医院感染管理制度汇编2023

医院感染管理制度汇编

（2023年修订）

目录

目录

医院规章制度汇编...................................................错误!未定义书签。

医院感染管理分册....................................................................1

（2023年修订）..........................................................................1

目录...................................................................................2

第一章职责........................................................................14

第一节医院感染管理组织与职责.....................................................14

一、医院感染管理委员会职责....................................................14

二、医院感染管理科职责........................................................15

三、临床科室医院感染管理小组职费..............................................15

第二节其他相关科室在医院感染管理中的职责.........................................16

一、医务科医院感染管理职责....................................................16

二、护理部医院感染管理职责....................................................16

三、总务部医院感染管理职责....................................................16

四、消毒供应室感染管理职责....................................................16

五、药械科医院感染管理职责....................................................17

七、信息科医院感染管理职责....................................................17

八、洗衣组医院感染管理职责....................................................17

九、饮食服务部门医院感染管理职货..............................................17

第三节医院感染管理相关人员的职责.................................................18

一、医院感染管理委员会各委员职责..............................................18

二、感染管理科主任职责........................................................18

三、感染管理科兼职医师职责....................................................18

四、感染管理科兼职护士职责....................................................19

五、临床科主任在医院感染监控中的职责..........................................19

六、临床护士长在医院感染监控中的职责..........................................19

七、临床院感兼职医师在医院感染管理中职责.....................................19

八、临床院感兼职护士在医院感染监控中职责.....................................19

九、临床医护人员医院感染管理职责..............................................20

十、医疗废物监管部门职责......................................................20

第二章医院感染管理制度..............................................................20

第一节医院感染管理委员会工作制度.................................................20

第二节医院感染管理委员会会议制度.................................................21

第三节医院感染管理科工作制度.....................................................21

第四节医院感染管理（预防和控制）制度.............................................21

附医院感染管理工作流程图....................................................26

第五节各部门（含重点部门）消毒隔离制度............................................27

第六节主要部位医院感染预防和控制制度.............................................32

第七节多重耐药菌管理联席会议制度及多部门协作实施方案............................34

附多重耐药菌监测、报告、处置流程............................................36

第八节细菌耐药性监测及预警制度...................................................37

附细菌耐药监测与预警管理流程................................................38

第九节医务人员手卫生与监管制度...................................................38

第十节医院感染知识培训制度.......................................................39

一、医院感染专职人员知识培训制度..............................................39

二、全院工作人员医院感染知识培训制度.........................................40

三、工勤人员医院感染知识培训制度..............................................41

四、新职工医院感染知识培训制度................................................42

五、探视及陪护人员医院感染知识培训制度.......................................42

六、预防多重耐药菌感染措施培训制度...........................................43

附医院感染知识培训流程......................................................44

第十一节医院感染报告制度.........................................................44

第十二节医院感染暴发报告制度.....................................................45

第十三节医疗废物管理制度.........................................................46

第三节无菌技术操作规程..........................................................59

2.患有空气或飞沫传播疾病的手术患者应安排在负压手术间内进行手术。...................94

1.内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。……96

3）灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。........96

3.内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应，清洗、消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒

灭菌原则。.............................................................................96

4.工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、抗湿罩袍或围裙、口罩（护目

镜或防护面罩）、帽子、手套等。.........................................................96

5.内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、

清洗时间（包括水洗、酶洗、清洗时间）、消毒时间（包括消毒和冲洗时间）以及操作人员姓名等。97

7.消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并

记录。..................................................................................97

