生理学课件2018版-05呼吸-护理本科-人卫第四版

第五章呼吸1合抱之木，生于毫末；九层之台，起于累土；千里之行，始于足下。——《老子》民之从事，常于几成而败之。慎终如始，则无败事。——《老子》江海所以能为百谷王者，以其善下之，故能为百谷王。——《老子》内容回顾神经调节：支配心血管神经的递质、受体、作用；延髓心血管中枢；压力感受性反射的感受器（部位、敏感刺激）、效应、生理意义体液调节：肾素-血管紧张素系统的组成，血管紧张素Ⅱ的作用；肾上腺素和去甲肾上腺素的合成部位、作用冠脉循环：血流特点、调节（腺苷）思维拓展：依据所学的血压神经和体液调节机制，分析哪些靶点可用于高血压治疗。2抗高血压药降低外周阻力：舒张血管平滑肌钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米α受体阻断药：哌唑嗪肾素-血管紧张素系统抑制药肾素抑制药：雷米克林血管紧张素转换酶抑制药：卡托普利、依那普利血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦、替米沙坦降低心功能：β受体阻断药（普萘洛尔）降低血容量利尿药：醛固酮拮抗剂（螺内酯）3考研真题（1997）关于急性失血引起的变化，下列哪一项是错误的：A动脉血压下降 B红细胞的比容升高C心率加快 D中心静脉压下降E皮肤苍白湿冷（2007）休克代偿期，大量儿茶酚胺释放，但不减少血液供应的脏器是：A肺 B心C肾 D肝4B红细胞的比容升高B心呼吸（respiration）外呼吸肺通气肺换气气体运输内呼吸组织换气5呼吸（6学时）肺通气肺通气的动力肺通气的阻力肺通气功能的评价肺换气和组织换气气体运输呼吸运动的调节62学时2学时2学时第二节肺通气7学习目标8熟悉肺通气的直接动力和原动力；了解呼吸运动的分类及特点；掌握胸膜腔内压的形成、生理意义了解肺通气阻力的分类；熟悉肺弹性阻力对呼吸的作用、来源，掌握肺泡表面活性物质分泌细胞、主要成分、生理意义；了解胸廓弹性阻力对呼吸的作用；了解气道阻力的影响因素及调节病例——气胸9患者男性，64岁，因车祸急诊入院。患者面色苍白，呼吸困难，声音微弱。检查见血压82/54mmHg；右胸部大面积皮下瘀斑，右侧胸廓饱满，气管左移，呼吸时胸廓运动减弱，腹部起伏增强。胸部X线见右锁骨粉碎性骨折，右第1~5肋骨骨折，右肺部分萎陷，右胸腔少量积血，纵膈向左移。病例——气胸10案例问题11患者呼吸时胸部和腹部运动异常的原因？呼吸运动右肺萎陷的原因胸膜腔内压力及其生理作用一、肺通气的动力12直接动力：肺内压-大气压一、肺通气的动力13原动力：呼吸肌收缩和舒张引起的呼吸运动吸气运动呼气运动呼吸运动型式14按其深度可分为平静呼吸（12~18次/分）吸气主动，呼气被动用力呼吸吸气主动，呼气主动呼吸困难（dyspnea）呼吸运动型式15按参与呼吸运动的主要肌群不同分为腹式呼吸（abdominalbreathing）：以膈肌为主胸式呼吸（thoracicbreathing）：以肋间外肌为主胸膜腔内压16弱之胜强，柔之胜刚，天下莫不知，莫能行。——《老子》甘其食，美其服，安其居，乐其俗。——《老子》且夫水之积也不厚，则其负大舟也无力。风之积也不厚，则其负大翼也无力。