、患者姓名、住院号、病床号、

检查项目、检查结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等

项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，详细填

写《XXXX危急值报告登记本》，立即采取相应措施，抢救病人生命,

保障医疗安全，并做好病程记录。门诊患者出现危急值时，填写

《XXXX危急值报告登记本》的同时在门诊病历中记录诊治措施。

三、“危急值”报告流程

（-）医技科室工作人员发现“危急值”情况时，在确认仪器设

备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合

无误后，立即电话通知临床科室,并填写《XXXX危急值报告登记本》,

详细记录检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目及结果、

复查结果、电话报告时间（具体到分）、临床电话、临床联系人、报

告人等项目，并将检查结果发出。

（二）临床科室接到医技科室“危急值”报告后，应立即报告主

管医师或值班医师并在《XXXX危急值报告登记本》详细记录，主管

医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是

否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问

题，可重新留取标本送检复查或请患者重新检查，医技科室必须立即

复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的‘'危

急值”报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。在病

程记录中详细记录危急值结果及处置情况。

四、“危急值”报告涉及全院临床科室，重点对象是重症医学科、

急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

五、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病

理科、放射科、超声医学科、CT磁共振、内窥镜室、电生理检查室

等科室。

重症医学科医疗管理制度（试行）

一、建设标准

（-）全院重症医学床位纳入重症医学科统一管理。患者管理应

符合收入范围和收入、转出指征。

（二）重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医

学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

二、工作特点

（一）重症医学科是诊治危重病急救患者的病区，是医院“绿色

通道”的重要组成部分，是体现医院综合救治水平的病区。

（二）重症医学科收治的危重病急救患者是指急性致病因素引起

的生命特征不稳定或脏器功能不全或内环境紊乱的患者以及慢性病

急性发作并威胁生命的患者。

（三）重症医学科患者病情严重、危急复杂，常涉及多系统多脏

器。重症医学科工作人员需要具备扎实的医学基础理论和危重病急救

患者的临床诊疗知识，并能熟练掌握危重症急救诊疗操作技术。

（四）重症医学科实行封闭式管理。

三、任务

（-）重症医学科承担全院危重病急救患者的综合救治。

（二）重症医学科接收突发公共卫生事件中的危重伤病患者。

（三）重症医学科对全院开放，接收各科要求转入的危重病急救

患者。

（四）每天24小时、全年每天对社会开放。

四、运行体制

重症医学科和急诊抢救室、急诊留观病房等实行连贯性一体化的

运行管理体制。

五、工作常规

（-）实行院长领导下的科主任负责制。

（二）实行24小时值班制。值班医务人员不得离开岗位，具体

负责重症医学科病人医疗工作。

（三）实行三级查房制。

（四）实行床边交接班制度，对重点病人同时做好交接班记录。

（五）到急诊就医符合收入重症医学科的患者尽快直接收入重症

医学科。

（六）其他专业科室要求转入重症医学科的患者，转入前重症医

学科医师先行会诊。接到会诊通知，及时前往，不得拖延。会诊时要

明确转入目的，了解病人的经济情况，经家属及原经治医师同意后方

可转入重症医学科，如不同意转入须在会诊单上注明原因。

（七）急诊入院病人，8小时内完成首次病程记录和24小时内

完成入院记录。他科转入重症医学科的病人应及时完成转入记录的书

写，并进行APACHE、GCS评分。抢救病人随时记录病程记录，病

情稳定后，每天至少记录一次，及时完成患者的转科及出院记录。

（八）对新入重症医学科的病人常规进行血、尿、便常规、血气、

血糖、电解质、肝肾功能、心电图、X线胸片等检查。

（九）定期对重症医学科进行紫外线消毒。

（十）严格执行无菌操作和隔离制度，以减少污染和降低交叉感

染率。

（H）病人家属一律不准陪护。

（十二）及时告知和进行医患沟通。为便于家属了解病情变化，

稳定病人每日上午由主任或值班医师向家属交代病情变化及抢救措

施，沟通医患之间关系，危重病人及时告知病危，随时向家属交代病

情并按规定完成签字。

六、医师基本技能要求