2.取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸

引器管道至少3次，刷洗时应两头见刷毛，并清洗刷头上的污物。清洗刷一用一消毒。取下的各类

阀门、按钮用清水冲洗干净并擦干。.....................................................97

2.擦干后的附件、各类按钮和阀门用含酶洗液浸泡，附件应在超声清洗器内清洗5〜10min。...97

1.采用消毒剂浸泡消毒或者灭菌时，应将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没于消毒液中，各

孔道用注射器灌满消毒液................................................................97

3.消毒灭菌时间参见消毒剂的产品使用说明。...........................................97

4.内镜附件应一用一灭菌。首选压力蒸汽灭菌方法，也可用环氧乙烷或者符合卫生行政部门相关规

定的其他灭菌方法。....................................................................97

1.清洗消毒人员更换手套将消毒好的内镜取出，并用气枪或注射器吹出各管腔内的消毒液。......97

2.将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。.....98

3.用消毒剂进行消毒或灭菌时，器械的轴节应充分打开，管腔内应充分注入消毒液。常用消毒剂及

作用时间参见《医院常用液体消毒剂使用标准操作规程》。..................................98

第十一节内镜清洗剂选择标准操作规程.................................................98

1.应选择液体多醉清洗剂，不宜选择固体多酶清洗剂，液体多酶清洗剂应符合以下..........98

⑵至少应含4种酶（蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶、糖酶），这样才能有效分解内镜和附件上所....98

有生物污染物（血液、脂肪、蛋白质、糖）。................................................99

4.选用多酶清洗剂前应先了解当地的水质状况，水质较硬的区域宜选择受水质影响较小的.....99

酶清洗剂。.............................................................................99

5.应选择有良好性价比的的清洗剂，清洗效果和价格相同时，应考虑酶清洗剂分解时间和99

附加功能（如防锈）、软硬水适应性、水温等。..............................................99

⑴应根据多酶清洗剂产品说明书选择适宜水温的水配制多的洗液，温度较低时应注意保持99

⑶应根据当地的水质情况配置合适浓度的多酶洗液，水硬度越高，酶浓度亦应越高。........99

1.应采取集中管理的方式，所有需要消毒或灭菌后重兔使用的诊疗器械、器具和物.........99

2.内镜器械的清洗消毒，可按卫生部有关规定进行，也可由CSSD统一进行。..............99

4.应将CSSD规模、任务与本医院发展规划相适应；将消毒供应工作管理纳入医疗..........99

3.应建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及...........99

⑴进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器..........99

⑶被肮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和.............99

3）工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数，照明等宜符合下表要求：...............100

⑵去污区、检查包装区、灭菌区之间应设物品传递通道。去污区设污染物品接收区；并分别设人员

出入缓冲间（带）。......................................................................100

⑶缓冲间（带）应设洗手设施，去污区工作区域应增设洗手设施和洗眼装置。采用非手触式水龙头开

关。无菌物品存放区内不应设洗手池。...................................................100

（5）工作区域的天花板、墙壁应无裂隙、不落尘、便于清洗和消毒；地面与墙面脚及所有阴角..100

均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗耐蚀；地漏应采用防返溢式；

污水应集中至医院污水处理系统。.......................................................100

三、消毒供应中心（CSSD）设备、设施管理................................................100

1.应根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。设备、设施应符合国

家相关标准或规定。....................................................................100

⑴应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、高压水枪、高压气枪、超声清洗装置........100

干燥设备及相应清洗用品等。............................................................100

⑵宜配备机械清洗消毒设备，特别要有针对管腔器械清洗有效的专用清洗架，可选择加......100

超声的清洗消毒设备，确保清洗干净。...................................................101

2.检查、包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包....101

装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。.......................................101

⑴根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护装备，包括圆顶工作帽、口罩、抗......101

湿罩袍或围裙、手套、专用鞋、护目镜、防护面罩等。....................................101

1.去污区：在该区缓冲问（带）更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、口罩，穿该区工作服、抗湿罩袍（抗

湿围裙加抗湿袖套），戴手套，必要时戴防护面军或护目镜.................................101

2.检查包装及灭菌区：在该区缓冲间（带）更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服，必要时

戴口罩、手套。........................................................................101

3.无菌物品存放区：在该区缓冲间（带）更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服。…..…101

I.防护面罩（护目镜）：内面为清洁面，污染的手不能触及其内面，污染后应立即更换。.....101

2.抗湿罩袍或围裙：内面为清洁面，外面为污染面。当不能抗湿或污染时应及时更换。....101

3.手套：手套外面为污染面，内面为清洁面，己戴手套的手不可触及未戴手套的手及手套的内面，

未戴手套的手不可触及手套的外面。手套有破损或清洁面污染时应立即更换。...............101

五、消毒供应中心（CSSD）耗材管理......................................................101

1.清洁剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。101

⑴碱性清洁剂：pH值27.5,对各种有机物有较好的去除作用，对金属腐蚀性小，不会加快返锈的

现象。.................................................................................101

