第十三章肌肉骨骼系统损伤的作业治疗66讲解

第十三章肌肉骨骼系统损伤的作业治疗第二节手部肌腱损伤作业治疗1.肌腱损伤后各期的特征和干预重点2.不同阶段对矫形器的要求3.伸肌腱不同分区损伤后矫形器治疗和作业活动肌腱损伤的手术缝合方式屈肌腱结构和分区和伸肌腱的结构和分区掌握：熟悉：了解：第二节手部肌腱损伤作业治疗1.屈肌腱的特点手指屈肌腱：4条指深屈肌腱、4条指浅屈肌腱和1条拇长屈肌腱。特点：弹性小、血供少、低代谢，强的耐压性和抗张力和耐摩擦。血供来源：近端血管来自滑膜鞘近端折返处及手掌内肌腱血管的延续，远侧端由肌腱止点处指骨和短键钮的血管进入肌腱，中间段由长腱纽供应。肌腱掌侧1/3～1/2的腱实质内基本无血管，仅靠滑膜鞘内滑液扩散供应营养。一、概述第二节手部肌腱损伤作业治疗2.手指屈肌腱分区Ⅰ区（指深屈肌腱抵止区）：-自中节指骨指浅屈肌腱止点至末节指骨指深屈肌腱止点处；-此区只有指深屈肌腱。Ⅱ区（鞘管区）：又称“无人区”-起自远侧掌横纹，止于中节指骨的中段；-指浅屈肌腱分裂成两束，然后又合并抵止于中节指骨底；-指深屈肌腱由深入浅穿过指浅屈肌腱分叉处，行至远端。第二节手部肌腱损伤作业治疗Ⅲ区（手掌区）：-自腕横韧带远侧缘到掌间关节近侧；-屈指深浅两条肌腱；-屈指深肌腱挠侧有蚓状肌，它常能限制断腱回缩。Ⅳ区（腕管区）：-九条肌腱及正中神经通过；-此区常易发生多根肌腱断裂及正中神经损伤；-有时还可伴有屈腕肌腱断裂及尺神经损伤；-术后易发生粘连。第二节手部肌腱损伤作业治疗Ⅴ区（前臂区）：-位于前臂远侧1/3到腕关节水平；-包括指浅/深屈肌的肌肉肌腱接合部；-常伴有神经血管的损伤；-此区粘连状况较轻。第二节手部肌腱损伤作业治疗3.伸肌腱腱的特点与分区特点：伸肌腱比较薄，抗张力性能较差。Ⅰ区:-远端指间关节对应的区域，此区为伸肌腱止点；-终腱和连接于两条外侧腱的三角韧带。Ⅱ区:-中节指骨干对应的区域，此区为两个外侧腱。Ⅲ区:-近端指间关节对应区域，此区为中间腱。Ⅳ区：-近节指骨干背面区域，此区伸肌腱分为三束。第二节手部肌腱损伤作业治疗Ⅴ区：-掌骨头对应的区域，此区为键帽结构，即为由骨间肌浅层纤维形成的连接于伸肌腱的三角形腱膜。VI区：-掌骨干和掌骨底对应的区域。VII区：-腕关节对应的区域，此部肌腱包于滑膜鞘内。-有腕背横韧带于其上。VIII区：-前臂远端1/3处。第二节手部肌腱损伤作业治疗3.肌腱损伤和修复的病理生理第一周为纤维架形成期：-断端间隙由胶样物质充填，纤维母细胞伸入断端构成纤维样临时支架，腱细胞至4～5天后开始生长。第二到三周为结缔组织增生期：-肌腱细胞分泌肌腱纤维，并穿过纤维支架，连接两断端。

-肌腱细胞分裂增殖，直到断端完全由结缔组织和肌腱胶原纤维连接，连接比较坚固并开始与周围组织互相分离。第二节手部肌腱损伤作业治疗第四到六周为纤维重整及成熟期：-胶原纤维逐渐增加，肌腱抗拉力性能增强。-纤维排列更加有序，修复过程基本完成。第七到十二周为疤痕收缩期：-疤痕重塑，肌腱与周围的粘连逐渐减少，滑动性增加，抗张力性完全恢复。第二节手部肌腱损伤作业治疗4.肌腱的修复内源性修复：90年代发现肌腱有血管供应，肌腱细胞可以分裂增殖，按腱轴方向排列使断端愈合的方式。外源性愈合：损伤大，创面污染严重，血供破坏大，缝合技术差，缺乏早期运动则以外源性愈合为主，粘连严重。

