病人协议书范本（2篇）

病人协议书范本甲方（医疗机构）：____________________

地址：____________________________

联系电话：________________________

乙方（患者）：____________________

性别：_________________________

年龄：_________________________

身份证号：____________________

联系电话：____________________

鉴于甲方为乙方提供医疗服务，为确保双方合法权益，经甲乙双方友好协商，达成以下协议：

一、医疗服务内容

1.甲方根据乙方的病情，提供相应的医疗服务。

2.甲方应严格按照国家法律法规、行业标准及诊疗规范为乙方提供医疗服务。

二、双方权利与义务

1.甲方权利：

a)对乙方进行详细的病史询问和体格检查。

b)对乙方进行必要的辅助检查，以明确诊断。

c)根据乙方病情，制定合理的治疗方案。

d)对乙方进行病情告知，包括治疗方案、费用、风险等。

2.甲方义务：

a)为乙方提供优质的医疗服务，确保医疗安全。

b)保护乙方的隐私权，不得泄露乙方个人信息。

c)及时了解乙方的病情变化，调整治疗方案。

3.乙方权利：

a)了解自己的病情、治疗方案及费用。

b)拒绝不必要的检查、治疗和药品。

c)对医疗服务提出意见和建议。

d)对医疗纠纷申请仲裁或诉讼。

4.乙方义务：

a)如实告知自己的病情和病史。

b)遵守甲方制定的规章制度，配合治疗。

c)按时缴纳医疗费用。

三、费用及支付方式

1.乙方应按照甲方的收费标准支付医疗费用。

2.乙方可以选择现金、银行卡、支付宝等支付方式。

四、纠纷解决

1.双方在医疗服务过程中如发生纠纷，应首先通过协商解决。

2.如协商不成，可申请卫生行政部门调解或仲裁机构仲裁。

3.如仲裁不成，可以向人民法院提起诉讼。

五、协议期限

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方治疗结束或双方解除协议之日止。

六、其他事项

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者）：____________________

签订日期：________________________病人协议书范本（二）甲方（医疗机构）：____________________

地址：_____________________________

联系电话：__________________________

乙方（患者）：______________________

身份证号：________________________

住址：_____________________________

联系电话：__________________________

鉴于甲方为合法成立的医疗机构，具备为乙方提供医疗服务的资质和能力；乙方因疾病需要接受甲方提供的医疗服务，为确保双方权益，经甲乙双方协商一致，特订立以下协议：

一、协议内容

1.1甲方义务

（1）甲方应严格按照国家法律法规、医疗规范和行业标准，为乙方提供专业、规范的医疗服务。

（2）甲方应尊重乙方的隐私权，对乙方的个人信息保密。

（3）甲方应及时向乙方告知病情、治疗方案、治疗风险等相关信息，以便乙方做出知情决策。

1.2乙方义务

（1）乙方应如实告知甲方自己的病情、病史、药物过敏史等信息，以便甲方制定合适的治疗方案。

（2）乙方应遵守甲方制定的医疗制度，配合甲方完成治疗。

（3）乙方应按约定支付医疗费用。

二、治疗方案

2.1甲方根据乙方的病情，制定如下治疗方案：______________________________（具体治疗方案）

2.2乙方同意并接受上述治疗方案，了解治疗过程中可能出现的并发症和风险。

三、医疗费用

3.1乙方应按甲方规定的收费标准支付医疗费用。具体费用如下：

（1）治疗费用：______________________________元

（2）药品费用：______________________________元

（3）其他费用：______________________________元

3.2乙方应在治疗开始前一次性支付医疗费用。如乙方需分期支付，应与甲方协商一致，并签订分期付款协议。

四、保密条款

4.1甲方应对乙方的个人信息和医疗信息严格保密，不得泄露给第三方。

4.2乙方应对甲方的商业秘密和医疗技术秘密保密，不得泄露给第三方。

五、纠纷解决

5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

5.2如协商无果，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。

六、其他条款

6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医疗机构