⑶酸性清洁剂：pH值W6.5,对无机固体粒子有较好的溶解去除作用，对金属物品的腐蚀性小。

..........................................................................................................................................................................................101

⑷的清洁剂：含酹的清洁剂，有较强的去污能力，能快速分解蛋白质等多种有机污染物。..……101

3.洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸储水供应。自来水水质应符合GB5749的规定；

纯化水应符合电导率W15us/cm（25℃）。.................................................101

5.润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好的相容性，不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性

能。..................................................................................101

6.包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等，应符合GB

/T19633.YYT0698—2009最终灭菌医疗器械包装材料相关部分的标准要求。纺织品还应符合以

下要求：为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、

去色；应有使用次数的记录。...........................................................101

7.消毒灭菌监测材料：应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内便用。自制测试标准包应符

合《消毒技术规范》有关要求。.........................................................102

2.在科室回收污染器械，应戴手套，将科室污染物品回收箱放在回收车内，然后脱手套，进行手消

毒后，离开科室。回收时，应洁、污概念明确，注意轻拿轻放，避免发生器械物品的损坏及增加噪

声。...................................................................................102

3.回到消毒供应中心的去污区，应戴手套后，将污染物品与清洗人员交接。清洗人员按科室清点器

械数量并记录，回收人员复核。回收人员操作完毕，脱手套、洗手。........................102

4.操作过程中要避免造成周围环境的污染或自身的职业暴露，保持回收箱及车的密闭性。如使用开

放式的手推车，要保持推车扶手的清洁。.................................................102

1.每天工作完毕，应彻底清洗回收容器，可用自来水及清洁剂清洗回收箱及回收车的各表面，干燥

存放，专用于回收污染物品。有热力清洗消毒设施，则使用热力清洗消毒设施对收箱及回收车进

行清洗消毒后，干燥存放；没有热力清洗消毒设施可选择含有效氯500mg/L的消毒剂进行擦拭消

毒和浸泡。刷洗干净后，干燥备用。....................................................102

2.操作时，工作人员需做好个人防护，穿高帮橡胶鞋，穿抗湿罩袍，戴防护面罩，戴手套，使用洗

车设备时要避免水滴飞溅，以免产生气溶胶和造成周围环境的污染。.......................102

1.操作者：戴圆帽、口罩，穿专用鞋、抗湿罩袍或围裙，戴橡胶手套或防刺穿乳胶手套，戴防护面

罩（护目镜）。..........................................................................102

2.用物：器械撑开架（U形架）、清洗网篮、各种清洗剂、纤维布、清洗刷、推车、清洗消毒器及清

洗架。................................................................................102

3.检查清洗消毒器腔体底部有无异物；确保清洗架及清洗网篮清洁，喷水臂可以自由转动且转动平

衡，喷水孔无培塞。...................................................................102

4.分类：评估器械物品种类，污染种类及程度；需要先行手工清洗的器械物品按手工清洗流程进行

相应处理后，再放入清洗消毒器内清洗消毒。............................................102

⑴结构复杂的器械及管腔类器械，如活检钳、穿刺针、人流吸管、腹腔吸管、咬骨钳、窥器等应先

冲洗后超声洗涤，吸管超声洗涤后再手工刷洗。..........................................102

⑵锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂，水垢用酸性清洗剂除垢，明显油迹用碱性清洗剂初步

洗涤。................................................................................102

⑵轴节器械应充分打开或用专用器械架（U形架）撑开，血管钳齿部向上，可拆卸的零部件应拆开；

呼吸机管道、螺纹管等管腔类器械、物品应使用专用清洗架，必须将管道口与清洗架上喷水孔连接

牢固。.................................................................................103