（一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

（二）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技

能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、

呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢

神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、

急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊

乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍

综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。

（三）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监

测与支持技术的能力：心肺复苏术、中心静脉压监测技术、人工气道

建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监

测技术、持续血液净化等技术。

七、收治范围

重症医学科收治范围

（一）各种严重休克；

（二）严重心力衰竭；

（三）严重心肌梗塞；

（四）严重心律失常；

（五）急性肺损伤，ARDS；

（六）严重呼吸衰竭；

（七）严重急性肾功能不全；

（八）严重肝功能不全；

（九）MODS（MOF）；

（十）DIC；

（十一）严重代谢功能障碍；

（十二）昏迷；

（十三）严重体液失衡；

（十四）各种严重中毒；

（十五）严重中暑；

（十六）严重创伤及多发伤；

（十七）挤压综合征；

（十八）脂肪栓塞综合征；

（十九）严重产科并发征；

（二十）心肺脑复苏术后；

（二十一）重大手术、操作、全麻等术后。

八、重症医学科的收治与转出标准

总体收住原则：

（一）需严密的呼吸监测或支持治疗的病人。

1、吸入氧浓度大于50%的病人。

2、需要呼吸支持治疗，包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然

急性恶化需立刻进行气管插管和机械通气的病人。

3、需要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗。

（二）需要循环支持的病人。

1、需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。

2、任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。

3、心肺复苏后患者。

（三）需要神经系统监测和支持的病人。

（四）需要肾脏支持治疗的病人，包括紧急肾脏替代疗法、血液

透析、血液滤过或血液超滤。

（五）其它专业科室重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏

迷、消化道大出血、严重感染、严重的水电解质和酸碱平衡紊乱等。

具体疾病收治与转出标准如下：

（一）心跳呼吸骤停

收入指征：

不明原因或急性因素导致心跳呼吸骤停，经心肺复苏抢救成功

后，均应收入重症医学科持续进行监护与治疗（不包括病程晚期的心

脏停搏及暂不能搬动者）。

转出指征：生命体征基本平稳，不再需要对呼吸、循环等各项参

数进行严密监测，

也不需要进行机械通气治疗。

（二）各种类型休克

收入指征：

1、有下列休克的基本临床表现

收缩压低于90/60mmHg或较原收缩压降低30mmHg以上，并伴

有下列二项：

（1）意识障碍；

（2）皮肤湿冷；

（3）尿量减少，24h尿量＜400ml或17ml/h;

（4）代谢性酸中毒。

2、各类休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过

敏性休克等），经扩容及初步病因治疗后，生命体征扔不平稳者。

转出指征：休克纠正，继发性损伤基本控制。

（三）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）

收入指征：

1、存在ALI/ARDS急性诱发因素。

2、呼吸困难或紫绢。

3、血气分析有下列任何一项异常者：

PH值＜7.30

PaO2<60mmHg

PaCO2>50mmHg

SpO2<90%

转出指征：呼吸困难、紫绢及血气分析均有明显改善，不再需要

机械通气治疗。

（四）重症哮喘

转入指征：哮喘持续发作导致二氧化碳潴留和低氧血症，

PaO2<60mmHg；PaCO2>50mmHgo

转出指征：二氧化碳潴留和低氧血症纠正，稳定24小时。

（五）急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）

收入指征：

具有下列情形之一者：

1、临床诊断为不稳定型心绞痛；

2、可疑急性心肌梗塞（心绞痛持续并伴有急性心梗早期心电图

变化）;

