医院感染管理工作手册

医

院

感

染

管

理

工

作

手

册

年度：年

编制：护理部

填写说明

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要

求及时填写，字迹清楚。

2、本手册应由科室护士长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，

督查结果列入考核。

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控

制考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、培训考核笔试必须保留试卷。

7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，同时交回旧

册，由院感办集中保管。

目录

医院感染三级网络管理流程...........................................-1-

科室医院感染管理小组名单及职贲......................................-2-

科室感染管理小组职...............................................-2-

临床监控医师职责...................................................-2-

临床监控护士职责...................................................-3-

医务人员在医院感染管理中的职责....................................-3-

医院感染管理制度...................................................-4-

第一节医院感染管理工作制度..................................-4-

第二节医院感染会议制度......................................-4-

第三节医院感染培训制度......................................-4-

第四节医院感染质量控制与考评制度............................-6-

第五节消毒药械管理制度......................................-6-

第六节一次性无菌医疗物品管理制度............................-7-

第七节抗菌药物管理制度......................................-7-

第八节消毒灭菌与隔离制度....................................-8-

第九节手卫生制度............................................-9-

第十节消毒灭菌效果监测制度..................................-10-

第十一节环境卫生学监测制度..................................-H-

第十二节多重耐药菌医院感染管理制度..........................-12-

第十三节医院感染病例监测与报告制度..........................-13-

第十四节医疗环境卫生管理制度................................-13-

一、医疗场所卫生管理制度..........................................-13-

二、医院环境卫生保洁制度..........................................-14-

三、医院污水处理制度..............................................-14.

四、医疗废物管理制度..............................................-14-

医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施...........................-15-

一、标准预防制度..............................................-15-

二、职业暴露的防护措施........................................-15-

三、意外暴露后的处理..........................................-16-

医院感染暴发流行报告与处置.......................................-17-

一、处置、报告流程............................................-17-

二、处置预案..................................................-18-

医院感染报告流程..................................................-19.

