T细胞淋巴瘤的治疗

可编辑可编辑精品精品可编辑精品T细胞非霍奇金淋巴瘤诊疗进展山西医学科学院山西大医院张巧花侯淑玲T细胞非霍奇金淋巴瘤（T-NHL）是一种来源于T淋巴细胞的恶性克隆性增殖性疾病。异质性强，病理诊断类型复杂，2008年WHO病理分20种类型，临床表现与治疗因不同发病部位、不同病理类型以及基因型而差异较大。T-NHL的发病机制尚不清楚，近年来随着对T淋巴细胞作用机制以及T-NHL的生物学、细胞遗传学以及分子生物学研究的不断深入，T-NHL的诊治取得了瞩目的进展。一、T-NHL的流行病及诊断与分型1.流行病因。T-NHL的发病率远低于B-NHL,而且与地域分布有关，亚洲人群发病率高于欧美地区。T-NHL在我国占非霍奇金淋巴瘤的34%，而在欧美国家仅占所有5%-15%。亚洲地区以节外病变为主，如EB病毒相关的鼻部自然杀伤细胞（NK）淋巴瘤/T-NHL；在欧美地区主要是淋巴结内型，包括非特指型的外周T细胞淋巴瘤（PTCL-NOS）、间变型大B细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T-NHL。2.诊断WHO于2008年更新的NHL疾病分类中，在2001年基础上进行了更精细的分类，将T-NHL分为20种独立的疾病，每种独立的类型都有其各自的定义及相应的病理形态、免疫表型和遗传特点。按照发病部位可分为：播散型、节内型、节外型和皮肤型。原发性全身型ALCL中有分为ALK+和ALK-两个独立的亚型。将皮肤脂膜炎样T-NHL仅限于表型为αβ。原表型为γδ的皮肤脂膜炎样T-NHL由于预后较差，另外归类于原发性皮肤型PTCL。原发皮肤侵袭性嗜表皮性CD8+细胞毒性T-NHL和原发性皮肤小/中CD4+T-NHL也归类在原发性皮肤型PTCL中。蕈样霉菌病(MF)和sezary综合征分为不同两型。增加了EB病毒相关的克隆性淋巴组织增殖性疾病（儿童）。可编辑可编辑精品精品可编辑精品NCCN2009年制定的NHL分类中，T-NHL按照细胞形态分为间变性和非间变性两种。非间变性又可分为：节内型、节外型和皮肤型。在血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITL）研究发现：血管内皮生长因子（VEGF）过度表达，可能是血管大量形成的主要原因。人类AITL组织可见c-maf高表达。阿ALK+的ALCL定义为：位于2p23染色体上的ALK基因重排导致的遗传学改变，产生ALK嵌合蛋白。其中最常见的是位于5号染色体上的核磷酸蛋白（NPM）融合形成t(2;5)(p23;q35)易位，其他常见的融合基因位于1号染色体的肌球蛋白3基因（TPM3）,占10%-20%，位于3号染色体的TFG,占2%-5%。其T细胞免疫表型经常缺失，也有甚至裸型。最近已明确CXCL13是鉴别AITL与PTCL-NOS的有用标志。二、治疗目前T-NHL尚无统一的最佳治疗方案。NCCN指南一线治疗非皮肤型PTCL的原则：首选临床试验，其次为CHOP方案，再次为EPOCH方案，除低危患者外，应考虑行大剂量化疗联合造血干细胞移植。ALK+的ALCL由于预后较好，对于处于CR期者无需行干细胞移植。NCCN指南二线治疗对于耐受大剂量化疗的患者首选临床实验，其次为ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案、ICE方案、mini-BEAM方案、MINE方案。不能耐受大剂量化疗的患者首先考虑参加临床实验，其次使用新药。（三）PTCL不同亚型需不同治疗方案成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATL)病因：HTLV-1感染。患病年龄：中位55岁。临床表现：淋巴结肿大（72%），皮肤病变（53%），肝肿大（47%），脾肿大（25%），高钙血症（28%）。可编辑可编辑精品精品可编辑精品急性型：表现为高钙血症、白血病表现和淋巴结肿大。预后最差，MST6月淋巴瘤型：表现为淋巴结、肝、脾、CNS、骨和胃肠道病变，循环中异常的淋巴细胞少(<1%)，MST10月。慢性型：循环中异常的淋巴细胞>5%，MST24月。冒烟型：MST尚未取得。联合化疗：MST8月。CHOP减瘤后使用抗核苷、IFN-α和口服VP16IFN-α联合As2O3治疗。全反式维甲酸ATRA。IFN-α＋叠氮胸苷：RR70%-90%，MST11-18月。新药治疗：denileukindiftitox和阿仑单抗。血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（