3、确诊为急性心肌梗塞。

转出指征：

1、不稳定型心绞痛症状缓解，心电图稳定，心肌酶正常。

2、急性心肌梗塞症状缓解，心功能不全及心律失常等并发症得

到控制，不再需要心脏及血流动力学检测。

（六）急性心功能不全或衰竭

收入指征：

具有下列情形之一者：

1、急性左心功能不全；

2、急性左心功能衰竭肺水肿；

3、心源性休克（泵衰竭）；

4、急性心包填塞（心脏压塞）。

转出指征：左心功不全、心源性休克、心包填塞等症状得到控制,

不再需要进行心电及血流动力学检测。

（七）严重心律失常

收入指征：临床上有症状或伴有血流动力学改变的快速心律失常

或慢性心律失常。

转出指征：心律失常基本控制。

（A）高血压危象

转入指征：

收缩压＞50mmHg,舒张压＞110mmHg,伴有头痛等症状或心脑肾

等靶器官功能障碍。

转出指征：血压恢复到理想水平或收缩压＜140mmHg,舒张压

＜90mmHg,症状缓解，受累靶器官功能改善。

（九）急性肾功能不全或衰竭

收入指征：

有明确急性肾功能不全之病因，并有下列临床表现者：

1、24小时尿量24h尿量＜400ml或17ml/h或无尿；

2、血清钾＞6.0mmol/L及心电图出现T波高尖等高血钾表现；

3、血肌醉、尿素氮急剧增高。

转出指征：

1、尿量恢复正常，血钾、肌酢、尿素氮等下降趋于正常并稳定

3天以上，高血钾所致严重心律失常基本控制。

2、经监护治疗4周以上而病情无好转需长期透析治疗者。

（十）重症胰腺炎

收入指征：

1、有暴饮暴食、腹部外伤或胆道系统疾病史。

2、临床诊断符合急性胰腺炎。

3、伴有以下一条表现者。

（1）有剧烈和弥漫性腹痛或休克表现。

（2）高热、腹胀，全身中毒症状明显。

（3）升高的血淀粉酶突然下降，血糖升高，血清钙磷浓度下降。

（4）B超提示胰周渗出、胸腔积液，腹腔积液、肠腔积液积气。

（5）CT提示胰腺肿大、边界模糊，胰腺实质密度不均匀。

（6）急性多器官功能不全或衰竭。

转出指征：胰腺炎临床表现得到控制，坏死感染组织清除或吸收、

局限，器官功能恢复，生命体征稳定。

（H）大出血

收入指征：

1、出血性疾病引起的急性出血并发消化道、呼吸道、泌尿道或

颅内出血等。

2、上消化道出血：突发大量呕血，或出现收缩压＜90mmHg或较

原来降低30%,面色苍白、皮肤湿冷等休克表现等。

3、咯血引起突发窒息或呼吸困难、紫组等危重症状。

4、产科出血合并失血性休克，经抢救生命体征未稳定，或出血

原因未完全控制者。

5、各部位创伤后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，肾挫裂伤,

血胸等。

转出指征：出血控制，经观察24〜72小时，生命体征稳定，无严

重早期并发症。

（十二）严重创伤、多发伤

收入指征：

严重创伤、多发伤，伤后24小时内出下下列情况之一者：

1、严重创伤合并创伤失血性休克，收缩压＜90mmHg或较原来降

低30%；

2、有窒息史，呼吸异常，需开放气道或行机械通气治疗；

3、有心脏骤停者；

4、格拉斯哥昏迷记分（GCS）＜8,有瞳孔散大，或仍表现为意

识障碍者；

5、多发伤，伤情危重者。

多发伤诊断标准

多发伤诊断标准

受伤部位伤情

颅脑损饬质内血肿.脑挫裂伤及做法件折

颌面损伤开放性骨折伴有大出血

胸郤外伤气胸，血胸，—隔疝，心肺大血管损伤或纵隔气肿（不论

有否励仔骨折）

腹部损伤腹内脏器损伤

骨盆损伤伴有后腹膜血肿而致休克

上肢肩胛付或长骨科折

下肢长骨骨折

软组织捅伤伴有广泛的挫伤或撕裂伤

转出指征：严重并发症得到控制，观察24〜72小时生命体征稳定。

（十三）重大高危手术

收入指征：

手术科室重大手术围手术期，需进行系统监护和治疗（如心脏大

血管手术或介入治疗；颅内手术等。

转出指征：生命体征基本稳定，无高热、无严重术后早期并发症,

不再需要机械勇气。心血管介入治疗观察24〜48小时无特殊情况。

（十四）重症感染

收入指征：

1、具有发热、心率增快等炎症反应症状。

2、伴有以下征象之一者。

转出指征：感染控制，全身中毒征象缓解；微生物培养阴性两次

以上、PCT降至正常；器官功能恢复，生命体征稳定。

（十五）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调

临床各科危重病出现严重电解质紊乱，如高血钾、低钾、高钠、

低钠等，并伴有相应临床表现者。

1、高钾血症

收入指征：血清钾＞6.0mmol/L,有EKG变化，如窦房或窦室阻

滞、T波高尖、QRS波增宽、室性纤颤，心膊骤停。

转出指征：血清钾＜5.5mmoI/L,EKG上述变化消失。

2、低钾血症

收入指征：血清钾＜2.5mmol/L（周期性麻痹除外），同时伴有EKG