医务人员职业暴露处理流程..........................................-19-

消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值...................-24-

重点部位医院感染预防与控制........................................■27-

一、手术部位感染预防与捽制（SSD...............................-27-

二、导管相关血流感染（CR-BSI）................................-27-

三、导尿管相关尿路感染（CR-UTI）.............................-28-

临床无菌物品使用规范..............................................-30-

内镜清洗消毒操作流程..............................................-32-

湖北省消毒供应中心医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）.........-33-

湖北省检验科医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）..............-36-

湖北省手术室医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）..............-38-

湖北省内镜中心（室）医院感染管理质量评价标准（试行）（10分）......-41-

手卫生操作考核评分标准（洗手）...................................-44-

科室院感管理年度计划.............................................-45-

科室感染管理质控自杳记录.........................................-46-

手卫生落实情况自查表.............................................-47-

院感环节质量检查记录.............................................-48-

科内培训学习记录.................................................-49-

科内培训学习记录.................................................-50-

科内考核成绩登记.................................................-52-

实习、进修、新上岗人员考核成绩登记...............................-52-

科室感染病例登记一览表...........................................-53-

环境卫生学监测登记一览表.........................................-54-

院感监测评价及改进追踪情况记录...................................-55-

职业暴露登记表...................................................-56-

多重耐药管理.....................................................-57-

多重耐药菌医院感染管理制度.......................................-57-

常见多重耐药菌感染的隔离措施.....................................-58-

医院耐药菌监测登记表.............................................-59-

院感会议记录.....................................................-60-

科室院感管理年度总结.............................................-61-

医院感染三级网络管理流程

医院感染委员会

决策、组织、协调

医院感染管理科

计划-监督-监测-培训-指导-检查

▼

重

点

消毒

械

科

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科室医院感染管理小组名单及职责

组长：副组长：

监控医生：监控护士：

科室感染管理小组职责

科室感染管理小组由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成。在科主任、护士长领导下

开展工作。其主要职责：

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组

织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发

现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极办助调查。

3、监督本科室抗菌药物使用情况。

4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好

职业暴露后的处置工作。

6、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。

7、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

8、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做

好登记。

9、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

10、遇有突发公共卫生事件，科室控感小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组

织落实。

临床监控医师职责

I、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度和医院感染监

控知识，接受本科室人员的技术咨询。

2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。

3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院

感染提出建议。

4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知

科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。

5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。

6、监督检查本科室医生合理使用抗菌药物，提高标本送检率。

-2-

临床监控护士职责

1、在科主任、护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促木病区医院感染管理制度、消

毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫牛.的落实，及时反馈有关信息。

2、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

3、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及

时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。

4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物安全管理等工作。

5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。

6.对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和规程。

2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。

3、熟练掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科

控制要延，枳极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例调查表，送至感染管理科：

发现有感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并积极协助调杳，发现法定传染病，应

按《传染病防治法》的规定报告。

5、枳极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的

