GPS项目肿瘤内科患者营养规范治疗

肿瘤化疗患者的营养治疗北京大学肿瘤医院日间化疗病区&姑息治疗中心王闫飞重新评估肿瘤患者营养治疗的临床途径中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会肿瘤营养治疗通则.肿瘤代谢与营养电子杂志,3(1):28-33肿瘤患者的营养风险筛查和评估应当常规、动态进行。通过营养治疗改善患者营养状态，对抗肿瘤治疗的进行、改善患者生存至关重要。营养治疗有关指南肿瘤患者营养支持的目的机体提供合适的营养底物，减轻代谢紊乱和骨骼肌消耗，改善机体生理及免疫功能，缓和疲劳、厌食等症状，减少促炎细胞因子水平，改善机体活力，减少治疗中断的风险，并协助患者安全度过治疗阶段，减少或防止由治疗引起的副作用，改善症状，提高生存质量。营养支持无法完全逆转已经发生的恶病质。迄今为止没有明确的证据表明营养支持会加速肿瘤生长，不应因此影响肿瘤患者营养支持的实行。

营养治疗五阶梯模式目前一阶梯不能满足营养需求60%，持续3-5天饮食+营养教育饮食+ONSENEN+PNPNIfthegutfunction，use

thegut!ONS：口服营养补充（oralnutritionalsupplements）EN：肠内营养（enteralnutrition）PN：肠外营养（parenteralnutrition）肠外营养（parenteralnutrition,PN）

经静脉途径为无法经消化道摄取或经消化道摄取营养物质不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质及微量元素等营养素，以增进合成代谢、克制分解代谢，维持机体组织、器官的构造和功能。中华医学会肠外肠内营养学分会肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志,55(11):801-829肠内营养（enteralnutrition,EN）

经消化道提供营养素。EN制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根据予以方式分为口服和管饲。中华医学会肠外肠内营养学分会肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志,55(11):801-829补充性肠外营养

（supplementalparenteralnutrition,SEN）

EN局限性时，部分能量和蛋白质等营养素由PN进行补充的混合营养支持方式。中华医学会肠外肠内营养学分会肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志,55(11):801-829口服营养补充

