关于预防跌倒坠床的品管圈

神经内科一病区汇报者：李娴汇报时间：2014.5.10

提高预防跌倒/坠床措施执行规范率

阶段一

成立品管圈小组设定圈名及圈徽

（2014.2.19-2014.2.24）2014.2.19成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票选举圈长及圈员，并提议一周内选定圈名及圈徽为了更好地落实优质护理服务，神经内科一病区召开品管圈第一次会议辅导员我们的圈成员圈长郭尚青段颖宋亚琼张瑞兰李娴冯静王亚丽张亚真张艳张爱兰N3-1N1-1N3-1N1-2N2N1-2N0N1-1N2

我们的圈名及圈徽候选圈名及圈徽投票数排名结果1翱翔圈22向日葵圈13温馨圈24同心圈615给力圈426和谐圈27快乐天使圈1本次征集7个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员只允许投两票），同心圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为同心圈。寓意着神一的全体护士同心协力，同甘共苦，紧密的团结在一起，用我们的双手为患者连起一片爱的生命线。我们的圈名：同心圈

头形：特指我科脑血管、脑神经类疾病患者

心形：“以病人为中心”，把患者真正的放到我们每一位护理人员的心里.

整体寓意为我们医务人员用热情的双手，温暖患者的心灵，用精湛的医术化解他们的病痛；

用强而有力的双手托起他们对健康、对生命的希望我们的圈徽：

我们圈的口号你我同心安全同行阶段二主题选定（2014.2.24）2014年2月24日召开品管圈会议，拟定主题主题选定围绕科室上半年护理部和护士长的质量检查中经常出现的问题，结合科室工作特点，小组成员共提出5个需要解决的质量问题提高住院患者基础护理合格率1减少呼叫器的使用次数2降低压疮发生率3提高预防跌倒坠床措施执行规范率5减少输液外渗4本圈圈员充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力，采用投票法选定主题（每人两票）：

最终，我们的主题选定为：候选主题：投票数排名提高住院患者基础护理合格率52提高预防跌倒坠床措施执行规范率81降低压疮发生率2减少呼叫器的使用次数2减少输液外渗1我是最高的哦~提高预防跌倒坠床措施执行规范率

主题说明

根据我们科室疾病特点，主要是一些脑梗塞、脑出血等疾病，时常伴有头晕、血压高、肢体活动不灵等症状，发生跌倒坠床的风险较高。跌倒/坠床作为住院期间安全隐患之一，给老年人带来了身心的伤害及家庭负担，更会成为医疗纠纷的隐患，成为医患关系不和谐的因素，患者十大安全目标将防范和减少患者跌倒事件的发生列入其中。如果杜绝病人跌倒/坠床的发生，能为患者提供更好的优质护理服务并为护理安全提供一定的保障。为什么呢？阶段三拟定活动计划书为了更快地开展品管圈活动，提前完成了制定计划阶段四现状把握实施前数据收集◆调查时间:2014年02月25日—03月18日◆调查地点:神经内科一病区◆调查方式:参照护理部下发的《防范患者跌倒坠床督导检查表》，我们科室自制了新的督导检查表来检查患者安全护理落实情况及执行不规范的原因。◆调查者:全体圈员◆调查例数:104例◆存在问题例数:52例◆不合格率:49.8%我们自己制作的查检表：

入院评估患者跌倒坠床危险因素向患者及家属宣教执行预防跌倒、坠床措施交接班非高危病人不评估制定与主题相关的流程图我们收集的改善前数据：改善前数据汇总：查检汇总表

本圈在现状把握阶段利用查检表收集了2月25日至3月18日的查检数据，共检查104人次，统计结果如下表

开始时间结束时间缺失项目合计未根据病情变化再评估患者不知晓跌倒坠床防范措施患者不知晓坠床、跌倒风险因素无跌倒坠床警示标识牌入院时未评估2.253.181514139152合计14.4%13.4%12.5%8.6%0.9%49.8%累计百分比%28.8%55.8%80.8%98.1%100%改善前柏拉图阶段五设定目标目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=49.8%-（49.8%×80.8%×64%）=24%