培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤和血液污染。

7、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

-3-

医院感染管理制度

第一节医院感染管理工作制度

1.在医院感染管理委员会和主管院长的领导下，具体负责医院感奥管理的日常工作。

2.制订医院感染管理计划，并组织实施。

3.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。

4.定期对医院环境污染情况、消彘药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

5.调杳、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。

6.协助各科室医院感染管理各项工作。

7.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医

院感染管理委员会。

8.定期汇总医院各临床标本细菌涪养及药敏试验结果，并向临床反馈，为临床医师合理选用抗

菌药物提供参考。

9.组织医院职工医院感染预防与冷制知识的教育培训工作。

10.开展医院感染课题的研究。

11.监督进入医院的一次性医疗卫生用品、消毒药械的购置，查验相关证件，并定期监测消毒效

果和用后的无害化处理。

12.每月组织科内业务学习一次。

13.每月对临床科室医院感染控制措施进行质控考评，将考评结果上报主管院领导。

第二节医院感染会议制度

1.医院感染管理委员会实行例会制度，一般每季度召开一次。遇有特殊情况，随时召集会议。

2.由医院感染管理委员会主任委员主持会议，与会议议题相关的委员必须参加，其他委员因故

不能到会的需向医院感染管理委员会主任请假，不得无故缺席。

3.传达上级关于医院感染管理方面的文件，拟定有关感染管理方面的方案、措施。

4.评议本院控制医院感染方面的监控资料，包括病历调查、抗生素调查、漏报调查、环境监测、

细菌培养以及感染暴发流行调查报告等，并对监测方法和措施进行研讨，提出改进建议。

5.总结上季度工作，部署本季度工作重点。

6.研究、讨论、分析医院感染现状，针对其感染因素制定控制措施。

7.医院感染监控员会议每季度召开一次，由医院感染控制办公室主任主持，各科室监控员参加，

必要时科主任或护士长参加。

8.每周一上午召开医院感染控制办公室例会，安排本周工作羽点，总结上周工作。

9.发现问题及时召开相关科室的办调会议，由医务科主任或分管副院长主持，医院感染控制办

公室和有关科室参加。

第三节医院感染培训制度

为有效控制医院感染，根据卫生部《医院感染管理办法》的要求，医院各类人员均应接

受医院感染管理知识的培训，作为在职教行的重要组成部分。医院感染管理办公室负责承担

全院各级管理、医务、后勤人员进行预防与控制医院感染知识的培训。

一、培训学时要求

1.医院感染管理专职人员参加全国、省市级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15

学时。

2.医院感染控制办公室与医务科、护理部、科教科、总务科等相关部门一同组织全院各级人员

进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年

不少于6学时。

3.各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3学时。

4.新上岗人员，包括实习生、进修生进行医院感染知识的岗前培训，每年不少于3学时。

二、培训人员及内容

（一）新职工岗前培训

每年对新分配来的医务人员由人事科统一进行上岗前培训I,医院感染控制办公室负责医院

感染知识的培训、考核工作。培训内容为：医院感染概念和相关知识、诊断标准及预防、监

控、职业暴露防护等措施。

（二）全院各类人员的培训

进行针对性的举办各种相关专业知识培训。培训内容如下：

1.医师培训内容

（1）卫生部等上级卫生行政部门卜发的各种新文件和会议精神，上级卫生行政机构制定的各种

医院感染管理规章制度及实施细则。

（2）医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。

（3）医院感染诊断标准及医院感染监测。

（4）细菌耐药机制、抗菌药物合理应用与抗感染治疗新知识。

（5）侵入性操作相关医院感染的预防与控制。

（6）无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防与控制。

<7）本专科常见医院感染的预防与控制。

2.护上培训内容

（I）医院感染的概念。

（2）消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防与控制中内应用，消毒、灭菌药械的合

理使用与浓度监测。

（3）重点科室的医院感染管理。

（4）医院感染的监测。

（5）侵入性操作相关医院感染的预防与控制。

（6）一次性无菌医疗用品的医院感染管理。

（7）抗感染药物的合理应用与毒副反应的监测。

（8）本专•科常见医院感染的预防与控制。

3.医技人员培训内容

（1）《医院感染管理规范》的相关内容。

（2）本科室医院感染的特点与控制。

（3）消毒剂合理应用与浓度监测.

（4）侵入性操作相关医院感染的预防与控制。

（5）检验科微生物人员：临床微生物学与医院感染管理知识。

（6）药学部人员：抗感染药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。

4.行政管理人员培训内容

（1）医院感染管理工作及其理论的讲展，本院、本管格领域医院感染管理的要点、相关管理知

识管理方法。

（2）医院感染管理工作的主管院长、医务科长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有

关培训。

5.后勤人员培训内容

（1）消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。

-5-

（2）医院各类物体表面的消毒和医疗废物分类、转运、储存与处理。

（3）污水站工作人员：《医院消毒技术规范》有关医院污水处理的规定。

（4）垃圾站工作人员：《医院消毒技术规范》有关医院污物消毒处理的规定。

（5）太平间工作人员：《医院消彘技术规范》有关太平间消毒的规定。

（6）食堂工作人员：《食品卫生法》与《医院消毒技术规范》有美餐具和卫生洁具的消毒、餐

饮人员个人卫生习惯等有关规定。

（7）洗衣房工作人员：《医院感染管理规范》与《医院消毒技术规范》有关洗衣房管理与消毒

的规定。

6.保洁员培训内容

（1）清洁、消毒、隔离基本知识。

（2）相关消毒药械的正确使用。

（3）清洁程序及清洁方法。

（4）生活垃圾、医疗垃圾的分类、分装、运送、登记。

7.医院感染监测员培训内容

每年至少组织医院感染监测方面的知识培训1〜2次，结合医院感染工作中存在的问题及医

院感染的新动向等进行学习、讨论和传达。

第四节医院感染质量控制与考评制度

1.建立健全各科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。

2.临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自直和各项质量指标的统计，发现问

题及时纠正，并有记录。

3.根据《医院感染管理规范（试行）》的要求，结合本院实际，制定医院感染质量控制标准。内

容包括：科室消毒隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作规范的执行、医院感染病例的监

测上报、抗菌药物的合理使用、环境卫生学的监测、医疗废物的正确处置等。

4.佚院感染控制办公室按医院感染质量控制标准每月进行检杳及评估，并将考核结果报告财务

科，依据医院相关规定，实施奖惩，促进医疗质量的提高。

5.对医院感染重点部门如：手术室、产科、消毒供应室、医疗废物暂存地等单独立项检查。

6.考评方法以现场检查，查看文字及料、记录，检查病历为主。

7.每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，以及医务科、护理部等相关部门，对检

查存在问题进行分析，提出改进意见，以书面或现场的形式反馈科空。科空根据本科情况提

出整改措施，医院感染管理办公室定期I可访，了解整改情况，督促落实。

8.医院感染控制办公室参与对临床科室进行的医疗质量检查，发现问题及时解决。

9.医院感染控制办公室对医院感染监测中发现的问题及时上报分管院长和医院感染管理委员

会,分析原因，提出改进意见,反馈科室,指导改进,并通过《医院感染控制工作简报》向全院医

务人员反馈。

第五节消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2.医院感染控制办公室按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭窗药械的资质进行审核，并具