（oralnutritionalsupplements,ONS）

是以增长口服营养摄入为目的，将可以提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用。

中华医学会肠外肠内营养学分会肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志,55(11):801-829化疗患者营养治疗的适应症欧洲肠外场内营养学会ESPEN中华医学会肠外肠内营养学分会CESPEN已存在营养不良或营养风险的化疗患者经过营养风险筛查与评估，对于已存在营养不良或营养风险的患者推荐给予营养治疗。绝对指征：体重丢失≥20%PG-SGA定性评估为重度营养不良、PG-SGA评分≥9分。相对指征：非终末期患者体重丢失10%~19%PG-SGA定性评估为中度营养不良、PG-SGA评分4~8分。化疗影响摄食化疗疗严重影响摄食，并预期持续时间大于1周而化疗不能中止，或即使中止后在较长时间仍然不能恢复足够饮食者每日摄入能量低于每日能量消耗60%的情况超过10天的化疗患者;营养摄入不足导致近期内非主观因素所致体重丢失超过5%的患者。营养状态良好，无营养风险的化疗患者不需要常规营养治疗化疗患者营养治疗的时机当判断患者合适进行营养治疗时应初期使用，才能发挥其最大的效果。肿瘤患者开始营养治疗的指征经营养筛查存在营养风险或营养不良估计每日摄入量不不小于估计能量消耗的60%且持续时间不小于10天估计不能进食时间>7天因营养摄入局限性导致近期体重丢失不小于5%欧洲肠外场内营养学会ESPEN中华医学会肠外肠内营养学分会CESPEN胃造口空肠造口鼻-胃管鼻-十二指肠管鼻-空肠管肠内营养的投给途径适应征禁忌征并发症经口或鼻胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用昏迷（短期应用）需要恒速输注时（如腹泻、糖原病）补充热量（厌食、炎性肠道疾病、癌、生长迟缓）早产儿（孕期<34周）严重反复呕吐、胃反流食管炎、食道狭窄反流、吸入性肺炎鼻腔损伤、鼻孔坏死（鼻胃管引起）鼻十二指肠/鼻空肠或空肠造口胃内喂养有吸入危险时（早产儿、婴儿、老年人）胃蠕动不佳（术后、早产儿）远端肠道阻塞小肠吸收不良或肠道内细菌生长过盛小肠运动障碍肠道穿孔（因采用硬质PVC喂养管）倾倒综合征（高渗肠内营养）吸收不良（因与胰液及胆汁混合不全）移位至胃食道造口头颈部癌上颌面部创伤或先天性畸形食管阻塞感染、出血胃造口昏迷（长期应用）吮吸或吞咽不全先天性畸形（食道闭锁，气管食道瘘）长期高代谢，热量与蛋白质需要增加严重食道或胃反流，胃癌，胃溃疡，恶心或呕吐胃郁积幽门梗阻（包括由于喂养管移位造成的扭结）倾倒综合征，反流化疗患者营养治疗的途径优先选择EN符合营养治疗指征，但不能耐受肠内营养，或存在消化道梗阻、化疗所致严重黏膜炎、肠道功能紊乱等状况，以及仅通过经口摄食和肠内营养途径，患者仍无法获得足够的营养时，可予以PN，一般为短期治疗。EN首先鼓励口服，增长饮食频次或选择高能量密度食品，口服局限性或不能时，用管饲补充或替代。需长时间营养治疗、且食管畅通的患者，主张实行PEG、PEJ。食管梗阻时，主张实行PRG、NCJ或手术胃造瘘、手术空肠造瘘。欧洲肠外场内营养学会ESPEN中华医学会肠外肠内营养学分会CESPENIfthegutfunction，use

thegut!肿瘤患者能量和营养底物需求肿瘤患者的能量目的需要量推荐按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值（restingenergyexpenditure，REE）提供，无条件测定期可按照25-30kcal/kg/d提供（证据级别：中；强烈推荐）。卧床患者20-25kcal/kg/d，有活动能力的患者25-30kcal/kg/d。肿瘤患者的蛋白质目的需要量为1-2g/kg/d（证据级别：中；强烈推荐）。提高肿瘤患者膳食和营养支持配方中脂肪供能的比例，增长膳食能量密度（证据级别:低；有条件推荐）。补充生理需要量的维生素及微量元素，防止机体维生素及微量元素缺乏（证据级别：低；强烈推荐）。