——《庄子·逍遥游》胸膜腔内压17胸膜腔内压18胸膜腔内压的形成=肺内压-肺回缩力=大气压-肺回缩力=-肺回缩力胸廓的自然容积>肺的自然容积胸膜腔内压19生理意义维持肺泡的扩张状态促进静脉血和淋巴液的回流气胸（pnermothorax）肺通气的阻力20弹性阻力肺的弹性阻力胸廓的弹性阻力非弹性阻力气道阻力惯性阻力黏滞阻力（70%，平静呼吸的主要阻力）（30%）肺的弹性阻力21吸气的阻力呼气的动力肺的弹性阻力22肺自身的弹性成分（1/3）肺泡表面张力（2/3）肺泡表面活性物质Ⅱ型肺泡上皮细胞二棕榈酰卵磷脂降低肺泡表面张力23肺泡表面活性物质降低肺泡表面张力降低吸气阻力24肺泡表面活性物质降低肺泡表面张力维持肺泡的稳定性P（肺泡内压强）=2T（表面张力）/r（肺泡半径）25肺泡表面活性物质降低肺泡表面张力防止肺水肿的发生26胸廓的弹性阻力胸廓的弹性成分2767%无<67%向外吸气的动力呼气的阻力>67%向内吸气的阻力呼气的动力非弹性阻力惯性阻力黏滞阻力气道阻力气道管径428气道管径的影响因素自主神经迷走神经：收缩气道平滑肌交感神经：舒张气道平滑肌29案例问题30患者呼吸时胸部和腹部运动异常的原因？呼吸运动右肺萎陷的原因胸膜腔内压力及其生理作用课程小结肺通气的动力：直接动力、原动力；呼吸运动的分型；胸膜腔内压的形成、生理意义肺通气的阻力肺弹性阻力的作用、来源，肺泡表面活性物质的来源、成分、作用、生理意义胸廓弹性阻力的作用气道阻力的影响因素、调节31思维拓展32结合所学的循环和肺通气的知识，分析心力衰竭患者出现夜间阵发性呼吸困难的原因。三、肺通气功能的评价33夫大道不称，大辩不言，大仁不仁，大廉不磏，大勇不忮。——《庄子·齐物论》道昭而不道，言辩而不及，仁常而不成，廉清而不信，勇忮而不成。五者无弃而几向方矣！——《庄子·齐物论》注焉而不满，酌焉而不竭，而不知其所由来，此之谓葆光。——《庄子·齐物论》内容回顾肺通气的动力：直接动力、原动力；呼吸运动的分型；胸膜腔内压的形成、生理意义肺通气的阻力：肺弹性阻力的作用、来源，肺泡表面活性物质的来源、成分、作用、生理意义；胸廓弹性阻力的作用；气道阻力的影响因素、调节思维拓展：结合所学的循环和肺通气的知识，分析心力衰竭患者出现夜间阵发性呼吸困难的原因。34夜间阵发性呼吸困难左心衰竭造成严重肺淤血的典型表现心脏前负荷加重平卧位→静脉回心血量增加迷走神经兴奋→心功能下降肺通气减少平卧位→膈肌运动受限迷走神经兴奋→气道阻力增加35考研真题36（1993，2005）胸膜腔内负压有助于：A保持胸膜腔的密闭B肺的扩张和实现肺通气C维持大、小肺泡的稳定性D胸腔大静脉血液和淋巴回流（2007）ARDS时出现肺泡Ⅱ型细胞损伤，表面活性物质减少，可引起的病理改变是：A肺不张、肺泡萎陷 B肺水肿C肺内含铁血黄素沉着 D肺小叶间隔增宽A肺不张、肺泡萎陷学习目标37了解肺通气功能的评价指标；熟悉潮气量的概念，功能余气量的生理意义；掌握用力呼气量的概念及其临床意义；熟悉肺泡通气量的概念、意义了解气体交换的方式、影响因素；熟悉O2和CO2气体扩散速率的差异及其原因熟悉肺换气的影响因素；掌握通气/血流比值的概念、生理意义以及异常对机体的影响病例——肺炎38患者男性，35岁。因为咳嗽和呼吸短促就诊。胸片显示左肺大量渗出，诊断为肺炎。患者呼吸空气时PaO2是52mmHg，PaCO2是39mmHg，pH是7.42，每分通气量是12L/min。给予患者抗生素治疗，同时给患者吸95%氧浓度的空气后，PaO2是65mmHg，PaCO2是35mmHg，pH是7.46。病例——肺炎39病例——肺炎40患者男性，35岁。因为咳嗽和呼吸短促就诊。胸片显示左肺大量渗出，诊断为肺炎。患者呼吸空气时PaO2是52mmHg，PaCO2是39mmHg，pH是7.42，每分通气量是12L/min。给予患者抗生素治疗，同时给患者吸95%氧浓度的空气后，PaO2是65mmHg，PaCO2是35mmHg，pH是7.46。案例问题41什么是通气量？肺通气功能的评价吸氧后患者的PaO2分压改善的原因是什么？气体交换的原理患者PaO2、PaCO2是否正常？为什么？