体负责医院消毒、灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检杳和指导。

3.医院感染控制办公室负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院

感染管理委员会并提出改进措施。

4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械的审定意见进行采购，按照

国家有关规定查验所需证件，监督进货产品的质量。

5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

-6-

6.医院自配消毒药剂，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效期、操作人

员姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制。

7.使用消毒、灭菌设备科室的操作员及主管人员应掌握设备的用途、操作方法、技术指标和安

全要求。定期记录设备运行状况，保证设备使用完好率100%。

8.药学部负贡购入规格性的消毒制剂（如碘剂、乙醇、戊二醛），每次下发科室使用前应核准消

毒制剂的浓度及有效期。

9.使用部门应准确掌握消莓灭菌药械的使用范围、方法、注意事项：掌握消毒灭菌药剂的使用

浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果等因素；现配现用的含氯消毒制剂配制后应

监测浓度，合格后才可使用。

10.使用科室应指定专人负责消毒药械的管理和使用，发现问题应及时与医院感染控制办公室、

设备科和药学部联系解决。

第六节一次性无菌医疗物品管理制度

1.医院所有一次性无菌医疗用品必须由设备科集中统一采购，使用科室一律不得自行购入。

2.医院采购的一次性无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生

产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册记》和卫生行政部门颁发的卫

生许可批件，以及取得《医疗器械经营企业许可证》：进口的一次性导管等无菌医疗用品应具

有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3.采购部门必须对所有•次性无菌医疗用品进行质量验收，核时定货合同、发货地点、货款汇

寄帐号是否与生产企业或经营企业相一致，查验每箱（包）产品检验合格证、生产日期、消毒

或灭菌日期、产品标志及失效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效

期等中文标识。

4.保管部门应有专人负责建立登定帐册，记录每批次到货的时间、生产厂家、供货单位、产品

名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办

人姓名等。

5.一次性物品应存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面20cn以匕距墙壁5cm以上。按

失效期的先后顺序码放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清楚、包装破损、失效、霉变

的产品发放到临床使用。

6.临床科室在使用一次性无菌医疗用品时，应认真查对单包装上的有效期，包装有无破损、产

品有无不洁净等现象。

7.使用中发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，及时报告医院感染控制办公室、

消毒供应室和设备科，并报告当地药品监督管理部门，不得自行做退、换货处理。

8.使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，应详细记录发生

时间、种类、临床表现、处理结果以及一次性用品的生产厂家、生产日期、批号及供货单位、

供货日期，及时报告相关部门处理。

9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械，必须建立

详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形码应贴在病历

上。

10.一次性无菌医疗物品使用后，必须就地进行消毒、毁形处理，并按当地卫生行政部门的规定

交医疗集中处置中心统一焚烧处理，禁止里复使用和回流市场。

11.医院感染控制办公室对医院一次性无菌医疗用品的采购、使用、管理和处理实施监督。

第七节抗菌药物管理制度

1.医院使用的抗菌药物必须是经寸医院药事管理委员会讨论通过、医院招标购进的药品。

2.医院药事管理委员会、医院感染管理委员会应定期调查分析医院抗菌药物的使用情况，针对

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存在问题提出改进措施。抗菌药物专家小组负贡全院抗感染药物应用的技术咨询和指导。