改善幅度=51.8

%（49.8-24）/49.8=51.8%目标值是怎样计算的呢

圈能力计算职务姓名工作年资（占30%）学历（占30%）主题改善能力（占40%）圈能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值圈长张瑞兰927专科70

80

3280圈员段颖618本科

80

80

3274郭尚青515专科70

80

3268张艳39专科7080

3262李娴2.57.5专科7080

3260.5宋亚琼2.57.5专科7080

3260.5冯静1.54.5专科7080

3257.5王亚丽1.54.5专科7080

3257.570803256张亚真13专科平均64平均值：64目标设定柱状图51.8%改善幅度:阶段六原因分析2014.3.24,开会讨论原因分析、确定主因，及制定相应对策要因分析护士梯队年轻化护士风险意识差未根据病情变化再评估原因分析

观察病情不到位，不能及时发现病情变化护士未掌握患者病情临床经验不足基础知识掌握不牢对存在护理风险的某些环节不够重视对分管病人的病情掌握不全护士自觉性差，靠护士长督查培训不到位，对评估标准未掌握病人多，忙于治疗，忽略观察病情责任护士更换频繁，替班护士不了解病情交接班不严格未按流程执行要因分析患者家属护士患者不知晓跌倒坠床的预防措施及风险因素原因分析陪人更换频繁其他患者文化水平不同，未掌握宣教内容宣教不到位督查不到位病房无醒目标识护士与患者沟通不足，执行效率差患者自我感觉良好，对存在的风险认识不足阶段七对策拟定存在问题真因查检拟定对策提案人负责人实施重点未根据病情变化再评估护士梯队年轻化，理论知识掌握不牢，临床经验不足，对风险意识不够重视责任组长做好带教工作，加强督查，使理论与临床相结合张爱兰张瑞兰定期对护理人员进行跌倒预防的知识培训，引起重视，加强提问，强化疾病护理常规相关知识的培训郭尚青对一些存在高风险因素的患者，安排资历高，责任心强的护士分管张艳张爱兰科室质控小组提高相关问题的质量检查力度护士风险意识差，对护理风险的某些环节认识不足，未按流程执行交接班不严格严格交接班，对高危险患者提高警惕，加强巡视段颖郭尚青加强护士对识别和评估患者跌倒风险因素的认识李娴有临床路径的，严格按临床路径执行宋亚琼责护更换频繁，不了解分管患者病情，自觉性差，靠护士长督查加强护士相关理论知识培训，多到病人床边，提供帮助。郭尚青改变排班模式（静配药房配药，节省人力，增加责护）张艳张瑞兰护士长加强督查，与个人考核紧紧挂钩，加大奖惩力度张瑞兰通过真因查检，讨论分析，我们制定了以下对策存在问题真因查检拟定对策提案人负责人为何患者不知晓跌倒坠床的预防措施陪人更换频繁，文化水平不同，未掌握宣教内容，对存在的风险认识不足者者家属相对固定。冯静对患者宣教选择恰当的时机，提高患者相关知识的接受能力郭尚青病区加强相关督导，对更换陪人频繁，随时随机宣教张艳段颖沟通不到位，病房无醒目标识各个病房、高危地点处张贴醒目标识，李娴李娴病区加强护士沟通技巧的培训，多到病人床边，提供帮助。宋亚琼宣教不到位，执行效率差加强护士相关理论知识培训段颖评估患者接受能力，采用多种宣教方式，郭尚青张瑞兰护士长加强督查，加大奖惩力度张瑞兰通过查找原因，讨论分析，我们制定了以下对策阶段八组织实施对策一针对：未根据病情变化再评估存在问题：1.护士梯队年轻化，理论知识掌握不牢，临床经验不足，对风险意识不够重视2.护士风险意识差，对护理风险的某些环节认识不足，未按流程执行交接班不严格3.责护更换频繁，不了解分管患者病情，自觉性差，靠护士长督查1.认真落实年轻护士的培训，科室每月至少组织一次集中学习，带教老师根据情况实施个体化带教，教学方式多样化，培训重点以案例分析为重点。2.将高风险因素患者在护士站白板上做标识，进行严格交接班；3.护士长及责任组长加强床边考核；4.改变排班模式（静配药房的投入使用为我科节省了人力，将主班与总管班由一人负责，增加了责护的人数5.将质控结果与当事人及质控组成员绩效挂钩对策处理：.经效果确认为有效对策将质量考核结果放入绩效考核表中

