吴俊-血凝学实验诊断思路(2014检验医师会议)

血凝学实验诊断思路

吴俊

北京积水潭医院检验科北京大学第四临床医学院内容提要一、筛选诊断实验二、高凝状态检测三、病因分析方法四、抗凝药物监测出血疾病检查重点出血部位：浅表、深部、皮肤、口腔黏膜临床症状：点状出血、浅表出血、黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、吐血、便血、尿血发病状况：拔牙、手术后止血困难、血液疾病、肝脏疾病、肾脏疾病既往史：是否幼小时开始出现出血、既往肝功能状况、缺血性心脏病，脑血管损伤家族史：是否有出血家族史生活史：饮食习惯（偏食、饮酒）、药物（解热镇痛、抗血小板药）血栓疾病检查重点年龄：是否49岁以下的青年发病？血栓种类：动脉血栓？静脉血栓？发病部位：是好发部位？还是罕见部位？（脑静脉窦、门静脉、肠静脉）发病状态：术后、外伤后、长期卧床、长距离飞行、妊娠既往史；是否反复发生血栓？既往是否习惯性胎儿死亡？家族史：是否有青年血栓？生活史：药物（口服避孕药、激素补充法）、吸烟一、筛选诊断实验凝血筛选试验PT，APTT，FIBDdimer血小板数量血小板功能（血小板聚集）血小板凝血酶血栓形成正反馈PT-INR代表患者凝血功能凝血酶生成(ETP)能力代表凝血能力凝血过筛实验APTT,PT都正常的出血患者，应考虑凝血因子XIII缺陷的可能血小板减少诊断三、高凝状态检测整体检测实验(Globletest)，筛选实验PT,APTT,FIB,Ddimer血栓弹力图凝血酶生成曲线单项检测实验(singletest)，诊断实验血栓前体蛋白，凝血酶抗凝血酶复合物，F1+2，β-TG，PF4，vWF，VIII因子等等血小板功能促栓抗栓促栓抗栓肝硬化正常人D二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间ProlongIIstudyT0,T30,T90,T150,T210,T270,T330天D二聚体值Cumulativeincidenceandhazardratios(HRs)ofmainoutcomesaccordingtoD-dtimecoursefromthethirdmonth(T90)tothe13thmonth(T390).CosmiBetal.Blood2010;115:481-488©2010byAmericanSocietyofHematology房颤、瓣膜病抗凝治疗监测INR-DdimerDdimer结果的临床判读对于Ddimer不高的患者，除外血栓形成对于Ddimer升高的患者，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、对于不能解释的Ddimer升高：

1、建议连续监测：外科手术每天减少1/16，约16-20天回到基线。

2、连续监测T30、T90、T150，T210，T270天D二聚体含量决定抗凝时间及血栓风险

3、Ddimer用来监测抗凝效果，定位年龄*10，为抗凝有效。

D二聚体是良好的高凝状态的指标！血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解血栓弹力图TEG时间(min)探针旋转振幅(mm)多因素分析，TEG-MA值是最具价值的预测指标在所分析得到与肺栓塞发生有关的因素中，TEG的MA值是风险比最高的；最大凝块强度(MA)大于65mm的患者出现PE的几率是其它患者的3.5倍；采用MA>65mm作为cutoff值，其敏感度为82%，特异性为53%；15多因素分析，TEG-MA值是最具价值的预测指标最大凝块强度(MA)大于72mm的患者出现PE的几率是其它患者的5.8倍；采用MA>72mm作为cutoff值，其敏感度为49%，特异性为87%；16凝血酶生成曲线WuJ,etal,BES,2014,May不同年龄人群凝血酶生成能力的变化颅内出血患者凝血酶生成能力检测三、病因分析方法1、动脉血栓：动脉粥样硬化，房颤、瓣膜病、心脏附壁血栓（心源性）2、静脉血栓：原因多样，复杂以前VTE近期手术或创伤活动性恶性肿瘤及化疗，EPO妊娠雌激素，口服避孕高龄制动严重肥胖易栓症抗磷脂综合征心衰、呼衰炎症或免疫病COPD慢性缺氧炎性肠病膜性肾病肾病综合征PNH镰刀性贫血一、脑卒中是重要的静脉血栓形成的因素！二、卒中患者VTE发生率21.7%,尤其是第一个月三、脑部肿瘤VTE发生率20%，远高于其他肿瘤！四、有症状VTE：无症状VTE=1:10请关注以下信息对于卒中患者，请同时关注动脉及静脉血栓！“医头不医脚”易栓征易栓征的定义：PC、PS、ATＡＰＣＲ（ＦＶｌｅｉｄｅｎ）凝血酶２０２１０Ａ中国人群１／１０００，静脉血栓５－６％特发性血栓的重要原因注意：华法林可以使ＰＣ，ＰＳ下降！！！应于抗栓前检查！易栓症蛋白C蛋白S抗凝血酶年轻发病家族聚集反复发生特殊部位抗磷脂综合征典型特点：ＡＰＴＴ延长