3.依据《抗菌药物临床应用指导原则》，提出抗菌药物分级使用审批管理。

（1）一般轻度与局部感染患者应首选非限制性抗菌药物进行治疗,对严重感染、免疫功能低下

合并感染或已明确病原菌只对限制或特殊使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制性使用或以

上抗菌药物治疗。三代头饱菌素以上的抗菌药物、药品价格较高、不良反应明显、新上市的

抗菌药物等，都应经科主任同意后方能使用。

（2）根据诊断和患者病情，需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术职

务的医师开具处方并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应严格掌握临床用药指

征或确凿依据，经相关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务的医师签名。万古霉

素及医院规定加以限制使用的其它抗菌药物，科室应凭处方经科主任签字再使用。

（3）门、急诊抗菌药物每张处方不得超过3天量。如有明显的组织器官感染现象，在抗菌药物

使用前，应先采集标本送病原学检查和药敏试验，待结果报告后，及时调整使用抗菌药物。

4.加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。

（1）对主要目标细菌耐药率超过30$的抗菌药物，应及时符预警信息通报医务人员。

（2）对主要目标细菌耐药率超过40釉勺抗菌药物，应慎重经验用药。

（3）对主要目标细菌耐药率超过50驯勺抗菌药物，应参照药物敏感试验结果选用。

（4）对主要目标细菌耐药率超过70%的抗菌药物，应暂停该类抗菌素的临床应用，根据追踪细

菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

5.对疑有感染病例，医师在使用抗生素之前，必须留标本做细菌培养及药敏试验，根据药敏试

验使用抗生素，标本送检率应达50m

6.对无感染征兆的病例，一般不主张预防使用抗生素，如手术患者需预防用药，应严格按照术

前、术中预防用药的时间，途径及剂量用药，术后一般不主张应用抗生素。

7.对心脏手术、颅内手术及骨、关节手术、矫形手术可以术前一天开始用药，术后使用时间根

据病情而定。

8.对所有胃肠道手术及胆囊手术.可术前0.51小时给予抗生素预防治疗。

9.对严重感染、混合感染、难治性感染、二重感染及需要长期用药又易产生耐药的病例，可联

合用药，一般以两联为宜，但要合理掌握疗程。

10.细菌感染所致发热，经抗生素治疗体温正常，主要症状消失后，及时停用抗生素，但严重感

染如败血症、骨髓炎、细菌性心内膜炎、急性梗阻性胆囊炎、伤寒、慢性肾盂肾炎、弥漫性

腹膜炎、结核等可视情况而定c

11.检验科每年向临床公布医院主要致病菌及其药敏试验结果，药剂科定期向临床医师提供抗

感染药物信息，为合理应用抗感染药物提供依据。

12.需外用抗生素的科室（眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科）应严格掌握适应征，避免

滥用。

13.医务科不定期组织医院感染管理委员会及药事管理委员会成员对全院各科使用抗生素情况

进行检查，若发现滥用或用药不合理者，将按医院制定的有关规定进行处罚。

第八节消毒灭菌与隔离制度

1.认真贯彻执行《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》和

《消毒管理办法》等有关法律法规。

2.医务人员必须严格遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌落官的医疗用品必须灭菌；接

触皮肤粘膜的医疗用品必须消毒。

3.用过的医疗器材和物品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；特殊感染患者用过的医

疗器械和物品，应先消毒，再彻底清洗I二净，最后进行消毒或灭菌处理。所有医疗器械在检

修前应先经消毒或灭菌处理。

-8-

4.根据物品性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿的物品首选物理灭菌法；手术

器械、各种穿刺针、注射器等应首选压力蒸汽灭菌；油剂、粉剂、膏剂等首选干热灭菌；各

种导管、精密仪器、人工移植物等不耐热物品，可选用环氧乙烷灭菌或其他低温方式灭菌：

消毒内镜选用2%的戊二醛浸泡消毒；灭菌内镜、活检钳首选环氧乙烷、过氧化氢等离子灭

菌：尽量减少或取消浸泡灭菌。

5.化学消毒和灭菌可以根据不同的情况分别选择灭菌剂和高效、中效、低效消毒剂。使用时必

须了解消毒剂的性能、作用以及使用方法、作用时间及影响消毒和灭菌的因素。现配现用的

含氯制剂配制时应注意有效浓度，并用浓度试纸进行检测。

6.采用浸泡方法消毒医疗用品时.应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。

7.更换消毒、灭菌剂时，用于浸泡消毒、灭菌物品的容器必须进行消毒、灭菌处理。

8.自然挥发的甲醛熏箱不能用于物品的消毒和灭菌，也不可以用于无菌物品的保存。甲醛不宜

用于空气消毒。

9.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，

用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应为灭菌水。

10.物体表面、地面应保持清洁，湿式清扫。被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染时，应进

行消毒处理。拖把应分区使用，标记明显，分开清洗，悬挂瞭干。

11.环境保持整洁，空气清新，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气，必要时进行空气

消毒。当遇有呼吸道传染病患者或呼吸道传染病暴发时，应当采取有效的措施，保持良好的

空气流通。

12.医务人员应严格执行无菌操作，按要求着装，认真进行手的清洗或消毒。

13.患者出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。特殊感染患者除严格隔离外，其用过的器

械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。

14.患者衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况及时更换，脏被服不能在病

室及走廊清点。

15.严格按《传染病防治法》的规定执行，传染病患者应专科收治，感染患者与非感染患者分开

安置，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置。