中华医学会肠外肠内营养学分会肿瘤患者营养支持指南.中华外科杂志,55(11):801-829营养配方：肠内营养制剂的类型自然食品制剂（“自然食物”）大分子聚合物制剂（整蛋白配方）短肽型氨基酸型高支链氨基酸(BCAAs)配方必需氨基酸配方高脂肪/低碳水化合物配方免疫增强配方调整性制剂（组件配方）单体配方制剂（预消化配方）特殊配方制剂肠内营养制剂营养配方：肠外营养制剂的类型常量营养素氨基酸制剂葡萄糖制剂脂肪乳剂微量营养素电解质制剂维生素制剂微量元素制剂优化肠外营养输注方式营养配方一般状况下，化疗患者的营养治疗配方选择原则配方，但也要根据详细状况选择特殊营养配方。对于非终末期化疗患者EN及短期PN应选择原则配方。对于需要长达几星期以上PN或有明显恶液质的肿瘤患者推荐高脂肪低碳水化合物的配方，糖/脂肪比例可以到达1∶1(脂肪供能到达非蛋白能量的50%)。通用型EN及PN配方合用于多数肿瘤化疗患者的营养治疗患者无脂代谢异常时，可使用高脂肪低碳水化合物的配方，糖/脂肪比例可以到达1∶1。化疗患者营养治疗指南.肿瘤代谢与营养电子杂志,3(3):158-163营养配方：氨基酸PN患者氨基酸制剂选择ESPEN的非手术肿瘤患者PN指南中推荐补充剂量范围是1g/(kg·d)到1.2~2.0g/(kg·d)在德国肿瘤患者肠外营养指南中推荐氨基酸补充量为1.2~1.5g/(kg·d)。推荐接受EN及PN治疗的化疗患者应用品有全面氨基酸种类的复方氨基酸制剂富含支链氨基酸的氨基酸制剂被诸多专家推荐使用于肿瘤患者，认为对改善肿瘤患者的肌肉减少，维护肝脏功能，平衡芳香族氨基酸，改善厌食与早饱有益，尤其对存在肝性脑病风险的患者，推荐使用。化疗患者营养治疗指南.肿瘤代谢与营养电子杂志,3(3):158-163营养配方：脂肪中/长链脂肪乳剂也许愈加适合接受PN的肿瘤患者，尤其是合并肝功能障碍的患者。ω-3PUFA强化的ONS可以协助非主观原因体重丢失的肿瘤患者稳定体重。化疗患者营养治疗指南.肿瘤代谢与营养电子杂志,3(3):158-163营养配方：免疫调整剂4种成分：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和ω-3PUFA。谷氨酰胺可以明显减轻黏膜炎和腹泻的发生率补充外源性谷氨酰胺、精氨酸能提高肿瘤组织局部化疗药物的浓度、提高正常组织谷胱甘肽水平，从而增强化疗药物的选择性、减轻化疗带来的不良反应，并提高患者的生存率。化疗患者营养治疗指南.肿瘤代谢与营养电子杂志,3(3):158-163营养配方：免疫调整剂添加免疫调整成分(精氨酸、核苷酸和ω-3PUFA的混合物)的EN有益于经受较大手术的营养不良患者，可增强其免疫功能、改善临床结局。化疗患者营养治疗指南.肿瘤代谢与营养电子杂志,3(3):158-163营养配方：免疫调整剂何时开始应用肠内免疫调整剂，目前尚未得出结论。免疫调整剂应联合应用，单独应用的效果并没有临床成果证明。化疗患者营养治疗指南.肿瘤代谢与营养电子杂志,3(3):158-163代谢调整剂糖皮质激素和孕激素类被推荐用于增强食欲(防止体重丢失)，调整代谢紊乱和减少生活质量下降，尤其对于化疗后有明显食欲下降、恶心呕吐严重的患者可考虑应用。皮质类固醇在应用前要权衡利弊，短期应用。应用孕激素时，要考虑到治疗过程中血栓的风险。雄激素可使体重增长，其不良反应少于皮质类固醇，与孕激素相似，但对于刺激食欲和经口摄入量方面不如皮质类固醇和孕激素。

营养素需要量的计算一般成年患者每日需要25～30kcal/kg，长期卧床患者20～25kcal/kg过胖的患者提议用理想体重（身高cm-105）三大产热营养素供热比：蛋白质供热占总需要的15%-18%(0.8-1.5g/kg)脂肪供热占25%-35%（0.8-1.5g/kg）葡萄糖供热占50%-60%（4-5g/kg）肠内营养耐受性评估肠内营养耐受性评分表评价内容计分标准分值0分1分2分5分腹胀/腹痛无轻度腹胀无腹痛明显腹胀或腹内压15~20mmHg或能够自行缓解的腹痛严重腹胀或腹内压>20mmHg或腹痛不能自行缓解恶心/呕吐无恶心呕吐或持续胃肠减压无症状有恶心无呕吐恶心呕吐但不需胃肠减压或250ml<GRV<500ml呕吐，且需胃肠减压或GRV>500ml腹泻无稀便3~4次/天且量<500ml稀便≥