保险机构客户慢病服务指南编制说明

广东省中医药学会《保险机构客户慢病服务指南（征求意见稿）》编制说明（本稿完成时间：2025年1月21日）一、任务来源本标准编制项目于2024年7月22日由广东省中医药学会批准立项，立项公告参见粤中医药会字〔2024〕28号文件。标准制定过程依据《广东省中医药学会团体标准管理办法（试行）》的规定开展。二、编制背景、目的和意义（一）编制背景慢病患者的管理服务需求日益增长，对医疗、健康监护和康复等长期稳定服务的需求持续上升。在政策支持和市场需求的双重驱动下，商业健康保险的覆盖范围正逐步扩大，从仅针对健康人群扩展到包含患病人群。对于慢病人群而言，除了基本的保险保障，慢性病管理服务的重要性不容忽视。当前，大湾区的主要城市如香港、澳门、深圳和广州等，虽有各自的保险业慢性病管理服务指引或标准，但尚未形成统一的大湾区特色服务规范。为了更好地服务于慢病患者，大湾区保险业需要制定一套既符合区域特点又满足患者需求的慢病服务指南，以提高服务的标准化、专业化水平，并推动保险服务与慢病管理的深度融合。（二）目的随着人口老龄化和生活方式的变化，慢性非传染性病（慢病）患者数量不断增加，对慢病管理服务在保险业的应用提出了更高要求。为积极响应国家关于粤港澳大湾区发展战略的政策要求，本标准通过全面阐述大湾区保险机构客户慢病服务的病种范围和选择、管理目标、管理类型分类等内容，旨在提供一套标准化、系统化的服务流程和操作规范，以提高慢病患者的健康管理质量和效率。（三）意义本标准编制项目可以为保险机构客户提供慢病风险评估和管理的工具和方法，帮助保险公司更有效地控制风险，优化产品设计，更好地满足患者需求；促进大湾区内医疗健康数据的共享和分析，为疾病预防、控制和政策制定提供数据支持。三、工作组简况（一）起草单位：广东省中医院、广州中医药大学、广东康合慢病防治研究中心、广东省中医院珠海医院、深圳市宝安区中医院（集团）、广州中医药大学深圳医院(福田)、梅州市中医医院、广州中医药大学第一附属医院、东莞东华医院、佛山市中医院、汕头市中医医院、茂名市中医院、香港本草医药学会、香港浸会大学、香港注册中医学会、香港中文大学、澳门科技大学、澳门镜湖医院、澳门山顶医院、前海再保险股份有限公司、慕尼黑再保险公司、赋诚再保险有限公司、幸福人寿保险股份有限公司、明亚保险经纪股份有限公司、招商局仁和人寿保险股份有限公司、珠江人寿保险股份有限公司、中保科联（广州）技术有限责任公司、中国人寿保险（海外）股份有限公司香港分公司、中意人寿（香港）有限公司、中国太平人寿保险（澳门）股份有限公司。（二）起草人员：1.专家组：刘旭生、程兰、邓丽丽、黄立兵、邹涛、陈红晓、卢富华、魏琳、郭莹、刘立昌、唐晓娜、皮鹰、黄仁发、赖瑜、陈刚毅、苏晓燕、刘宏、龚保文、文朝晖、徐大基、张世平、陈永光、林志秀、徐友华、彭洪泉、李超亮、朱爱华、王珺、于鸿江、王慧心、刘李、赵莉、刘存鑫、费华锋、谷小春、朱亚莉、刘奎、古俊练、崔彬2.工作组：吴一帆、胡佩欣、秦新东、张腊、王洋洋、刘少勇四、编制思路和原则依据GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分:标准文件的结构和起草规则》及DB44T2328—2021慢性肾脏病中医健康管理技术规范、T/IACCHAA39.1-2020保险机构健康管理服务指引第1部分：总则、T/IACCHAA39.2-2020保险机构健康管理服务指引第2部分：服务内容、T/IACCHAA39.3-2020保险机构健康管理服务指引第3部分：风险分类、T/IACCHAA39.4-2020保险机构健康管理服务指引第4部分：方案设置，并综合既往针对保险机构客户进行慢病服务的经验及相关专业专家的意见，明确“保险机构客户慢病服务指南”的编制程序和工作内容。根据规范性、科学性、实用性等原则编制本标准：科学性：在充分调研的基础上,运用文献、现场、专家调研等方法,整合保险机构客户慢病服务工作的经验、资源信息，参考现有的相关标准，包括国家行业标准，形成既符合标准编制要求又具有大湾区特点的保险机构客户慢病服务指南。实用性:本标准规定了健康管理、慢病和慢病管理等术语与定义，以及保险机构客户慢病服务的病种范围和选择、确定管理目标、管理类型分类、慢病管理标准路径、慢病管理评价标准、慢病管理信息化平台、慢病管理医疗机构及健康管理机构执行要和病管理保险应用等几项主要内容。