对策效果确认：护士理论知识提高，对跌倒坠床的认知增强，临床经验提高，评估执行规范率有所提高对策实施与讨论PDAC别忘了交班哦~加强新入科护士的培训考核对策二针对：为什么患者不知晓跌倒坠床的预防措施及风险因素存在问题：1.陪人更换频繁，文化水平不同，未掌握宣教内容，对存在的风险认识不足2.沟通不到位，病房无醒目标识3.宣教不到位，执行效率差，宣教流于形式，方法单一1.对住院患者及陪护家属宣教用通俗易懂的语言对患者及家属耐心反复讲解，并注意良好的沟通技巧2.在病区制作安全小贴士，放置在容易看见而且较多发生危险的地方，温馨提示患者随时注意安全，指导患者加强个人防护3.定期对护理人员自身进行跌倒预防的知识培训及考核，发现隐患及时处理，提高安全防范措施，保证护理安全4.随时随机进行宣教，对高危跌倒患者实施个体化健康教育对策处理：1.经效果确认为有效对策2.将个体化健康教育纳入标准化管理。

对策效果确认：

患者及家属对宣教内容能够知晓，护士自身理论提高，宣教形式多样化，病房张贴醒目标识。PDAC好好学习，还要考试哦~各个病房内张贴醒目标识阶段九效果确认改善后的数据调查表：改善后汇总表：

本圈收集了3月25日至4月21日的查检数据，住院患者共100人次，统计结果如下表

开始时间结束时间缺失项目合计未根据病情变化再评估患者不知晓跌倒坠床防范措施患者不知晓坠床、跌倒风险因素无跌倒坠床警示标识牌入院时未评估2.253.188651020合计8%6%5%1%020%累计百分比%40%70%95%100%100%改善后数据收集：3月25日至4月21日共检查100人，现统计结果如下表效果确认改善前、后数据项目改善前改善后调查时间2014.2.25~2014.3.182014.3.25~2014.4.21资料来源预防跌倒坠床督导表改善值49.820改善前、后柱状图59.8%改善幅度：改善前、后柏拉图对比目标达标率目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=(20-49.8)/（24-49.8)×100%=29.8/25.8×100%=115.5%进步率进步率=（改善前-改善后)/改善前×100%=（49.8-20）/49.8×100%=59.8%115.5%阶段十标准化

入院评估患者跌倒坠床危险因素向患者及家属实施个体化宣教执行预防跌倒、坠床措施严格交接班非高危病人不评估此操作流程标准化病情变化及时评估督查措施执行情况预防跌倒坠床执行规范率六步骤评估--评估患者是否为跌倒坠床高危人群评定—辨认容易导致跌倒坠床的高危因子加强宣教--病人及家属知晓跌倒坠床的风险因素培训--加强新入科护士的理论知识培训监管--护士长及质控组长做好监管采取措施—发展适合个人的跌倒坠床防范措施评估--评估患者是否为跌倒坠床高危人群培训--加强新入科护士的理论知识培训十一：检讨与改进-----心得体会

通过这次品管圈活动，很好的解决了工作中的实际问题，培养了圈员的责任心和解决问题的能力、提高了圈员的工作积极性和和谐度，增加了团队凝聚力和个体自信心，真正感受到了参与感、满足感、成就感。但是对一些品管手法运用还不是很灵活，圈员对品管圈的知识掌握不够，圈会形式比较单一，对制定计划的时间规划不太合理，在以后的品管圈活动中，我们会加强活动计划设计中具体时间跨度的合理性，加强品管手法学习和应用。我们的品管圈还处于开始阶段，有待于进一步完善，今后我们将继续开展品管圈活动，解决更多身边的问题，吸收更多同仁加入到品管圈这个大家庭中来。我们会将持续质量改进进行到底。我们一直在努力！