变化，如T波增宽、低平倒置、出现U波及Q-T间期延长，伴室性

心律失常。

转出指征：血清钾恢复正常，ECG变化好转，室性心律失常控

制。

3、高钠血症

收入指征：血清钠＞145mmol/L,伴烦躁、退妄或昏迷。

转出指征：血清钠接近正常，上述症状改善或消失。

4、低钠血症

收入指征：血清钠＜130mmol/L,伴意识障碍，如淡漠、嗜睡、

昏迷。

转出指征：血清钠接近正常，意识障碍改善。

5、其他

低镁血症、高镁血症、低钙血症、高钙血症，均系肝、肾、内分

泌、肿瘤、胰腺疾病等部分征象，出入重症医学科指征应根据原发病

决定。

6、酸碱失衡

收入指征：双重性或三重性酸碱失衡同时并存，或需用机械通气

者。

转出指征：双重性或三重性酸碱失衡经治疗后转为单一性酸碱失

衡（观察24〜36小时），或不再需要机械通气。

（十六）糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷

收入指征：

存在糖尿病依据，高血糖（＞15mmol/L）,存在容量不足征象或伴

有休克。代谢性酸中毒，尿酮体阳性：意识改变，高钠高氯血症。

转出指征：血糖控制正常，意识恢复，水电、酸碱失衡恢复正常,

生命体征稳定。

（十七）急性中毒

收入指征：

有毒物品接触史，出现下列各系统症状体征之一：

1、神经系统：昏迷；憎妄；惊厥；瘫痪。

2、呼吸系统：呼吸肌麻痹或瘫痪需用机械通气者，急性肺水肿;

急性呼吸衰竭。

3、循环系统：各种严重心律失常；心跳骤停；休克，心肌损伤。

4、泌尿系统：急性肾功能衰竭；少尿甚至无尿。

5、血液系统：严重溶血性贫血；急性粒细胞缺乏；严重出血。

转出指征：症状体征明显好转，生命体征基本稳定，重要脏器的

各种严重并发症基本得到控制。

（十八）溺水、中暑、电击（含雷击伤）

1、溺水

收入指征：

溺水具有下列情况之一者：

（1）凡出现意识障碍、心跳呼吸骤停。

（2）需开放气道机械通气。

（3）循环衰竭、严重心律失常。

（4）因脑缺氧、脑水肿、出现抽搐、脑功能障碍。

转出指征：意识恢复、机械通气撤除，血压稳定，严重心律失常

消失，观察24〜48小时病情稳定。

2、中暑

收入指征：

重度中暑，伴意识障碍、抽搐、休克、少尿、DIC、心衰任何一

项者。

转出指征：体温降至38c以下，临床症状基本缓解。

3、电击（含雷击伤）

收入指征：

具有下列情况之一者：

（1）电击伤后出现心跳、呼吸骤停。

（2）电击伤后出现严重心律失常。

（3）需在重症医学科内观察防治各种并发症。

转出指征：意识恢复，严重心律失常消失，观察24〜48小时病情

稳定。

（十九）MODS/MOF

收入指征：

1、存在引起MODS/MOF的急性病理因素，生命体征不稳定。

2、病理因素打击24小时后出现2个以上脏器官急性功能不全或

衰竭。

3、疾病终末期患者或慢性、不可逆性脏器功能衰竭患者不收入

重症医学科。

转出指征：病理因素得到控制，脏器功能恢复，生命体征稳定

48小时以上。

（二十）其他急生因素控制，生命体征不稳定患者

在重症医学科需要将患者致病因素控制，生命体征稳定48小时

以上方可转出。

九、患者转入、转出、交接制度

（一）患者转入制度

1、重症医学科患者转入原则：

（1）急性、可逆、以及危急生命的器官功能不全，经过重症医

学科的严密监护和加强治疗可能得到康复的患者。

（2）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科

严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。

（3）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命,

经过重症医学科的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。

（4）慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医

学科的监护治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科收治范围。

2、凡需转入重症医学科的患者，均需经重症医学科主治医师以

上的医师（含主治医师）决定。

3、患者需转入重症医学科的，原科室应向患者家属或代理人履

行知情告知义务，告知内容包括患者病情、是否转入重症医学科的益

处和风险、治疗费用等。

4、患者转入重症医学科应有转出科室医务人员陪同并携带必要

的抢救物品。

5、转入重症医学科的患者病历应在转出时审核签字后移交重症

医学科;“转出记录”应在患者转出24小时内完成并移交重症医学科;

