生物标志物的新发展及其对患者管理的影响

合理计划安排临床流程：

【实验室检查之所见】生物标志物的新发展及其对患者管理的影响AlanH.Wu,PhD加利福尼亚大学，圣弗朗西斯科旧金山总院（SFGH）经验目前使用的心脏标志物检测：西门子Ultra系统TAT时间：50分钟不使用POCT产品（灵敏度不足）CK-MB在2004年已被摒弃，从未使用肌红蛋白（Myoglobin）99百分位数临界值：0.04ng/mL大量II型心梗患者，需要高灵敏度性的检测在0,3,6小时分别采集血样POCT：即时检验TAT：报告周转时间肌钙蛋白（Troponin）优于CK-MB心肌组织成份心肌肌钙蛋白T（cTnT）和cTnI的检测对心肌损伤十分敏感正常水平浓度低，故可使用低浓度的临界值心肌组织成份含量更高CK-MB：1.4mg/g湿重cTnI：6.0mg/g湿重cTnT：10.8

mg/g湿重微小损伤的检测：PCI前CollateralsSiteofstenosisAPCI:经皮冠状动脉介入治疗微小损伤的检测：PCI后SidebranchocclusionB血管搭桥后的肌钙蛋白Wuetal.ClinCardiol1996;19:792-Tn,-MB-Tn,+MB+Tn,-MB+Tn,+MBNANA9NA44(55%)0(0%)13(16%)23(23%)类别病例数血栓或旁路发生肌钙蛋白和CK-MB之于再发心梗Appleetal.ClinChem2005;51:460-3ACC/AHA关于不稳定性心绞痛患者的指导原则“某一中心实验室检测心脏标志物，需在60分钟内出结果，最好30分钟内”ACC：美国心脏病学学会AHA：美国心脏协会POCT检测心脏标志物是否可以降低TAT？POCT：即时检验TAT：报告周转时间Study

POCT Centrallab ,Caragheretal.,2002 38 87 56%Lewandrowskietal.2003 17 110 85%Collinson,etal.2004 20 79 75%McCord,etal.2001 24 71 66%Singeretal.2005 1583 85%Mean 23 89 79%POC检测和实验室检测之间的差异Singhetal.ClinChimActa2009;403:259-6030天事件Morrowetal.JAMA2001;286:2405-12.若提高临界值变异系数达到10%，在1821名患者中则有181名患者漏检%死亡，急性心梗01234567899th10%CVROC-AMIcTnI+vecTnI-ve相对临界值浓度肌钙蛋白临界点LOD99百分位值2代技术99百分位值hs-cTn检测ROCAMIcutoff值1代技术0.50.04cTnI0.010.001CP:CP:No-AMIAMI在急性心梗中肌钙蛋白检测的敏感性Hochholzeretal.AmHeartJ2010;160:583-94检测标准AppleClinChem2009;55:1303-6

心肌肌钙蛋白检测设计的评分标准

超敏心肌肌钙蛋白I（hscTnI）在胸痛的急诊患者中的表现NoischemiaIschemia?02468101214161357911131517192123252729Morepg/mlcTNIFrequency缺血?未诊断无缺血情况下肌钙蛋白升高创伤，烧伤充血性心衰动脉瓣膜疾病和肥厚性梗阻性心肌病高血压和低血压非心脏手术术后患者和经皮冠状动脉介入术后肾衰竭严重疾病患者（糖尿病，呼吸衰竭，胃肠道出血，脓毒血症）药物毒性（阿霉素，5氟尿嘧啶，赫赛汀，蛇毒）甲减冠状动脉舒张功能障碍，包括冠状动脉痉挛心尖球形综合征炎症疾病（如心肌炎，细小病毒感染，柯萨奇病毒感染）肺栓塞，严重的肺动脉高压浸润性疾病（如淀粉样变性，血色素沉着，硬皮病）急性神经系统疾病（如脑血管意外，蛛网膜下腔出血）横纹肌溶解症伴随心肌损伤主动脉弓疾病生命衰竭生物变异性的定义分析变异（CVA）是指每轮次间的检测重复的精确性个体内变异（CVI）是指正常情况下每个相同个体每天检测的变化情况个体间变异（CVG）指不同个体间的差异性系列变化的差异：

2.77x(CVA2+CVI2)1/2

高敏检测能做到肌钙蛋白的生物变异性的测量生物变异性：短期Wuetal.ClinChem2009;55:50-5.0.01.02.03.04.05.06.0 cTnI,ng/LSubjectno.1

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生物变异性：短期Wuetal.ClinChem2009;55:50-5.Marker CVA CVI CVG II RCV ReferenceCreatinekinase 14.0 22.0 42.2 0.52 72.2 Rossetal.CK-MB,activity 29.1 4.9 14.1 0.35 81.8 Rossetal.CK-MB,mass 6.8 18.4 61.2 0.30 54.4 Rossetal.Myoglobin 13.4 17.6 46.6 0.38 61.2 Rossetal.cTnI 8.3 9.7 56.8 0.21 +46,-32Wuetal.2008心肌肌钙蛋白的系列检测：案例Wuetal.ClinChimActa2009;401:170-41小时超敏心肌肌钙蛋白T检测和急性心梗诊断Reichlinetal.ArchInternMed2012;172:1211-8合适的患者n=436Hs-cTnT0h<12和△1h<3其它0h≥52或△1h≥5排除急性心梗观察列入急性心梗敏感性100%NPV100%急性心梗8%特异性97%PPV84%1小时超敏心肌肌钙蛋白T检测和急性心梗诊断Reichlinetal.ArchInternMed2012;172:1211-8RuleoutObservationalRule-in总结必须意识到肌钙蛋白是心肌损伤的标志在超敏检测中，不再需要CK-MB99百分位值可用作临界值检测时间在一小时或以内血样采集时间：0小时、３小时、６小时。超敏心肌肌钙蛋白Ｉ，1.5小时的检测有助于排除疾病Labdirector:Whatdoyoudoforaliving?Labdirectortofuturemother-in-law:IdotestingofbloodfromhospitalizedpatientsMother:Areyouadoctor?Ihavethisrash[sheliftsupherskirt]…Labdirector:

Whoa,wait.Iamalabdirector.Wedotestingonblood.Mother:Oh….that’snice.Shelowersherskirtandturnsherattentiontohercooking.PaperbackswithrealstoriesLab’sroleintreatingpatientswithinfections`“Jacked!”A24-yearoldAmericansoldierstationedinIragobtainsherbalsupplementcalledJackedthroughthemarinebasecommissary.Whi