⑴按生产厂家的使用说明，选择正确的清洗程序，然后按下控制面板上的开始键，进入清洗程序。

不得随意更改经评估确认的标准程序。...................................................103

⑵清洗过程中机器故障报警，应按生产厂家提供的指引，记录故障代码，方便维修。........103

8.观察、记录、整理：清洗过程中，应观察清洗唇的旋转是否正常，并对机器运行情况进行记录。

清洗完毕后检查清洗消毒器腔体底部是否有异物残留，及时清除。..........................103

1.操作者：戴圆帽、口罩，穿专用鞋、抗湿罩袍或围裙，戴橡胶手套或防刺穿乳胶手套，戴防护面

罩（护目镜）。..........................................................................103

2.用物：清洗网篮、各种清洗剂、棉签、纤维布、清洗刷、高压水枪、高压气枪、推车、T燥柜。

103

1.分类：按器械的材质、形状、器械特殊性或专科器械、单个器械包进行分类，再评估器械物品污

染种类及程度以选择合适的清洗剂。.....................................................103

2.清洗：分类后的器械进入清洗阶段。清洗包括冲洗、洗涤、漂洗及终末漂洗四个步骤。清洗的水

温为15〜30℃,其中洗涤应使用清洁剂浸泡后刷洗、擦洗。................................103

⑵洗涤：有油迹的器械、器具和物品用碱性清洗剂浸泡后再刷洗或擦洗；干涸污渍先用含酶清洁剂

浸泡后再刷洗或擦洗；锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲擦除锈剂；水垢用酸性洗涤剂除垢；精密、

复杂器械及管腔类器械先行超声清洗，再手工刷洗，管腔类器械还需用高压水枪冲洗；穿刺针类器

械需用棉签擦洗针栓；可拆卸器械应拆开后清洗。........................................103

4.干燥：器械消毒后，使用软水、纯化水或蒸镭水再次进行漂洗，漂洗后的器械放入清洁网篮内，

送干燥柜烘干；管腔类器械用高压气枪吹干。............................................103

5.器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。.…103

6.清洗器械时一定要轻拿轻放，防止损坏。精细、贵重器械与普通器械分开放置；各类器........103

械应放置标识牌，以防混乱。...........................................................104

1.操作者：穿抗湿罩袍或围裙，戴圆帽、口罩、防护面罩或护目镜、橡胶手套或防刺穿乳胶手套。

..............................................................................................................................................................................104

3.有油迹的器械用碱性清洗剂毛刷刷洗，碱性清洗剂浓度按厂家说明书使用，碱性清洗剂刷洗后再

用流动水刷洗和冲洗，最后使用软水、纯化水或蒸储水进行终末漂洗，然后装入清洁网篮内放干燥

柜干燥。..............................................................................104

4.器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染。......104

1.操作者：穿抗湿罩袍或围裙，戴圆帽、口罩、防护面罩或护目镜、橡胶手套或防刺穿乳胶手套。

..............................................................................................................................................................................104

2.干涸的污渍应先用含酶清洗剂浸泡，使用浓度及浸泡时间按说明书，浸泡后再刷洗或擦洗；油迹

用碱性清洗剂毛刷刷洗，使用浓度按说明书。血迹、油迹、污物处理完毕再进行除锈操作。……104

3.用除锈剂在生锈器械的局部进行涂擦除锈，不主张用除锈剂浸泡，以免加重器械损坏，经除锈处

理效果不满意，建议报废器械。.........................................................104

4.器械经以上处理后再用流动水刷洗并冲洗，最后使用软水、纯化水或蒸懦水进行终末漂洗，然后

进行湿热消毒.湿热消毒应遵循的原则；消毒后直接使用的诊疗器械A.值应23000,消毒后继续

灭菌处理的A值应2600。器械消毒后，使用软水、纯化水或蒸储水再次进行冲洗，冲洗后的器械放

入清洁网篮内，送干燥柜烘干。.........................................................104

5.刷洗器械时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生和水滴飞溅，造成周围环境的污染和个人职

业暴露。..............................................................................104