手术后转入重症医学科患者的“手术记录”应在手术结束后8小时内

完成并移交重症医学科；重症医学科主管医师、主管护师负责审核病

历资料是否齐全。

6、门急诊患者收治到重症医学科的按照《急诊绿色通道管理制

度》要求执行。

7、其它要求符合《收住制度》。

（二）患者转出制度

1、重症医学科患者存在转出指征后，原则上患者应转出到专业

科室治疗。

2、患者转入重症医学科的原因基本去除，相应接收科室能继续

完成治疗时，可考虑转出。

3、重症医学科患者的转出应经重症医学科副主任医师以上医师

（含副主任医师）查房和允许后，经主管医师与接收科室负责医师共

同商定后方可转出。

4、患者转出去向以患者病情决定，一般以患者存在的主要疾病

为接收科室。

5、患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任

告知家属或代理人。

6、患者及其家属或代理人要求患者转出时，如病情不允许，须

详细告知病情及风险，仍坚持转出的可考虑转出，应请患者或其家属

在病历中签字确认。

7、因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机或存在血管

活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在重症医学科住院的患者应

转出重症医学科。

8、专业科室若有接受能力，不得以任何理由拒收。

9、患者转出应有重症医学科医务人员陪同并携带必要的抢救物

品。

10、其它要求符合《收住制度》。

（三）手术病人转入重症医学科后的交接制度

1、转出科室应在患者到达重症医学科时将病历转入重症医学科。

2、重症医学科医师和护士及时接收患者，并做好记录。

3、重症医学科医师和护士及时交接、安装相关医疗设备。

4、转出科室医师或门急诊医师床旁交待患者病情及注意事项，

重症医学科医师详细检查患者及管路等情况，对患者病情进行综合评

估。

（四）转出、转入流程

转出流程转入流程

评估患占收入指征

死亡患者出院流程

标本管理制度

一、认真执行《查对制度》

内容包括：病人姓名、年龄、性别、职业、籍贯、医院、科别、

病房、床号、住院号、门诊号、手术名称、送检医师、病变部位、送

检标本、手术日期、送检日期、收到日期等。

二、手术室医生签名

术毕经治医生应正确填写病理检查申请单，包括病人姓名、性别、

年龄、送检日期、临床病史及体征、实验室检查、手术所见、临床诊

断，送检标本的采取部位，送检标本名称及送检医生签名等。

三、送检护士签名

器械护士在手术台上应将切下组织标本妥善放好，术毕将组织标

本放置于标本袋中，并逐项核查标本袋及病理申请单是否填写正确，

检查无误后送至标本间，将组织标本浸泡于专用固定液立即将标本袋

封口。标本袋上贴上标签，便于查对，同时保持标签及病理申请单干

燥、清晰，标本袋完好不漏水，将标本置入容器内。送检护士按照病

理标本送检本各项目正确填写，完全符合送检质量标准并与病理申请

单、标本袋所填内容一致后，由专人送检。

四、手术室核查护士签名

每日手术室机动护士核查，保证标本与病理标本送检本、申请单、

标本袋上所填各项一致及标本总数一致，核查无误后签名。

五、送检护士在拿取标本时与手术室核查护士面对面交接，清点

无误后送往病理科。

六、病理科接收人核查无误后在病理标本送检本上签名，将送检

本还回手术室。

新技术准入管理制度

为了使我院医疗新技术项目工作的开展更加规范和完善，以保障

医疗质量和医疗安全，进一步鼓励各科室更多更好地开展新技术项

目，创出自身的医疗特色，促进我院医疗技术水平的提高，增加社会

效益和经济效益，特制定本管理规定。

一、新项目的条件

（一）我院尚未开展的具有先进性的新技术和新疗法。

（二）有较广泛的医疗市场。

（三）预期可产生较好的社会效益和经济效益。

二、新项目的分类

依据项目的先进性、实用性和技术难度等，将开展的新项目分为

三类，以便在扶持和奖励等方面区别对待。

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管

理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。医疗技术临床应用