3、规范性：编写格式符合GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分:标准文件的结构和起草规则》的要求。五、主要工作过程1.前期文献调研2024年6月-2024年7月标准起草小组根据标准制订的需要,收集国内外与大湾区慢病管理保险业服务相关的文献，收集相关文件，包括法规、标准化工作导则、标准化工作指南、专业文献、相关标准等，并对资料进行研究分析，以保证所形成的标准既符合法律、法规、标准的要求，与目前所执行的标准相配套。标准核心技术内容的确定标准起草小组在经过大量的收集整理调研工作的基础上，提出保险机构客户慢病服务指南的整体标准框架应当包括：病种范围和选择、确定管理目标、管理类型分类、慢病管理标准路径、慢病管理评价标准、慢病管理信息化平台、慢病管理医疗机构及健康管理机构执行要和病管理保险应用等几项主要内容。并结合既往资料和经验撰写《保险机构客户慢病服务指南（征求意见稿）》及其编制说明。专家咨询及项目组讨论项目组就标准的具体内容，多次召开讨论会议。2024年8月就初步拟定的指南征求意见稿广泛征求相关医疗机构、科研机构、保险行业组织、企业及专家学者意见，并促使相关利益各方对标准内容进行充分协商、达成一致，2024年9月工作组汇总、处理收到的反馈意见，根据意见对方案进行分析、研究、修改，最后形成《保险机构客户慢病服务指南（标准送审稿）》。报批稿呈报2024年11月，工作组反复修改后，提交指南送审稿等材料进行技术审查，汇总技术审查的专家意见或建议，根据技术审查的专家意见或建议进一步修改完善，整理形成《保险机构客户慢病服务指南（报批稿）》等报批材料，报送广东省中医药学会秘书长进行签批。六、标准内容说明、重要条款的依据本标准引用了GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分:标准文件的结构和起草规则》的部分内容。参考了广东省地方标准：慢性肾脏病中医健康管理技术规范（DB44T2328—2021），中国保险行业协会标准：保险机构健康管理服务指引（T/IACCHAA39）等相关标准内容。本标准的编制是基于既往标准的基础上，结合大湾区和保险机构客户的特性，规定了健康管理、慢病和慢病管理等术语与定义，以及保险机构客户慢病服务的病种范围和选择、确定管理目标、管理类型分类、慢病管理标准路径、慢病管理评价标准、慢病管理信息化平台、慢病管理医疗机构及健康管理机构执行要和病管理保险应用等几项主要内容。七、重大分歧意见的处理经过与依据按标准化制定程序的要求，在标准征求意见阶段，收集各方的反馈意见，识别出存在重大分歧的议题；对分歧意见进行详细分析，理解各方立场和依据；确定分歧的性质（技术性、经济性、法律性等）；组织专题讨论会或工作组，邀请分歧各方参与；通过会议、工作组讨论等形式，促进各方交流，寻求共识；在必要时，邀请独立第三方专家进行评估和咨询，专家提供专业意见，帮助解决技术性分歧；在充分讨论和协商后，如果分歧仍无法消除，可采取投票表决的方式决定；详细记录分歧处理的过程和结果。分歧意见处理依据需符合国家法律法规、科学原理和数据、公平公正、协商一致的要求。八、与相关法律法规、国家标准、行业标准、现有同类标准的关系本标准引用了GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分:标准文件的结构和起草规则》的部分内容。参考了广东省地方标准：慢性肾脏病中医健康管理技术规范（DB44T2328—2021），中国保险行业协会标准：保险机构健康管理服务指引（T/IACCHAA39）等相关标准内容。是在以上标准的指导下完成。符合国家现行法律、法规和强制性国家标准的要求。九、作为强制性标准或推荐性标准的建议本标准为推荐性标准，发布后将在相应学术组织进行推广应用十、贯彻标准的要求、措施和建议本标准发布后，公开全文，借助学术年会、培训、医联体等扩大宣传、推广应用，同时申报国家、省级标准化试点、粤港澳湾区标准、广东省地方标准、国家/行业标准、广东省标准化突出贡献奖。此外，在标准实施时，将组织标准解读和培训研讨会，针对不同层次的受众（如管理层、技术人员、操作人员）进行培训和教育工作；与保险机构、