2.用物：清洗剂、毛刷、棉签、网篮、高压水枪、高压气枪、超声波清洗机、清洗消毒器。.…104

1.将回收的感染器械（器具）和物品按病原体的不同选择相应的消毒剂进行浸泡消毒，严格.…・…105

控制消毒液浸泡时间，打开器械所有的轴节和卡锁，完全浸没在液面下，以便器械与消毒液充.•105

分接触。..............................................................................105

⑵气性坏疽病原体污染器械：含氯或含滨1000-2000mg/L消毒剂浸泡30〜45min；有明显污

染物时应采用含氯5000〜10000mg/L消毒剂浸泡至少60min。.........................105

2.器械消毒完毕，将结构复杂及管腔类器械放入超声波清洗机中超声清洗5〜10min,然....105

后根据医院的条件选择机器或手工清洗。机器清洗请参照“机器清洗操作流程”；手工清洗请参

..............................................................................................................................................................................105

照“手工清洗操作流程”。.............................................................105

1.操作者：穿抗湿罩袍或围裙，戴圆帽、口罩、护目镜或防护面罩、橡胶手套或防刺穿乳胶手套。

..............................................................................................................................................................................105

6.流动水下初步冲洗器械后，将器械放入超声波清洗机清洗网篮内，必须使用清洗网篮装载，直接

放置在超声波清洗机腔体底部清洗。器械必须充分打开，可拆开的器械分离各组件；吸管等细长中

空器械开口朝下倾斜放置，确使腔内注满溶液，清洗液液面浸过器械2〜4cnu............................105

7.盖好超声波清洗机的盖子，设置清洗时间，开始超声清洗。超声清洗时间在3〜5min,不宜超

过10min,,......................................................................................................................................................105

8.器械超声清洗后继续后续的清洗、漂洗、终未漂洗及消毒处理。超声清洗完毕后排出超声波清洗

机内液体。.............................................................................105

1.检测时机和频率：重复使用器械清洗后灭菌前。每一批次清洗好器械中，随机抽20%进行目测

或放大镜下检测。......................................................................105

2.试剂准备：粪便隐血试验试剂盒，包括隐血(oB)测试卡、显色剂A(I)evelopel・A)、显色剂

B(DeveloperB).阳性对照、半定量比色卡。隐血试验灵敏度为＞50g/件。................106

⑷持该试纸在待检器械表面反复擦拭；..................................................106

⑴立即产生深紫色，报告为(++++),代表血量＞400g/件；..............................106

(3)1min内产生紫红色，报告为(”)，代表血量为200~2OOug/..........................................106

⑴阳性最终呈色反应为紫红或紫蓝色，其他颜色反应皆视为阴性结果：....................106

⑶由于过氧化氢具有腐蚀性，因此在操作时做好个人防护；..............................106

1.检测时机：重复使用器械清洗后灭菌前。由于该方法成本较高，不推荐常规使用。......106

2.试剂准备：蛋白质残留试剂盒，包括采样拭棒、显色剂、标准比色卡。采用双缩胭原理检测残留

蛋白，经37℃孵育45111打，其灵敏度最高，可以检测到残留蛋白3ug/件。.................106

⑴使用提供的试剂滴加4滴于拭棒头上或滴加在所检测的物品表面，用力旋转拭棒擦拭所检测的器

械，特别是难以接触的齿状边缘和连接处，拭棒应尽可能地反复涂抹；.....................106

⑵将拭棒柄用力压入试管内，并迅速晃动至少5s,试管内的溶液将变为淡绿色；..........106

(4)经过45min后，用标准比色卡对溶液颜色进行对比。记录溶液最深的颜色变化作为最终结果。

..............................................................................................................................................................................106

⑶操作时做好个人防护，避免与黏膜、皮肤和衣物接触。一旦发生喷溅，应立刻用净水反复冲洗；

..............................................................................................................................................................................107

⑷本显色反应在37'C孵育45rain后颜色会继续加深，无法保存，因此所有结果均应按时判断并

记录完毕..............................................................................107