第二节手部肌腱损伤作业治疗5.早期活动的作用早期活动可以改善肌腱的血供和腱鞘内滑液的渗透，促进腱外膜细胞增生及合成胶原蛋白；早期活动通过应力的作用使胶原纤维的排列变得更有条理；早期活动可以促使腱鞘内透明质酸增加，起润滑剂作用，有利于纤维的滑动，减少肌腱粘连；新生的肌腱组织因活动所产生的张力而变得更坚韧；早期活动可防止肌腱等软组织挛缩，也存在着使肌腱断裂的风险。第二节手部肌腱损伤作业治疗1.肌腱损伤修复术后一周内评定为纤维支架形成期，也称炎症期；连接很不牢固，一般不检查伤指的主动运动，包括肌力和关节活动度；主要了解创伤和手术的相关情况、观察手部水肿的程度、伤口甲床的血供、初略判断肌腱的张力和连续情况；评定疼痛、感觉。二、作业评定第二节手部肌腱损伤作业治疗2.术后两周评定屈肌腱损伤者可谨慎地轻微主动活动；粗略判断粘连的情况和排除肌腱重新断裂；可以被动地屈曲单个关节，观察关节是否僵硬；伸肌腱比较薄，抗张力能力差，一般不检查其伤指的主动屈伸。第二节手部肌腱损伤作业治疗3.肌腱损伤修复术后四周开始评定有一定抗张力性，比较坚固；可以评定指间关节的独立活动，观察指浅屈肌腱和指浅屈肌腱的相互滑动情况；屈肌腱损伤者在保持手指屈曲的情况下检查腕关节屈伸角度；伸肌腱损伤者，可以观察其主动伸指的情况。第二节手部肌腱损伤作业治疗4.术后六周评定评定关节主被动活动度屈伸肌腱的长度总主动活动度和总被动活动度肌力，握力和捏力手部的精细活动功能第二节手部肌腱损伤作业治疗5.术后九周开始评定手部在日常生活活动职业活动中的应用情况第二节手部肌腱损伤作业治疗1.屈肌腱损伤术后的治疗（1）0～3周当天：石膏固定，腕屈曲30°～40°，MCP屈曲70°，IP伸直位。第二天：低温热塑矫形器保护，早期活动，10次/组，5次/天。三、作业治疗第二节手部肌腱损伤作业治疗（2）术后4～6周此期肌腱具有一定的抗张力性能，允许伤指主动屈曲，重点康复训练是主动到轻抗阻活动；必要时使用腕指限制带。术后五周，去除腕指限制带，进行主动活动。

术后六周：允许患手腕和指平放在桌子上，谨慎牵伸和轻抗阻活动。进行轻度功能性活动，主要进行患指协调性的练习。外出参加活动时和夜间穿戴作为保护。第二节手部肌腱损伤作业治疗（3）术后7～12周可开始进行渐进抗阻力练习：不同强度的橡皮泥、海绵球练习抓握，以提高握力；利用镊子、衣夹或橡皮泥进行对指练习；握拳手套和弹力屈指圈改善手指屈曲活动度；如果伸指角度受限则可柔和牵伸；术后九周开始强化抗阻练习，增强肌力、耐力；十二周进行职业活动训练。第二节手部肌腱损伤作业治疗2.伸肌腱损伤术后治疗（1）I和Ⅱ区损伤伤后/术后0～6周：撕脱性骨折用低温热塑板把DIP固定在过伸15°～20°新鲜断裂者固定6周，陈旧损伤者固定8周。第二节手部肌腱损伤作业治疗（2）Ⅲ和Ⅳ区损伤术后0～3周：

开放性损伤:-手术修复，术后PIP固定于伸直位。Ⅲ区闭合性损伤:-保守治疗，PIP固定于伸直位,其他关节可自由活动；-或动力型伸PIP矫形器,小范围抗阻屈曲PIP，被动伸PIP。第二节手部肌腱损伤作业治疗术后4～6周：开始间歇地取下矫形器轻柔主动屈曲PIP关节，PIP关节限制在30°范围内屈曲。以后每周增加20°～30°。在非练习时间仍应继续佩戴矫形器。至5～6周开始将MCP关节固定在中立位下进行主动屈、伸PIP关节练习。第二节手部肌腱损伤作业治疗术后7～9周：行PIP关节被动屈曲活动。术后10～12周：开始进行增强手指屈伸肌力的活动练习，如抓握变形球、橡皮泥作业，应用弹力带进行伸指练习等。第二节手部肌腱损伤作业治疗（3）V区～VIII区损伤术后0～5周：静态矫形器V～Ⅵ区--腕关节背伸30°～45.MCP屈曲10°～20°、伤指IP伸直位；VII～VIII区--腕关节背伸40°～45°、MCP伸直位，IP可以自由活动；固定时间为4～5周。第二节手部肌腱损伤作业治疗术后0～5周：动态矫形器V区～VIII区都可以用动力型矫形器，腕关节固定在背伸45°，利用弹簧提供伸MCP和IP的动力，通过掌侧挡板限制他们屈曲的最大角度30°~40°。伤指在动力型矫形器在保护下进行主动伸和被动屈的活动使用时间为4～5周。第二节手部肌腱损伤作业治疗术后0～5周：第4周开始：V区和Ⅵ区术后可以解开矫形器远端的固定带，使MCP和IP可以在矫形器限制范围内进行主动屈伸。VII～VIII区患者可以间歇脱去矫形器，在伸腕的情况下小范围练习MCP屈伸，大部分时间仍然穿戴矫形器。第二节手部肌腱损伤作业治疗术后6～7周：夜间仍用矫形器保护可谨慎地助力或被动的屈曲。肌腱滑动训练。手指屈伸和