16.传染病患者入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察，患者转出后的病房及床单位及时做

好终末消毒处理。

17.传染病患者的各类污染物品和排泄物按有关规定处理，其废弃物按感染性废物处理。

18.有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应采取严格隔离措施，器械、被服及病室都要按常

规严格消毒处理，敷料应焚烧后深埋。

19.手术室、产房、ICU、母婴室、血液透析室、内镜室、口腔科、消毒供应室等医院感染重点

监测部门及科室按各科特点进行严格消毒、隔离管理。

20.规范处置医疗废弃物，严禁医疗废物与生活垃圾混装，针头、刀片等利器使用后应放入利器

盒内。

第九节手卫生制度

1.全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设置流动水洗手，重点部门应配备非手触式水

龙头，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器应清洁、干燥，应配备干手物品或设施，避免二

次污染，应配备合格的快速手消毒剂。

2.医务人员禁留长指甲，上班时间禁止佩戴假指甲、戒指。医务人员遵照六步洗手法进行洗手

或卫生手消毒，认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤。

3.医务人员遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用快速手消毒剂指征。

4.医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：

（1）接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

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（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。

5.手术室、产房配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指甲用品及

手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，

清洁指甲用品应每日清洁与消毒o

6.手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用•次性包装，重复使用的消毒剂容器应每

周清洁与消毒。

7.配备干手物品，干手巾应一人一用一灭菌，盛装干手巾的容器应每次清洗、灭菌。

8.外科手消毒应遵循以下原则：

（1）先洗手，后进行手消毒。

（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。

9.严格按照外科手消毒流程进行外科手消毒，在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于

肘部，使水由手部流向肘部。

10.每月对医务人员手进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及

时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

11.手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应WlOcfu/cm/：外科手消毒，

监测的细菌菌落数应W5cfu/c/。

第十节消毒灭菌效果监测制度

1.定期对消毒、灭菌效果进行监测。无菌器械灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进

入临床科室使用。

2.每月对无菌器械保存液进行监测，无菌器械保存液不得检出任何微生物：每季度对使用中的

化学消毒液进行监测，使用中的化学消毒液细菌含量应V100cfu/ml,不得检出致病性微生物。

3.压力蒸汽灭菌监测

（1）每锅灭菌应进行物理监测，并详细纪录压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及操作者、

检瓷者的签名。

（2）每个灭菌包应进行包外、包内化学指示物监测，具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，

高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的塞位。通过观察颜色的变化，

判断是否达到灭菌条件。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物

置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

（3）预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌前进行B-D测试，B-D测试合格后灭菌器

方可使用；BT）测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后灭菌器方可使用。对于新安

装和大修后的设备，B-D试验合格后灭菌器方可使用。

（4）每周进行1次生物监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前和维修后

应空载连续监测3次，合格后灭菌器方可使用。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行

生物监测。

（5）紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格

可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。

（6）所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必如是经卫生部批准并有卫生许

可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡和生物指示剂不得超过产品规定的有效期。

4.干热灭菌监测

（1）每灭菌批次应进行物理监测。监测方法为将多点温度检测仪的多个探头分别放于灭菌器各

层内、中、外各点，关好柜门，引出导线，由记录仪中观察温度上升与持续时间。温度在设

定时间内均达到预置温度，则物理监测合格。

（2）每一灭菌包外应使用包外化学指示物，每一灭菌包内应使用包内化学指示物，并置于最难

灭菌的部位。对于未打包的物品，应使用一个或者多个包内化学指示物，放在待灭菌物品附

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近进行监测。经过一个灭菌周期后取出，据其颜色的改变判断是否达到灭菌要求。