何金风品管圈基础知识

——解析2/16/2025QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定2/16/2025解析查找原因为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改善重点，一一对应分析，分别展开解析通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角度去想象可能产生问题的全部原因（头脑风暴法）2/16/2025查找原因

头脑风暴法

头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。

利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利用集体的智慧初步得到问题发生的原因。提出原因的方法2/16/2025系统图关联图特性要因图分析法提出原因的方法解析查找原因2/16/2025问题↓原因↓要因↓真因←头脑风暴、鱼骨图、系统图←表决(记名式团体技巧)←查检柏拉图→解析流程2/16/2025解析内容

原因：所有可能造成问题的因素都称为原因

要因：根据经验或投票所圈选出来的原因

（并没有实际到现场收集数据来验证）

真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。2/16/2025

问题的结构有如冰山解析的内容2/16/2025解析过程列出所有可能影响问题的重点因素，针对重点因素进行解析：工具：5Why1H反复提出五次为什么？打破砂锅问到底，自问自答，列举出所有可能的原因；从中找出要因；追求真因。2/16/20251分析原因2找出要因3找出真因原因分析过程

第一阶段第二阶段第三阶段2/16/2025第一阶段：分析原因特性要因图法：利用图示的方法详细的确认、发现问题的所有可能原因，是找出问题根本原因的重要工具。2/16/2025特性要因图代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系绘制特性要因图共有两种方法:

(1）演绎法：将原因预先分成几大原因，例如“人员”“工具”“方法”“材料”“环境”等，圈员再有这些大原因往下分别思考中原因和小原因2/16/2025特性要因图绘制特性要因图共有两种方法:(2)归纳法：先请每位圈员写几个原因（如10个原因），再将所有原因集合起来，删去重复部分，加以分类。2/16/2025特性要因图演绎法：可使特性要因图快速完成，但也容易造成圈员的思考方向局限在这几个大原因上，而忽略其它大原因归纳法：此法所想出的原因较完整，不太会被局限在某一范围内，但是所花的时间会比演绎法多。区别鱼骨图的三种类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。举例：整理型鱼骨图员工培训培训计划制定培训计划实施培训监督结果跟踪效果评估教材课时计划培训项目实际应用晋升比例课时跟踪成绩评比学生反馈成绩考核师资举例：原因型鱼骨图

为什么手术感染率增加敷料、器械制度医护人员病人准备环境无菌观念差学生进修者进出多操作不合格管理不严不健全消毒不合要求途中污染急诊病人来不及卫生处置医务人员卫生处置不认真人员随便出入环境卫生差手术房间少布局不合理空气消毒不合格某医院手术感染率增加因果分析图一室多台间隔时间不够举例：对策型鱼骨图通过案例增强护士对洗手重要性认知环境流程

管理增强护士手消毒意识接触病人前后洗手执行护理操作前后洗手护士长加强护士洗手管理、监督提高护士慎独精神，无人监督时也能洗手加强护士洗手培、考核如何提高护士日常护理工作洗手依从性护士长加强对护士洗手培训、考核保证科室有充足洗手资源如洗手池、洗手液、擦手纸、垃圾筐等护理部对护士洗手进行不定期抽查制度有关洗手制度、流程护士2/16/2025特性要因图2/16/2025特性要因图绘制的步骤如下：1、列出问题：划出主骨与所要讨论的主题，主题可表示为“为什么”开头的语句.

②特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。特性主骨１２③大骨和要因大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。特性要因图绘制的步骤如下：３要点：确定大原因：一般而言，可有方法、人员、材料、机器设备这四个方面进行思考，绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，然后在与主骨交接的线头划上箭头。。

④中骨、小骨、孙骨。中骨「事实」。小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。孙骨中骨大骨小骨４特性要因图绘制的步骤如下：⑤深究要因。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。１5特性要因图绘制的步骤如下：⑥记入关联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。「……」的特性要因图名称2017年1月10***、***、***制图日期及制图人特性要因图绘制的步骤如下：2/16/2025

鱼骨图鱼骨图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。一张鱼骨图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要改善问題，那么就画几张鱼骨图。人员材料流程环境机器主要问题中原因小原因大原因2/16/2025特性要因图