肺换气的影响因素二、肺通气功能的评价42肺容积肺容量肺通气量肺容积43潮气量400~600ml补吸气量1500~2000ml补呼气量900~1200ml余气量1000~1500ml肺容量44深吸气量功能余气量：缓冲呼吸过程中肺泡内气体分压的变化幅度肺活量男性：3500ml女性：2500ml肺活量45用力肺活量用力呼气量FEV1肺通气量46每分通气量（6~9L/分钟）无效腔气量解剖无效腔肺泡无效腔肺泡通气量=（潮气量-无效腔气量）*呼吸频率呼吸频率潮气量肺通气量肺泡通气量16500800056003250016000112001610001600013600（150ml）第三节呼吸气体的交换47言者有言，其所言者特未定也。——《庄子·齐物论》欲是其所非而非其所是，则莫若以明。——《庄子·齐物论》是亦彼也，彼亦是也。彼亦一是非，是亦一是非。彼是莫得其偶，谓之道枢。枢始得其环中，以应无穷。是亦一无穷，非亦一无穷也。——《庄子·齐物论》一、气体交换的原理48交换方式：单纯扩散交换动力：分压差一、气体交换的原理49CO2>O2CO2溶解度远大于O2缺氧比二氧化碳潴留常见气体扩散速率50二、肺换气51影响肺换气的因素呼吸膜的厚度呼吸膜的面积通气/血流比值（0.84）肺泡通气量（4.2L）/每分钟肺毛细血管血流量（5L）<0.84功能性动静脉短路>0.84肺泡无效腔增大影响肺换气的因素52案例问题53什么是通气量？肺通气功能的评价吸氧后患者的PaO2分压改善的原因是什么？气体交换的原理患者PaO2、PaCO2是否正常？为什么？肺换气的影响因素课程小结54肺通气功能的评价肺容积：潮气量的概念肺容量：功能残气量的意义；肺活量的概念，用力呼气量的临床意义肺通气量：每分通气量、肺泡通气量的概念呼吸气体的交换气体交换的原理：方式、动力、影响因素；O2与CO2交换速率的比较肺换气的影响因素（通气/血流比值的概念、生理意义）思维拓展55大气道阻塞和小气道阻塞引起的呼吸困难分别发生在哪个时相（吸气相or呼气相）？第四节气体在血液中的运输56物固有所然，物固有所可。无物不然，无物不可。——《庄子·齐物论》其分也，成也；其成也，毁也。凡物无成与毁，复通为一。唯达者知通为一，为是不用而寓诸庸。——《庄子·齐物论》是以圣人和之以是非，而休乎天钧，是之谓两行。——《庄子·齐物论》课程回顾57肺通气功能的评价：肺容积（潮气量的概念）；肺容量（功能残气量的意义；肺活量的概念，用力呼气量的临床意义）；肺通气量（肺泡通气量的概念）呼吸气体的交换：原理（方式、动力、影响因素；O2与CO2交换速率的比较）；肺换气的影响因素（通气/血流比值的概念、生理意义）思维拓展：大气道阻塞和小气道阻塞引起的呼吸困难分别发生在哪个时相（吸气相or呼气相）？气道阻塞58气道阻力↑→肺通气动力↑→呼吸困难大气道阻塞：管壁有支撑吸气：气道内压力↓→气道更加狭窄呼气：气道内压力↑小气道阻塞：管壁缺乏支撑吸气：肺内压↓呼气：肺内压↑→小气道被压迫，更加狭窄考研真题59A肺活量 B用力呼气量 C每分通气量D肺总容量 E肺泡通气量（1999）真正的有效通气量是：（1999）评价肺通气功能较好的指标是：（2013）下列情况中，能够使肺通气/血流比值增高最明显的是：A肺纤维化形成B肺水肿C支气管哮喘发作D肺栓塞EB学习目标60熟悉O2的运输形式、Hb与氧结合的特征，血氧容量、血氧含量和血氧饱和度的概念，发绀的概念、临床意义；掌握氧解离曲线的特点，影响O2运输的因素了解CO2的运输形式了解低位脑干的呼吸中枢及其作用掌握化学感受器的部位、敏感刺激及其特点；熟悉CO2、O2和H+对呼吸的调节作用及其机制病例——一氧化碳中毒61患者女性，25岁，因天气寒冷，用煤球生火，关窗取暖。同室人员下夜班后闻到室内有浓烈煤烟味，呼唤患者不醒。随即将患者送入医院。