AITL）是异质性很强的疾病，有时可仅仅采用皮质类固醇激素或其他免疫抑制剂治疗。在皮质激素或多药联合方案治疗后复发的患者中，环孢素曾显示有效。本指南提出单药皮质类固醇激素可作为AITL的初始治疗。然而，大部分AITL患者预后差，故治疗此病时，应着重考虑用于其他PTCL的方案。推荐对所有的PTCL-NOS或ALCL患者采用多药方案作为诱导治疗，另外，对于I~II期（低-中危）患者进行受累区域局部RT常显示有效。建议的方案包括CHOP、EPOCH或HyperCVAD与甲氨喋呤和阿糖胞苷交替。在初始治疗后，所有的患者需接受对全部阳性病变的复查，进行治疗中期再次分期。如PET扫描阳性，应在更改疗程或治疗前再次活检。根据治疗缓解情况（CR、PR、未缓解或疾病进展），患者可分为三组。之后的治疗选择取决于患者最初的疾病分期是I-II期还是III~IV期。皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneous

T-cell

lymphomas,

CTCLs）是一组原发于皮肤而最终会侵及淋巴结、血液和内脏器官的非霍奇金淋巴瘤。蕈样肉芽肿（mycosis

fungoides,

MF）和Sezary综合征（Sezary

syndrome,

SS）是最常见的CTCL类型。MF占CTCL新发病例的60%，而SS则仅占5%。MF是一种原发皮肤的成熟T细胞结外非霍奇金淋巴瘤（NHL）。SS是CTCL的一种红皮病性白血病变异型，以明显的血液受侵和淋巴结肿大为特征。在更新的CTCL的EORTC和WHO分类中,

MF是一种以惰性表现为特征的肿瘤，而SS则以侵袭性为特征。然而，文献表明，MF中部分患者可以发生向大T细胞可编辑可编辑精品精品可编辑精品淋巴瘤转化，其诊断标准是MF病灶活检中大细胞数量大于25%。分期：蕈样肉芽肿协作组（the

mycosis

fungoides

cooperative

group,

MFCG）制定的TNM分期系统已经成为MF和SS患者分期和分类的标准。最近，基于MFCG分期系统发表后MF和SS免疫组化、生物学和预后方面新的数据，ISCL和EORTC推荐对此分期系统进行修订。在这个修订的分期系统中，所有不同分期的患者应该具有明确的MF/SS诊断。T1期定义为小于10%的皮肤表面受侵，病变为斑片或斑块状，而T4则是至少80%皮肤弥漫受侵的红皮病。根据病变占体表面积（body

surface

area,

BSA）的百分数来评价皮肤受侵的程度，患者的手掌（不包括手指）相当于0.5%的BSA。仅对临床上异常的淋巴结

（直径≥1.5

cm）才进行活检来评价分期。除皮肤、淋巴结或血液外，其他内脏器官的受侵，应该经过影像学证实。血液受侵分为3种：B0为不具有明显的血液受侵（Sezary细胞≤5%)；B1定义为低肿瘤负荷（Sezary＞5%但未达到B2的标准)；B2为高肿瘤负荷，Sezary细胞大于1,000/μl。根据更新的分期系统，III期的患者进一步分为IIIA和IIIB两组，以区分血液受侵的程度（分别为B0和B1）。

预后

最重要的生存预后因素包括患者的年龄、皮肤受侵的程度和类型、总的分期（T-分类）、是否有皮肤外病变和外周血受侵[221-224]。局限性斑片/斑块期的患者预后较好，而肿瘤期或红皮病浸润的患者预后较差，具有皮肤外病变患者的预后则更差。在一项包括525例MF和SS患者的回顾性研究中，年龄＜57岁患__者的5年OS显著高于≥57岁的患者（80%对56%）。疾病进展、发生皮肤外病变或MF致死的风险与初始分期有关。诊断：国际皮肤淋巴瘤协会（the