（3）每周进行1次生物监测，监测合格方可放行。

（4）灭菌器新安装、移位和大修后，应进行物理监测法、化学监测法和生物监测法监测（也复

3次），监测合格后，灭菌器方可使用。

5.环氧乙烷气体灭菌监测

（1）每次灭菌应进行物理监测，并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌参数符合

灭菌器的使用说明或操作手册的要求。

（2）每个灭菌物品包外应使用包外化学指示胶带，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置

放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。

（3）每灭菌批次应进行生物监测，监测合格方可放行。

6.过氧化氢等离子灭菌监测

（1）每次灭菌应进行物理监测，并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的

浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。

（2）每个灭菌物品包外应使用包外化学指示胶带，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置

放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。

（3）应每天至少进行1次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。

7.紫外线灯管强度监测

（1）每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应290uw/cm；旧灯管应270u需/cm\W70uw/

cm?的紫外线灯管不得使用。

（2）室内紫外线消毒每立方米*L5W,照射时间A30min。

（3）每次紫外线消毒后•，应对灯管使用时间，累计照射时间和使月者签名进行登记，紫外线灯

管累计使用时间不得超过1000小时。

8.各种内窥镜监测

（1）各种消毒后的内窥镜（如门镣、肠镜、喉镜、支气管镜等）及其它消毒物品，应每季度进行

生物监测，监测结果W20cfu/件，不得检出致病菌。

（2）各种灭菌后的内窥镜（如腹控镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳每月进行

生物监测，不得检出任何微生物。

9.医疗用品、器械监测

每月对无菌物品、常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品、器械不得检

出任何微生物：接触粘膜的器械、物品应V20cfu/g或100cm2：接触皮肤的器械、物品应V

200cfu/g或100cm"

10.透析液监测

透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出

200cfu/ml：透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析港的位置收集标本，细菌数不

能超过200cfu/ml；透析液每三个月进行1次内毒素监测，内毒素不能超过2eu/ml；自行配

置的透析液应定期进行溶质浓度的检测，结果应当符合规定：透析用水的化学污染物情况至

少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。

11.医院感染控制办公室将检测结果及时反馈到被检科室，对不合格的项目查找原因，积极改

讲。

12.医院感染控制办公室每季度对消毒、灭菌监测情况做季度分析♦，并将检测结果向护理部及医

务科报告。

第十一节环境卫生学监测制度

1.对全院各科室的消毒隔离进行卫生学监测。

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2.按《消毒技术规范》和《医院感染管理规范》提供的实验方法和标准，定期对全院各科室进

行空气、物表、医务人员手的隹测。

3.每月对手术室、消毒供应室、ICL\产房、新生儿病房、血液透析室等近点部门进行空气、物

体表面、医务人员手的监测。各科的治疗室、换药室每季度进行空气、物体表面、医务人员

手的监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

4.所有监测结果都应符合卫生部制定的质控标准，并有原始资料及纪录。

5.对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续监测至合格。

6.通过监测结果，协助各科室制定消毒隔离措施，定期下科室对消毒隔离制度进行检查、落实。

第十二节多重耐药菌医院感染管理制度

・、加强多重耐药菌的医院感染管理

当发现多重耐药菌株流行时，医院感染控制办公室及时组织调查，临床科室、微生物室必须

密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，

减少使用可促使特殊病原体提选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调有。

二、建立和完善对多重耐药菌的监测

1.加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古蠹素场球菌(VRE).产超广谱B-内酰

胺醐和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患

者和定置患者。

2.加强微生物对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药性的监测，根据监测结果指导

临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

3.当发生多虫耐药菌感染暴发时，应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告。

三、采取措施有效预防与控制多重耐药菌的传播

1.加强医务人员手卫生。对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。

2.对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可将同类多重耐药菌感

染患者或定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或定植患者与气管插管、深

静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同•房间。

3.医务人员实施诊疗护理操作中.有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂

而、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、类便时，应力使用手套，必要时使用隔离

衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离

衣。

4.医务人员应当严格遵守无菌技术操作过程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、

留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

5.加强医院环境卫生管理。对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物

品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭

消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

四、加强抗菌药物合理使用管理

严格按照