1.日常监测：每班次记录清洗温度、时间与每个操作流程，并使用放大镜或肉眼检测器械清洁效果,

做好记录，如残留物类别与器械清洗合格率。............................................107

2.定期监测：清洗消毒器在新装、大修、更换清洗剂、改变消毒方法、改变装载方式、改变装载物

品、改变清洗程序时，进行清洗质量监测。..............................................107

1.监测物品：测试物在一个标准方式下进行污染。测试物可选择普通外科器械(使用含接合处的外

科器械，剪刀与止血钳的使用比率为1：1)和微创外科器械(代替钢性内镜的模拟物品由下列不锈钢

管构成，每个壁厚约为1mm,长度为1501T11TI,内径为8mm或长度为300nlm,内径为4nlm和6

mm)o....................................................................................................................................................................107

2.测试指示物和T()SI(testobjectsurgicalinstruments)：去纤维蛋白的羊血或粗粒小麦粉和

TOSI等符合国际或国家标准的清洗效果测试指示物(卡)。选择测试指示物种类应符合被测试设备

要求。................................................................................107

3.蛋白质残留测试：蛋白质残留由苛三酮(Ninhydrin)进行染色、邻苯二甲醛(oPA)测试法、双缩服

(biuret)法。.........................................................................107

1.监测物品结果：至少要有95%的器械看上去是清洁的；余下的5%必须是看上去算是清洁的。

107

3.蛋白质残留检测：器械上的蛋白质数量应低于制造商规定的要求或在限值范围内。........107

⑵每个托盘放置20个接种了污染物的试验器械，按水平位置任意摆放。所有器械应在30min内准

备好并放置在托盘上。..................................................................107

⑶将器械置于托盘中，在室内环境温度和湿度下干燥约30min,取出器械，检查每个器械是否存

在过多的试验污染物，若在器械表面的凝固污染点直径＞5rnlTl,则用吸水纸将其去除。然后将器

械倒置于另外的托盘上，静置干燥30〜60min......................................................................................107

⑴让血液在室温下平衡，将试验污染物充满内腔，使内表面充分湿润，应保证试验器械内腔畅通（例

如I：用压缩空气输送通过内腔），然后用刷子将薄层血液刷在试验器械外表面。注意血液要在10min

内（在完全凝固前）使用。...............................................................107

⑵将污染测试器械与喷头以及接口（iHer—locks）连接好，至少每种连接类型有3个测试器械，根

据制造商说明书要求把其放在负载架上。................................................108

⑷若没有足够的器械使清洗消毒器达到满载，应运行足够的程序来检查清洗消毒器中每个位置的情

况，并根据制造商说明书在空位置的托盘中放置清洁物品。...............................108

⑴将测试器械放人清洗消毒器，放置满载后启动机器，根据制造商说明书运行相应的清洁程序。

...............................................................................................................................................................................108

⑸可采用适合的工业生产用的清洁指示物，至少有1种指示物可与每种类型的连接喷头连接，根据

制造商说明书在清洁程序完成后进行评价。..............................................108

⑵判定依据。同时满足下列条件者则认为清洁效果符合要求：至少95%的测试器械不存在可见的

残留试验污染物；器械上的蛋白质数量应低于制造商规定的要求或在限值范围内；清洁指示物的指

示结果应在制造商规定的限值范围内，若适用。..........................................108

⑴检查残留试验污染物。目测检查微创器械的外表面，记录清洁干净和不干净的器械数量（在正常

光线下，用正常视力观察，无可见的血迹即认为清洁干净）。..............................108

擦拭内表面，检查棉签是否存在可见的污染物，如果不存在，则需通过蛋白质检测试验（例如双缩胭

反应）来检查棉签上的蛋白质。.根据制造商说明书要求来评价试验结果。应不考虑非污染测试物品

的残留污染物。.......................................................................108