International

Society

for

Cutaneous

Lymphoma,ISCL）制定的的规范中，MF的诊断是在综合临床、组织病理学、免疫病理学和分子生物学特征的基础上做出的。根据修订的诊断标准，SS的诊断包括（下列之一）：Sezary细胞的绝对计数≥1,000/mm3；CD4/CD8≥10（由于循环中CD4细胞数增多所引起）；和/或流式细胞检测显示免疫表型异常，包括CD7细胞减少明显（＞40%）或CD26减少（＞30%），同时流式细胞术检测还提示血中存在T细胞克隆的证据。全面的皮肤检查，可疑皮肤病变的活检和皮肤活检的免疫组化检查是确定诊断所必需的。缺少明确的皮肤诊断时，推荐进行可疑淋巴结活检和外周血Sezary细胞的评价。MF和SS的特征是CD2+、CD3+、CD4+、CD5+、CCR4+、CD45RO+和缺少特定的T细胞标志CD7和CD26[226]。MF的一些亚型也可以为CD8+。如果组织学上有大细胞转化的证据，则推荐使用CD30进行表型分型。这些T细胞还表达皮肤淋巴细胞抗原（cutaneous

lymphocyte

antigen,CLA）和TH2细胞因子，且与TH1和IL-12细胞因子缺乏有关。解释T细胞受体（T-cell

receptor,

TCR）基因重排的结果时应慎重，因为TCR克隆性重排并非仅在恶性疾病中发生。采用多聚酶链式反应（polymerase

chain

reaction,

PCR）检测TCR基因是一项有用的技术，其意义在于能够支持MF和SS的诊断，尤其是在鉴别MF和炎性皮肤病时。可编辑可编辑精品精品可编辑精品治疗：1）.局部化疗：激素，HN2，BCNU早期病变或缓解症状，CR50%-60%2.）光化学治疗：PUVA长期治愈率15%-20%。皮肤全层电子束治疗（TSEBT）：早期病变IA期10y-RFS33-52％;IB期以上10y-RFS16%。晚期病变T3、T4和N3的ORR分别是81%、61%和70%。T3、T4和N3的5y-OS分别是37%、44%和32%。3）.体外光分离置换：增强肿瘤的免疫原性。红皮病（T4）：ORR83%,CR20%。难治MF/SS：ORR73%。全身治疗：难治性MF。细胞毒药物、INF-α、维甲酸类、融合毒素、单抗。细胞毒药物单药治疗：CR30%，ORR60%-70%。激素、烷化剂、甲氨喋呤、吉西他滨Pentostatin(脱氧助间霉素)。可编辑可编辑精品精品可编辑精品联合治疗：强的松和苯丁酸氮芥平均缓解期16.5月。EPOCH方案ORR80%,CR27%。NK/T细胞淋巴瘤（NK/TCL）多数NK/T细胞淋巴瘤（NK/TCL）表现为局部病变，治疗方案采用蒽环类为主的化疗联合受累野放疗。有研究强调放疗剂量至少为54Gy,采用≥54Gy放疗的患者，其5年OS率明显高于采用低剂量放疗者（75.5%vs.46.1%，P=0.019）。已有报道显示，系统性NK/TCL患者5年OS率为25%。北京肿瘤医院勇威本教授报道，难治性NK/TCL患者应用左旋门冬酰胺酶（L-asp）为基础的化疗方案行挽救治疗，其5年OS率为55%。经CHOP方案治疗失败的难治性NK/TCL患者，采用SMILE方案（类固醇+甲氨蝶呤+异环磷酰胺+依泊托苷+L-asp）治疗的Ⅰ期临床试验结果显示,其ORR为67%，CR率为50%。应用SMILE方案一线治疗进展期或早期难治性NK/TCL的Ⅱ期临床试验正在进行中。5.肠病型T细胞淋巴瘤（ETCL）流行病学：肠上皮内的T细胞淋巴瘤，占所有淋巴瘤<1%。既往史：有麸质过敏，可表现为无腹腔疾病史临床表现：老年男性，症状为腹痛、腹泻、体重下降。并发症：小肠穿孔、梗阻、胃肠道出血。高危因素：腹腔病变血清学标志阳性－抗麸朊抗体阳性。HLA表型：DQA1*0501DQB1*0201，DRB1*0304。预后不良：5y-OS20%；5年DFS3%。部分原因是由于患者一般状况差。治疗：积极营养治疗：胃肠外或肠道营养。含阿霉素方案联合化疗。明确有腹腔疾病的患者，坚持无麸质饮食。6.皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤(SCPTCL)：流行病学：最少见亚型。发病部位：皮下脂肪，未累及真皮和表皮。临床表现：皮下紫红色结节和/或斑块。SCPTCL（αβ型）：惰性的临床过程，较少并发全身性血液吞噬细胞综合症。分子遗传学改变：CD8＋αβ，TIA（T细胞内抗原）。单克隆TCR基因重排和EB阳性。治疗：联合化疗或局部放疗有效。预后：MST<2年（αβ型5y-OS80%）。可编辑可编辑精品精品可编辑精品原发皮肤T细胞淋巴瘤αβ型vs.γδ型。MST166月vs.15月7.皮肤γδT细胞淋巴瘤(CGD-TCL)更具侵袭性，先前曾作为SCPTCL的γδ表型。临床表现：皮下病变，表皮、真皮、肌肉也可出现病变，可并发血液吞噬细胞综合征。分子遗传学改变：TCR基因重排积极治疗：采用局部治疗加全身治疗。局部治疗：类固醇、补骨脂素、放疗全身治疗，INF-α、INF-γ、CHOP、放疗、HSCT.预后：皮下病变MST13月。表皮和真皮病变MST29月。8.新治疗研究方兴未艾核苷类抗肿瘤药吉西他滨