由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或

者风险较高，卫生行政部门当加以控制管理的医疗技术。由省级卫生

行政部门负责临床应用管理及目录公布、调整。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以

严格控制管理的医疗技术：

（一）涉及重大伦理问题；

（二）高风险；

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术，根据卫生部临

床应用管理规定及目录公布、调整。

三、新项目申报、审批程序

（一）各科室要按照新项目规定条件和范围，瞄准本学科的前沿技

术项目及医疗市场需求量较大的项目，制定本专业拟开展新项目的计

划。科主任或新技术负责人必须组织相关人员仔细分析新技术的一般

情况（人员、设备、试剂等）、特殊性以及存在的风险和影响，针对项

目的安全性、先进性、经济性、社会适用性、伦理等方面进行科学、

严谨的可行性论证。

项目负责人按照申报要求，认真填写《开展医疗新技术项目申报

审批表》（详见附件1）,备齐有关材料，提前30个工作日报医务科。

提交材料还应包含新技术项目的技术操作规范、保障患者安全措施及

风险处置预案等管理制度、患者知情同意书等。

（二）医务科定期将各科室申报的新技术项目计划提交医疗技术

管理领导小组讨论通过后，交医学伦理委员会审核，医学伦理委员会

审核通过后组织召开医疗质量与安全管理委员会论证。医疗质量与安

全管理委员会对通过伦理审核的新技术项目进行研究、论证并根据论

证结果对各科室申报项目及参与人员资质进行审批，经批准后科室方

可开展。

（三）我院根据各项目的具体情况，在人才培养，设备购置和经济

管理等方面给予相应的扶持。

（四）医务科将采取半年定期检查和随机抽查的形式对新项目的

开展情况进行监督检查。

四、新技术项目评估报告、结题及转化为常规技术

（一）科室自医疗新技术项目准入后每半年对新技术实施情况进

行评估，填写《医疗技术项目开展情况评估表》（详见附件2）,并上

报医务科。

（二）经过1一2年的临床应用，医务科根据新技术项目开展情况、

难易程度、风险大小，提出转规技术申请。科室进行总结，填写《开

展新技术项目评审表》（详见附件3）o医务科组织医疗质量与安全管

理委员会召开结题论证会议。医疗质量与安全管理委员会投票决定是

否可以转化为常规技术。

（三）医疗新技术项目结题后，按照常规技术进行管理。

五、医疗新技术项目临床应用的暂停、评估与停用、复用

（一）医疗新技项目临床应用过程中，出现不良后果或技术问题

时，有关人员必须采取措施保证医疗安全并及时向科主任、项目负责

人报告。科主任、项目负责人应立即向医务科报告，并组织相关人员

查找原因，认真分析，及时采取措施予以整改。发生下列情况之一者,

应立即暂停临床应用：

1、发生涉及违反国家、省、市等法律，法规和相关规定的或该

项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用的；

2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及

其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患的或发生与医疗

技术相关的重大医疗意外事件的；

5、该项医疗技术存在伦理缺陷；

6、该项医疗技术临床应用效果不确切；

7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

（二）医务科上报医疗质量与安全管理委员会讨论做出评估结论。

医疗技术问题明确，对于影响医疗质量和医患安全的诊疗技术，医务

科书面通知科室停止该技术的临床应用。

经医疗质量与安全管理委员会讨论评估决定，认为暂停该技术临

床应用的情况不存在或与医疗技术无关，医疗技术本身不存在相关缺

陷，能保证患者安全的，医务科书面通知科室可以继续该技术的临床

应用。

（三）科室或专业技术人员发现诊疗项目存在缺陷严重影响医疗

质量或医患安全时，紧急情况下应当立即停止操作，报告科主任，或

直接报告医务科做出相应处理。

（四）对于终止或暂停的诊疗项目，条件具备后，由科