⑵判定依据。清洗消毒器满足下列要求就认为达到了满意的清洁效果：在测试器械的外表面没有发

现可见的残留试验污染物；器械内腔中蛋白质数量应低于制造商规定的要求或在限值范围内；清洁

指示物的指示结果应在制造商规定的限值范围内，若适用。................................108

2.用物；器械保护套，包内化学指示卡，包外化学指示胶带，标签，包布，纸期包.........109

2.根据器械用途检查其功能，器械外形应完整，无裂隙；带电源器械应进行绝缘性........109

3.依据器械包装清单或装配要求，核对器械种类、规格和数量，拆卸的器械应组装........109

4.再次核对器械种类、规格和数量是否正确；标签标识是否清晰、正确、完整，准.........109

5.使用无纺布、皱纹纸或棉布包装器械，应根据包的大小选择适宜尺寸的包布，然.........109

6.若使用纸塑包装袋包装，应根据所包装物品的大小选择不同规格的纸塑包装袋，........109

⑴检查B—D测试包，确认其完好无损、在有效期内，使用自制B—D测试包时，按标准要求打包。

..............................................................................................................................................................................109

⑵选择B—D测试程序，打开灭菌器清洁侧门，将B—D测试包置于灭菌篮筐中央，将灭菌篮筐置于

排气口上方，关闭灭菌器清洁侧门。....................................................109

1）敷料包质量不得超过5kg,器械包质量不得超过7kg；脉动和预真空压力蒸汽灭菌器常规待灭菌

包体积不宜超过30cmX30cmXSOcm,下排气压力蒸汽灭菌器常规待灭菌包体积不宜超过30cmX30

cmX25cm。............................................................................110

2）待灭菌包包装严密、松紧适宜，外包装完整无破损、无补丁，洁净干燥；纸塑包装完整无破损，

包内物品距封口处22.5cm,密封宽度26mm。..........................................110

3）待灭菌包标签标识清晰、完整、正确，包括物品名称、包装者（核对者）代码、灭菌日期、失效日

期等。.................................................................................110

4）每个待灭菌包包外均粘贴有化学指示胶带（或每个纸塑包装均有化学指示色块）。...........110

2）应使用专用灭菌架或篮筐装载灭菌物品，各灭菌包之间间隔至少2.5cm,利于蒸汽进入和冷空

气排出，装载的包不得碰到灭菌炉壁。...................................................110

4）手术器械包、硬式容器应平放；盆、盘、碗类物品应斜放，包内容器开口朝向一致；玻璃瓶等底

部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放，且纸塑包装放置时，纸面与塑料面接

触，避免塑料面与塑料面直接接触，用专用架固定。......................................110

D冷却：用出炉车将已灭菌物品拉出，冷却时间＞30min,冷却时避免放在冷气及空调出风口下方，

禁止用手触摸各灭菌物品。..............................................................110

2）每批次灭菌完毕，消毒员应整理灭菌器打印记录，查看灭菌关键参数是否达标，然后将打印记录

交护士确认灭菌过程是否合格，签名后保存至少3年。....................................110

3）灭菌物品冷却后，取出化学监测包或化学PCD内化学指示卡，检查是否合格，化学指示卡应保留

存底。.................................................................................110

4）检查灭菌物品是否有湿包。如发现湿包不得发放，分析湿包的原因，记录并处理。无菌包掉落地

上或误放到不洁处应视为被污染，需重新处理。...........................................110

5）将各灭菌物品分类放置在无菌物品存放间的柜或架子上，注意按灭菌时间先后顺序摆放。分类放

置各灭菌物品时，先确认包外化学指示物合格（可以看到包内化学指示物的还要确认包内化学指示物

合格）、包装质量合格、标识质量合格。..................................................110

1.灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，....111

进入无菌物品存放区。..................................................................111

2.物品存放架或柜应距地面高度为20〜25cm,离墙5〜10cm,距天花板50cm。宜.......111

⑵医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸.............Ill

3.发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格...........111

3.无菌物品下送车不得进入污染电梯及污染区域，运输过程中保持下送车的密闭...........Ill

十九、物品灭菌失败召回标准操作规程...................................................111

1.生物监测不合格时，立即通知使用部门停止使用，并尽快召回该灭菌器上次生物.........111

2.立即停用监测不合格的灭菌器，并书面报告相关管理部门，包括灭菌器编号、上.........111

3.相关管理部门通知使用部门，对已使用生物监测不合格的灭菌器所灭菌的物品...........111

5.检杳灭菌过程