吉西他滨为一种脱氧胞苷类似物。已有研究证实，吉西他滨单药治疗复发PTCL的总有效率（ORR）为60%~69%。英国的一项Ⅱ期临床试验显示，吉西他滨（1g/m2，d1、8、15）+顺铂+甲基泼尼松（GEM-P方案）治疗难治/复发PTCL的ORR为69%，CR率为19%，中位随访17个月，1年OS率为68%，中位至疾病进展时间（TTP）为123天。另据报道，10例PTCL患者采用吉西他滨、长春瑞滨联合粒细胞集落刺激因子治疗，其ORR为70%。最近报道的一项Ⅱ期临床试验显示，吉西他滨联合CHOPE方案（CHOP-EG）治疗26例PTCL患者，其OS率为77%，中位EFS为7个月。以吉西他滨作为一线治疗的研究还包括美国西南肿瘤协作组（SWOG）采用PEGS方案（顺铂+依托泊苷+吉西他滨+甲基泼尼松）进行的Ⅱ期临床试验，以及目前正在进行的吉西他滨联合新型抗叶酸药10-脱氮氨基蝶呤（pralatrexate）的Ⅰ期临床试验。

组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂

一种新的抗肿瘤药物，如Vorinostat、Romidepsin和Belinostat在治疗T细胞淋巴瘤方面均已显示巨大潜力。Vorinostat是美国FDA批准的第一个用于治疗难治性皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）的HDAC抑制剂。在一项复发/难治CTCLⅡb期多中心临床试验中，患者口服Vorinostat400mgqd，ORR为29.7%，中位药效持续时间（DOR）目前尚未达到，估计至少为185d。

Romidepsin治疗PTCL疗效持久，在一项多中心Ⅱ期临床试验中，48例PTCL患者接受Romidepsin14mg/m2（d1、8、15，28天为一周期），结果显示ORR为31%，中位DOR为9个月；4例CR（中位DOR为34个月），11例部分缓解（PR），7例疾病稳定（SD）。最常见毒性反应为骨髓抑制、疲乏、恶心和食欲减退。

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Ⅰ期临床试验已显示，患者对Belinostat耐受性好。一项正在进行的Ⅱ期临床试验中期结果表明，11例PTCL患者中2例（均为PTCL-u亚型）CR，5例SD。

新型抗叶酸药Pralatrexate

一项针对复发／难治淋巴瘤的单中心Ⅰ~Ⅱ期临床试验初步结果显示，Pralatrexate对T细胞淋巴瘤有一定疗效。在20例治疗患者（大多对以往治疗无效）中，10例获得客观缓解（9例CR），且部分患者可获得持久治疗反应。患者耐受性好，剂量限制性毒性为血小板减少和口腔炎。Pralatrexate治疗复发／难治PTCL的Ⅱ期多中心临床研究表明，在109例可评价患者中，10例CR,18例PR，ORR为27%。蛋白酶体抑制剂硼替佐米

最近报道的一项Ⅱ期临床试验显示，12例复发CTCL或PTCL患者（主要为孤立的复发性皮肤病变）接受硼替佐米（1.3mg/m2iv，d1、4、8、11，21天为一周期）治疗，其ORR为67%（１例PTCL治疗有效）。在本届ASCO年会上，GELA的一项Ⅱ期临床试验（LNH05-1T）比较了ACVBP联合硼替佐米与单用ACVBP方案治疗初治PTCL的疗效。结果显示，与单用ACVBP方案相比，联合硼替佐米方案似乎并未提高治疗有效率。

免疫调节剂来那度胺来那度胺为沙利度胺结构类似物。早期报道显示，来那度胺治疗CTCL有一定疗效。一项多中心Ⅱ期临床试验的早期数据表明，来那度胺治疗PTCL有一定疗效，9例可评估患者中，４例PR，有效率为44%，最常见毒性反应为血液系统毒性和感染并发症。目前正进行来那度胺联合化疗的临床试验。