患者口唇樱桃红色；张口呼吸，节律不齐；对针刺反应弱，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱；血压96/63mmHg，心率62次/分。紧急吸入100%纯氧后，血气分析显示：PaO2=190mmHg，PaCO2=36mmHg，pH=7.47，动脉血氧饱和度=70%，COHb=30%。病例——一氧化碳中毒62紫绀一氧化碳中毒病例——一氧化碳中毒63患者女性，25岁，因天气寒冷，用煤球生火，关窗取暖。同室人员下夜班后闻到室内有浓烈煤烟味，呼唤患者不醒。随即将患者送入医院。患者口唇樱桃红色；张口呼吸，节律不齐；对针刺反应弱，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱；血压96/63mmHg，心率62次/分。紧急吸入100%纯氧后，血气分析显示：PaO2=190mmHg，PaCO2=36mmHg，pH=7.47，动脉血氧饱和度=70%，COHb=30%。病例——一氧化碳中毒64瞳孔对光反射角膜反射腱反射——膝跳反射病例——一氧化碳中毒65患者女性，25岁，因天气寒冷，用煤球生火，关窗取暖。同室人员下夜班后闻到室内有浓烈煤烟味，呼唤患者不醒。随即将患者送入医院。患者口唇樱桃红色；张口呼吸，节律不齐；对针刺反应弱，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱；血压96/63mmHg，心率62次/分。紧急吸入100%纯氧后，血气分析显示：PaO2=190mmHg，PaCO2=36mmHg，pH=7.47，动脉血氧饱和度=70%，COHb=30%。案例问题66什么是动脉血氧饱和度？70%是否能够满足人体需求？Hb与氧结合的量CO中毒患者缺氧为什么不出现紫绀，反而呈樱桃红色？紫绀的原因及临床意义PaO2与血氧饱和度的关系是什么？氧解离曲线；Hb与氧亲和力的影响因素患者为什么出现呼吸困难（张口呼吸）？化学感受性反射气体的运输方式67化学结合物理溶解是化学结合的必经阶段形成分压ml/100ml血液动脉血混合静脉血物理溶解化学结合合计物理溶解化学结合合计O20.3120.020.310.1115.215.31CO22.5346.448.932.9150.052.91（主要形式）一、氧的运输68物理溶解（1.5%）化学结合（98.5%）血红蛋白（Hemoglobin，Hb）可逆、反应迅速、不需要酶催化反应方向取决于PO2高低是氧合，而不是氧化O2与Hb结合的特征691分子Hb可结合4分子O2Hb氧容量：100ml血液中Hb所能结合的最大O2量Hb氧含量：100ml血液中Hb实际结合的O2量Hb氧饱和度：Hb氧含量占Hb氧容量的百分比发绀：血液中的去氧Hb含量达5g/100ml血液以上时，皮肤、甲床和黏膜等处呈暗紫色一般说明机体缺氧发绀机体不一定缺氧缺氧机体不一定发绀O2与Hb结合的特征70氧解离曲线呈S形O2与Hb结合的特征71氧解离曲线72上段（60~100mmHg）动脉血中段（40~60mmHg）动脉血→静脉血氧的利用系数下段（15~40mmHg）血液中O2的储备影响氧解离曲线的因素的因素73影响血红蛋白与氧的亲和力P50亲和力增加P50降低，曲线左移亲和力减小P50升高，曲线右移影响氧解离曲线的因素的因素74H+浓度（pH）PCO2温度2,3-DPG二、二氧化碳的运输75天下莫大于秋毫之末，而大山为小；莫寿于殇子，而彭祖为夭。——《庄子·齐物论》夫道未始有封，言未始有常，为是而有畛也。——《庄子·齐物论》圣人怀之，众人辩之以相示也。故曰：辩也者，有不见也。——《庄子·齐物论》二、二氧化碳的运输76物理溶解（5%）化学结合碳酸氢盐（88%）碳酸酐酶（红细胞内）氨基甲酸血红蛋白（7%）第